丁建文，劉寶厚

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由嚴(yán)重呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）引起的急性呼吸道傳染病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，直接病因?yàn)楦惺堋耙哽逯畾狻盵2]。目前，我國COVID-19疫情趨于基本控制，但全球多地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒無癥狀感染者（asymptomatic cases infected with coronavirus，ACIC），國家衛(wèi)生健康委員會將其認(rèn)定為傳染源[2]并強(qiáng)調(diào)重視ACIC的防治，因此對于基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，ACIC的防治更是當(dāng)前重點(diǎn)工作之一。

ACIC指無相關(guān)臨床表現(xiàn)但呼吸道等標(biāo)本SARSCoV-2病原學(xué)檢測呈陽性或血清特異性免疫球蛋白M（IgM）抗體檢測呈陽性者[2-3]，而由于“無癥可辨”，ACIC不僅給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證帶來挑戰(zhàn)，也給臨床論治帶來困擾。筆者基于中醫(yī)理論，探討了ACIC“無癥可辨”的中醫(yī)辨證策略，以期為臨床醫(yī)師尤其是處于疫情防控一線的全科醫(yī)師提供參考。

1 ACIC的中醫(yī)認(rèn)識

基于中醫(yī)溫病理論，ACIC應(yīng)屬“伏氣溫病”，即“疫氣”藏匿于體內(nèi)并處于“伏而未發(fā)”的傳變階段。因“疫氣”潛伏且暫未對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，故ACIC不會出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)極輕微癥狀而不被感知?！稖匾哒摗分杏性疲骸吧w瘟疫之來……伏而未發(fā)者，不知不覺?！辫b于ACIC SARS-CoV-2病原學(xué)檢測呈陽性，因此其即使未出現(xiàn)臨床癥狀，但仍屬“伏而未發(fā)”的傳變者。

2 ACIC的分類及病機(jī)

元·王履有云：“且夫傷于四氣，有當(dāng)時發(fā)病者，有過時發(fā)病者……蓋由邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也?！币虼?，伏邪能否致病與其性質(zhì)、毒力強(qiáng)弱及人體正氣盛衰、體質(zhì)等因素密切相關(guān)，而在發(fā)病形式上可表現(xiàn)出以下幾種類型：（1）“伏而后發(fā)”：病毒暫時潛伏于人體內(nèi)并進(jìn)行自我復(fù)制、“蓄勢待發(fā)”，當(dāng)病毒量足以引起臟腑功能失調(diào)時即出現(xiàn)各種癥狀，應(yīng)屬潛伏期ACIC，其病機(jī)多為當(dāng)時感邪較輕、載毒量較少而不足以與正氣抗衡，病毒只能暫時潛伏、邊復(fù)制邊耗傷正氣，至邪勝正負(fù)時而發(fā)病。（2）“伏而不發(fā)”：病毒隱藏在體內(nèi)且在一定觀察期內(nèi)始終不出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)屬隱性ACIC，這種正邪“和平共處”狀態(tài)的形成主要與以下幾個方面有關(guān)：①正氣虧虛則病邪易于內(nèi)陷；②貫穿COVID-19病程始終的濕邪為陰寒之邪，其性凝滯收引，易使氣機(jī)收斂，腠理閉塞，致毒邪于機(jī)體較淺部位，正邪難以交爭，毒邪得以潛伏；③濕性重著黏滯，易留邪伏匿。由于潛伏期以臨床癥狀的出現(xiàn)為截點(diǎn)，而在任何一個觀察期的時間斷面（如幾天、幾周或幾個月），隨著正邪雙方力量的消長變化，“伏而不發(fā)”的ACIC完全有可能出現(xiàn)臨床癥狀而“伏而后發(fā)”，因此伏邪致病具有“動態(tài)變化”的特性，很難有完全統(tǒng)一的、固定的發(fā)病時間窗，因此在積極防治的同時進(jìn)行持續(xù)跟蹤觀察更具流行病學(xué)意義。（3）“瘥后復(fù)陽”：部分COVID-19愈后患者雖無臨床癥狀但SARS-CoV-2病原學(xué)檢測呈陽性，而無論是新感“疫氣”還是“死灰復(fù)燃”，均應(yīng)歸屬于“瘥后復(fù)陽”。此外，“瘥后復(fù)陽”者可能會始終不出現(xiàn)臨床癥狀而轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺话l(fā)”者，也可能隨時出現(xiàn)臨床癥狀；“正虛邪戀，余邪未盡”是“瘥后復(fù)陽”的主要病機(jī)。（4）臨床誤判的ACIC：臨床誤判的ACIC指實(shí)際存在臨床癥狀，但因其非常輕微而被誤判為ACIC。臨床誤判的ACIC雖不屬于COVID-19病情演變類型，但仍具有一定傳染性，除應(yīng)盡量減少誤判外還需積極防治。

本文要點(diǎn):

（1）嚴(yán)重呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）感染者中存在一定數(shù)量的新型冠狀病毒無癥狀感染者（ACIC），且具有傳染性；除早發(fā)現(xiàn)及早隔離外，及早治療尤其是應(yīng)用具有一定療效的中藥治療是極其必要的。（2）ACIC的特殊性在于宏觀無“癥”，難于被發(fā)現(xiàn)，但仍是傳染源，會給新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控及基于宏觀“癥”的中醫(yī)傳統(tǒng)辨證帶來困難。（3）ACIC屬中醫(yī)學(xué)“伏氣溫病”，根據(jù)其病機(jī)及發(fā)病形式基本可分為“伏而后發(fā)”“伏而不發(fā)”“瘥后復(fù)陽”3種類型。（4）建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查基礎(chǔ)之上并被賦予中醫(yī)內(nèi)涵的檢測指標(biāo)是ACIC內(nèi)在病理改變的反映，是傳統(tǒng)四診（望、聞、問、切）信息的補(bǔ)充和深化，是對“證”內(nèi)涵與外延的豐富及拓展，也是中醫(yī)微觀辨證的直接依據(jù)。（5）中醫(yī)微觀辨證突破了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證以宏觀癥狀及體征為依據(jù)的局限性，是解決ACIC“無癥可辨”問題的有效途徑之一。（6）同類疾病的共性或核心病機(jī)是辨病論治的基礎(chǔ)，“同病類治”是辨病論治的主要辨證思想，因此辨病論治更適合與COVID-19確診病例（共性或核心病機(jī)基本明確）同類的ACIC。（7）機(jī)體陰陽、氣血等偏頗易于與內(nèi)生或外感病邪“同氣相求”“協(xié)同增效”，因此ACIC的體質(zhì)辨證需與COVID-19“正虛、濕熱、瘀血、痰濁”等核心病機(jī)緊密結(jié)合，使糾正“偏頗”更具針對性。（8）就“治未病”而言，ACIC“既病”已成事實(shí)，“先防”的意義主要在于扶正以提高機(jī)體免疫力，“防變”的內(nèi)涵在于早治“既病”和預(yù)見性地防止疾病傳變及“先安” 脾、胃、腎等“未受邪之地”，“防復(fù)”的重點(diǎn)在于扶正及消除后遺癥。（9）ACIC在宏觀上“無癥可辨”并不意味著真正的“無證可辨”，針對宏觀無“癥”者可遵循“無者求證”的辨證思想，從微觀辨證、辨病、辨體質(zhì)及“治未病”等方面進(jìn)行辨證論治。

3 ACIC的防控意義

多項(xiàng)研究表明，SARS-CoV-2感染者中存在一定數(shù)量的ACIC：中國疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組研究結(jié)果顯示，72 314例SARS-CoV-2感染者中ACIC占1.2%[4]；兩項(xiàng)針對兒童ACIC的研究結(jié)果顯示，分別有56%、53%的SARS-CoV-2感染者僅出現(xiàn)輕微癥狀或無癥狀[5-6]；聚集性ACIC病例研究結(jié)果顯示，13.8% 的SARSCoV-2感染者無臨床癥狀[7]，且這一數(shù)據(jù)與美國一項(xiàng)針對養(yǎng)老院老年人的調(diào)查結(jié)果（13%）接近[8]；在鉆石公主號上的約700名SARS-CoV-2感染者中，18%從未出現(xiàn)臨床癥狀[9]；意大利對約有3 000人的村莊集中進(jìn)行核酸檢測發(fā)現(xiàn)50%～75%的SARSCoV-2感染者無臨床癥狀[10]。

中央人民政府頒布的《新冠病毒無癥狀感染者管理規(guī)范》[3]明確指出：ACIC具有傳染性，存在傳播風(fēng)險(xiǎn)，且多項(xiàng)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：基于2 147例密切接觸者的研究結(jié)果顯示，COVID-19確診病例密切接觸者SARS-CoV-2感染率為6.30%，ACIC密切接觸者SARS-CoV-2感染率為4.11%，二者SARS-CoV-2感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示ACIC與COVID-19確診病例傳染性相同[11]；王晟等[12]通過對738例在酒店集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的COVID-19確診病例的無癥狀密切接觸者進(jìn)行核酸檢測發(fā)現(xiàn)70例（9.49%）檢測結(jié)果陽性，其中32例（45.71% ）在30 d內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，提示COVID-19確診病例的無癥狀密切接觸者中不僅存在一定數(shù)量的潛伏期SARS-CoV-2感染者，也有一定比例的ACIC；BAI等[13]報(bào)道了1例始終無臨床癥狀且兩次胸部CT檢查結(jié)果均無異常的核酸檢測結(jié)果陽性者，與其有接觸史的5名親屬先后被確診為COVID-19。

KIMBALL等[8]通過對美國某養(yǎng)老院76例居住者進(jìn)行核酸檢測發(fā)現(xiàn)23例（30%） 呈陽性，其中13例在檢測當(dāng)日無癥狀，ACIC占比為57%（13/23），但1周后13例無癥狀者中10例出現(xiàn)癥狀，ACIC占比降為13%（3/23），KIMBALL等[8]據(jù)此認(rèn)為檢測越早則ACIC占比越高；但來自湖北第104場“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作”新聞發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示，武漢地區(qū)集中核酸檢測排查ACIC檢出率僅為0.303/1萬，且未發(fā)現(xiàn)ACIC傳染他人的情況[14]，分析武漢地區(qū)ACIC檢出率極低的原因可能與其疫情接近尾聲有關(guān)。

綜上，對于ACIC，除早發(fā)現(xiàn)、早隔離外，還應(yīng)進(jìn)行早期治療以遏制病毒復(fù)制、阻止病情進(jìn)展、促進(jìn)核酸檢測轉(zhuǎn)陰，最終達(dá)到積極防控COVID-19的目的，但由于目前尚缺乏針對SARS-CoV-2的特效抗病毒藥且現(xiàn)有西藥不良反應(yīng)較多、必須在患者出現(xiàn)一定臨床癥狀時才可使用，因此，多數(shù)ACIC將失去早期治療的絕佳機(jī)會。中藥在抗病毒、減輕病毒內(nèi)毒素?fù)p傷、改善微循環(huán)等方面具有明顯優(yōu)勢[15]，因此對于“無癥可辨”的ACIC，探討其中醫(yī)辨證方法及論治原則或能提供新的思路、防控策略。

4 ACIC的中醫(yī)辨證方法及論治原則

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治是建立在“癥”基礎(chǔ)上的宏觀辨證，其中“癥”包括通過四診（望、聞、問、切）所獲得的臨床癥狀及體征。對于證候缺失或不明顯的ACIC，要在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系下進(jìn)行宏觀辨證實(shí)屬困難，因此，中醫(yī)界常稱之為“無癥可辨”?，F(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，“證”是由若干相關(guān)的宏觀、微觀等方面的指標(biāo)所組成的證據(jù)，涵蓋引起疾病的各方面因素和條件，如體質(zhì)、地域環(huán)境、各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測信息等，并非單一的某個臨床癥狀或體征[16]，因此“無癥可辨”僅是相對于“癥”的宏觀辨證而言，并非真正意義上的“無證可辨”。部分SARS-CoV-2感染者之所以未表現(xiàn)出“癥”，只是病毒的“復(fù)制”暫未達(dá)到引起癥狀的體內(nèi)播散程度、應(yīng)用“司外揣內(nèi)”法難以發(fā)現(xiàn)，但實(shí)際上病毒感染導(dǎo)致的內(nèi)在病理生理改變早已存在，因此更貼切地講，ACIC是“有病無癥”，所謂“無其病化者，恐其邪隱于中?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性疲骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”；參考明·張介賓所著《質(zhì)疑錄》，筆者認(rèn)為對“證”所包含的“證據(jù)”內(nèi)涵的認(rèn)識不同，辨證的方法也就有所不同，ACIC雖“無癥可辨”，但可從微觀、潛在病機(jī)、體質(zhì)、舌、脈等方面進(jìn)行辨證。

4.1 微觀辨證 隨著實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，諸多“無癥可辨”的疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療，如腫瘤早期、隱匿性腎炎、高脂血癥、胃黏膜不典型增生等；此外，慢性腎炎、慢性乙型肝炎等疾病恢復(fù)期患者雖無臨床癥狀及體征，但經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)證實(shí)其仍存在病理改變，需要治療，此時采用傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證法就會凸顯不足。微觀辨證是一種通過賦予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)中醫(yī)內(nèi)涵而從微觀層面進(jìn)行辨證的方法[17]，其突破了傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的局限性并有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證的不足，而積極探尋能夠從深層次反映ACIC證候、病機(jī)的指標(biāo)并通過微觀辨證去認(rèn)識ACIC是解決ACIC“無癥可辨”問題的有效途徑之一。

4.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

4.1.1.1 病原學(xué)檢測指標(biāo) 病原體是導(dǎo)致疾病發(fā)生的直接原因，也是中醫(yī)病因辨證的主要內(nèi)容之一，而直接針對病原體的治療有助于大多數(shù)疾病的緩解或徹底治愈?！度驑O一病證方論》中有云：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”。就ACIC的微觀辨證論治而言，SARS-CoV-2陽性至少意味著以下三點(diǎn)：（1）“疫毒”已侵襲機(jī)體，作為病因治療，抗病毒是主要治療原則；（2）機(jī)體已感“疫毒”但未出現(xiàn)臨床癥狀，說明機(jī)體尚處于疾病早期、正邪消長的抗衡階段，是扶正抗毒、驅(qū)邪外出的最佳治療時機(jī)；（3）元·朱丹溪認(rèn)為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，《格致余論》中有云：“濕中蘊(yùn)熱，如油入面，粘滯難化”，《濕熱病篇》中有云：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫”，由于SARS-CoV-2屬熱邪，極易與濕邪相兼為患并形成惡性循環(huán)，因此清熱除濕應(yīng)是ACIC的治則之一。

4.1.1.2 生化免疫學(xué)檢測指標(biāo) 國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]將多數(shù)COVID-19患者C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率升高，部分COVID-19患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白升高等列為COVID-19的臨床特點(diǎn)之一，并將發(fā)病早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少作為臨床確診COVID-19的依據(jù)之一，說明生化免疫學(xué)檢測指標(biāo)異常是COVID-19患者內(nèi)在病理改變的反映，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少則是各期COVID-19患者免疫病理改變的共性特征[18]。有研究表明，與健康人及非SARS-CoV-2引起的肺炎患者比較，COVID-19患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與COVID-19患者器官損傷相關(guān)生化指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)[19]；也有研究表明，COVID-19恢復(fù)期患者淋巴細(xì)胞及免疫機(jī)制均尚未恢復(fù)正常[20]。鑒于淋巴細(xì)胞是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)且符合中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“正氣”內(nèi)涵，因此可以說COVID-19患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“正氣不足”在微觀層次的體現(xiàn)，也是中醫(yī)扶正驅(qū)邪的理論依據(jù)，對ACIC的微觀辨證論治具有重要借鑒意義。

4.1.1.3 “沉默器官”功能檢測指標(biāo) 由于強(qiáng)大的代償能力，作為“沉默器官”的腎臟在COVID-19早期并未表現(xiàn)出明顯臨床癥狀及體征，但有研究結(jié)果顯示，63%的COVID-19患者會出現(xiàn)蛋白尿，其中64%的患者在入院第1天就能檢測出蛋白尿，提示腎損傷在COVID-19早期即已存在[21]。一項(xiàng)針對重癥急性呼吸綜合征（SARS）的回顧性研究表明，部分SARS 患者出院后遺留腎功能異常，提示腎臟等實(shí)質(zhì)臟器的損傷及患者預(yù)后并非取決于臨床癥狀的有無[22]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾為生化之源，腎為封藏之本，蛋白質(zhì)作為水谷精微，蛋白尿的出現(xiàn)與脾腎虧虛所致精關(guān)失度、精氣下泄密切相關(guān)。因此，針對早期出現(xiàn)蛋白尿或恢復(fù)期蛋白尿遷延的ACIC，可從微觀進(jìn)行辨證，以益氣健脾、益腎固脫為原則進(jìn)行論治。此外，同樣作為“沉默器官”的肝臟，在COVID-19早期也未出現(xiàn)明顯癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶異常[23]，因此可聯(lián)合使用水飛薊賓、靈芝等保肝類藥物以促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

4.1.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 X線、CT、磁共振成像（MRI）、超聲等影像學(xué)檢查能夠從形態(tài)學(xué)上直接或間接地反映出病變組織、器官的病理改變，可為微觀辨證提供科學(xué)的參考依據(jù)。一項(xiàng)針對ACIC肺部CT檢查結(jié)果的回顧性研究表明，部分ACIC出現(xiàn)臨床癥狀前肺部CT檢查結(jié)果已呈現(xiàn)磨玻璃影樣病變[24]；陳軍等[25]研究結(jié)果顯示，65%的兒童ACIC肺部CT檢查結(jié)果異常；史河水等[26]研究結(jié)果顯示，部分COVID-19恢復(fù)期患者肺部CT檢查結(jié)果顯示遺留纖維化病灶，且其與SARS患者愈后遺留的肺纖維化病灶、間質(zhì)性肺炎等后遺癥類似[22]。由此可見，ACIC肺部影像學(xué)改變在臨床癥狀出現(xiàn)前即已存在，而COVID-19恢復(fù)期患者臨床癥狀雖然消失，但肺部影像學(xué)改變?nèi)赃w延未愈。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，濕熱、瘀血、痰濁互結(jié)是肺泡炎性滲出、肺絡(luò)瘀阻及后期纖維化形成的核心病機(jī)，而ACIC肺部影像學(xué)改變則是這一核心病機(jī)的微觀反映，更是ACIC應(yīng)用清熱除濕、化瘀祛痰等療法的重要依據(jù)。

4.1.3 病理學(xué)檢查結(jié)果 相對于影像學(xué)檢查從大體形態(tài)學(xué)反映組織、器官的病理改變，病理學(xué)檢查能夠從更深層次的組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)變化上反映組織、器官的病理改變。COVID-19患者尸檢及穿刺組織病理學(xué)檢查結(jié)果主要包括以下3個方面[2]：（1）以炎性滲出為主的病理改變：肺泡隔血管充血、水腫伴炎性細(xì)胞浸潤，肺泡和支氣管腔內(nèi)漿液、黏液性滲出；部分心肌細(xì)胞變性、壞死伴炎性細(xì)胞浸潤；部分血管內(nèi)膜炎癥；肝血竇充血，肝細(xì)胞及匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤；腎間質(zhì)充血等。以充血、水腫、變性及滲出為主的炎性病理反應(yīng)與中醫(yī)濕熱證的形成在內(nèi)涵上同出一轍。（2）以循環(huán)障礙及彌散性血管內(nèi)凝血為主的病理改變：肺泡隔血管內(nèi)透明血栓形成；部分血管內(nèi)皮脫落及血栓形成；肝匯管區(qū)微血栓形成；腎間質(zhì)微血栓等。這些病理改變可歸于中醫(yī)學(xué)“瘀血”范疇。（3）以組織增生及纖維化形成為特征的病理改變：Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞明顯增生，部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化；腎間質(zhì)灶性纖維化等。組織增生及纖維化屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕積聚”范疇，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血瘀痰凝聚積成塊并阻塞脈絡(luò)、氣血不通為其核心病機(jī)[27]。雖然上述病理學(xué)檢查結(jié)果來自臨床確診的COVID-19患者，特別是危重COVID-19患者，但其反映了COVID-19病變?nèi)^程及共性病機(jī)，因此對ACIC的辨證論治仍具有一定參考價值。

綜上，雖然影像學(xué)和病理學(xué)檢查是從不同層面反映COVID-19病理改變的，但二者所反映出的疾病演變規(guī)律及中醫(yī)共性或核心病機(jī)基本一致，而若以主要病理改變進(jìn)行劃分（真實(shí)病理改變過程絕無此截然劃分），COVID-19演變規(guī)律則為濕熱（早期）-瘀血（中期）-癥瘕積聚（晚期）。由于ACIC的病理改變程度較輕，多屬以濕熱兼瘀血為主的早、中期，因此對ACIC及早施以扶正解毒、清熱除濕為主兼以益氣活血的中藥將有利于遏制其病情進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)其病情；對于恢復(fù)期復(fù)陽的ACIC，因其除具有上述ACIC核心病機(jī)外還常遺留癥瘕積聚，因此應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用軟堅(jiān)、散結(jié)、消癥類中藥以改善其預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)。由此可見，ACIC并非真正“無證可辨”，“證”只是以實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)等檢測指標(biāo)異常的形式出現(xiàn)，從深層次辨識這些異常將使中醫(yī)“證”的內(nèi)涵表達(dá)更加完整，是對傳統(tǒng)四診信息的補(bǔ)充及深化，也是針對ACIC“無癥可辨”的重要辨證依據(jù)，而微觀辨證正是解決ACIC“無癥可辨”困局行之有效的方法。

4.2 謹(jǐn)守病機(jī)，辨病論治 辨病論治的基礎(chǔ)是同類疾病常具有一些共性的病因病機(jī)、類似的病理生理改變、共同的病理特征或相對可循的演變規(guī)律；辨病論治的核心內(nèi)涵在于從全局把握疾病變化全過程，將傳統(tǒng)四診所獲與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測信息融于一體，從而對疾病發(fā)生、演變的共性或核心病機(jī)進(jìn)行辨識，最終確定論治原則，更適合用于同類疾病的無癥狀患者。因此，針對ACIC，應(yīng)緊扣“正氣虧虛、濕熱、瘀血、痰濁互結(jié)、脈絡(luò)痹阻”這些貫穿COVID-19的核心病機(jī)進(jìn)行論治。國家衛(wèi)生健康委員會基于上述共性或核心病機(jī)，將清肺排毒湯〔基本方藥組成及常規(guī)劑量：麻黃9 g，（炙）甘草6 g，杏仁9 g，（生）石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，（姜）半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g〕作為治療COVID-19各期患者各證型的通用方劑，雖并無證候區(qū)分，但總有效率達(dá) 90%以上[28]，堪為辨病論治之典范。

鑒于COVID-19有觀察期、治療期及恢復(fù)期之分，治療期又有輕型、普通型、重型及危重型之別，不同分期及分型患者核心病機(jī)有所差異，而ACIC可分為病前（潛伏期）、病中（隱性）及病后（“瘥后復(fù)陽”），因此，基于“同病類治”的辨病思想，不同階段的ACIC可參照對應(yīng)分期或分型的有癥狀的COVID-19患者的辨證施治規(guī)律進(jìn)行論治：（1）潛伏期ACIC尚屬疾病早期，其潛在病因病機(jī)與有癥狀的COVID-19輕型或可能與COVID-19普通型類似，因此可參照COVID-19輕型或普通型進(jìn)行論治。（2）隱性ACIC可歸于中醫(yī)溫病學(xué)的“伏而不發(fā)”，具有獨(dú)特的內(nèi)在病機(jī)，即“疫氣”內(nèi)伏、正邪處于彼此消長的動態(tài)平衡狀態(tài)，任何影響這種平衡狀態(tài)及其趨向的因素將成為決定患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，其中濕熱、痰濁、瘀血等是助長“疫氣”、耗傷正氣的因素，會促使病情進(jìn)展，而以益肺健脾扶正、清熱解毒除濕、活血化痰通絡(luò)為主的中藥治療將是削弱“疫氣”、助長正氣及緩解病情的重要措施。（3）“瘥后復(fù)陽”ACIC的基本病機(jī)與“正虛邪戀，余邪未盡”息息相關(guān)，病后元?dú)獯髠恰氨尽?，“疫氣”潛伏、濕邪纏綿是“標(biāo)中之標(biāo)”，鑒于COVID-19患者以“肺脾氣虛”“氣陰兩虛”為常見證型，因此扶正（益肺健脾養(yǎng)陰）解毒、清熱除濕、化瘀祛痰及軟堅(jiān)散結(jié)消積應(yīng)為此類患者的主要治則。

此外，專病專方（藥）是辨病論治的一種特殊形式，現(xiàn)代藥理學(xué)研究為辨病論治方式奠定基礎(chǔ)的同時也是對辨病用藥的升華，如五味子廣泛運(yùn)用于各型肝炎以降低轉(zhuǎn)氨酶，雷公藤廣泛用于消除蛋白尿，青蒿素單藥治療不同類型瘧疾等。在疫情早期，多種具有固定成分的中成藥及中藥注射劑在“忽略個體辨證”的情況下被應(yīng)用于不同分期及分型COVID-19并取得一定效果，這實(shí)際上也是辨病用藥。對于“無癥可辨”的ACIC，可以辨病論治，而這其實(shí)也是符合中醫(yī)辨證論治原則的。

4.3 因人制宜，辨體質(zhì) 體質(zhì)是個體基于先天遺傳和后天獲得所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等方面體現(xiàn)出的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，決定著人體對某種致病因素的易感性、耐受性及病變類型的傾向性，也是影響疾病傳變及轉(zhuǎn)歸的重要因素[29]。中醫(yī)理論認(rèn)為，正氣在發(fā)病過程中具有主導(dǎo)作用，而體質(zhì)是正氣盛衰的體現(xiàn)，因此疾病的發(fā)生、發(fā)展與人的體質(zhì)密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”， 《醫(yī)學(xué)源流論》中有云：“天下有同次一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也”，提示在疾病尤其是外感病的發(fā)病中，體質(zhì)是一個關(guān)鍵因素。機(jī)體本身所隱含的在寒熱、虛實(shí)、陰陽、氣血等方面的偏頗是不同個體體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，也是體質(zhì)辨證的理論依據(jù)，基于偏頗大樣本，王琦[29]教授提出了體質(zhì)“九分法”（即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)）并為多數(shù)學(xué)者接受。由于體質(zhì)差異常在患者無明顯癥狀時，或在疾病早期及恢復(fù)期顯現(xiàn)得更為明顯，因此體質(zhì)辨證對于“無癥可辨”或“無證可辨”的ACIC尤為實(shí)用。

《易·乾卦·文言》中有云：“同氣相求，水就濕，火就燥……則各從其類也”，這雖然反映的是同類事物間的相互作用產(chǎn)生“協(xié)同效應(yīng)”的一般規(guī)律，但對于辨體質(zhì)而言，則是個體“易感性、傾向性”的經(jīng)典理論依據(jù)?！巴瑲庀嗲蟆笨审w現(xiàn)在相同體質(zhì)的人均易感受某種外邪，如SARS-CoV-2雖人群普遍易感，但以中老年人等抵抗力弱、平素體質(zhì)差、合并基礎(chǔ)疾病者感染居多，且感后病情較重，病死率較高[4]，其原因主要與此類人群的氣虛體質(zhì)密切相關(guān)。此外，“同氣相求”也可體現(xiàn)在不同體質(zhì)的人對其“同氣”病邪易感，如濕熱體質(zhì)者不僅易受外在濕熱病邪侵襲而“同流”，而且易與疾病過程中產(chǎn)生的內(nèi)生濕熱相兼而“合污”；由于濕熱、痰濁、瘀血為COVID-19的主要內(nèi)在病因，因此濕熱、痰濕、瘀血體質(zhì)者在感染SARS-CoV-2后病情進(jìn)展較快、病程纏綿，也易遺留后遺癥[30]。由此可知，對于ACIC的體質(zhì)辨證及糾正體質(zhì)偏頗的重點(diǎn)不僅在于防止“偏頗”與外在“同氣”的病邪“相求”而“同流”，更重要的是在于減少其與“同氣”的內(nèi)在病因“合污”，鑒于“同流合污”就意味著“協(xié)同增效”（表現(xiàn)為病理改變加重、病程進(jìn)展加速、病情惡化），因此ACIC的體質(zhì)辨證必須與COVID-19的“正虛、濕熱、瘀血、痰濁”等核心病機(jī)緊密結(jié)合，有針對性地糾正“偏頗”。

對于ACIC，凡年老體衰、久病體虛、素體免疫力低下、形體削弱、舌胖脈虛弱者可考慮辨體質(zhì)為氣虛質(zhì)，凡地處濕熱環(huán)境、平素有煙酒辛辣肥甘厚味嗜好、面垢油光、易生痤瘡粉刺、怕熱、苔厚膩而黃者可考慮辨體質(zhì)為濕熱質(zhì)，凡久居潮濕環(huán)境、體形肥胖、腹部肥滿松軟、喜食肥甘醇酒、舌體胖大、苔白膩者可考慮辨體質(zhì)為痰濕質(zhì)，凡久居寒冷地區(qū)、體形消瘦、缺乏運(yùn)動、面色口唇色暗、舌質(zhì)暗伴瘀斑瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲者可考慮辨體質(zhì)為瘀血質(zhì)，凡平素情緒憂郁、心情不舒者可考慮辨體質(zhì)為氣郁質(zhì)，除需格外注意生活起居、環(huán)境因素外，扶正固表、清熱除濕、健脾化痰燥濕、益氣活血化瘀、疏肝理氣應(yīng)分別作為糾正以上體質(zhì)偏頗的基本論治原則。

4.4 “無癥可辨”或“無證可辨”則“治未病”“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”是中醫(yī)“治未病”的基本思想，《備急千金要方》中有云：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，《金匱要略》中有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“先安未受邪之地”。ACIC雖無明顯臨床癥狀，但確已被SARS-CoV-2感染，因其存在內(nèi)在病理改變，故“既病”已成事實(shí)，而“防變”或力爭逆轉(zhuǎn)病情、防止復(fù)發(fā)及消除后遺癥應(yīng)作為此類患者的防治重點(diǎn)。

對于ACIC，“未病先防”的意義主要在于扶正以提高機(jī)體免疫力，其根本目的在于防止重復(fù)感染及繼發(fā)感染，阻止病毒復(fù)制以防止出現(xiàn)臨床癥狀而增加傳染性，保證長期處于無癥狀狀態(tài)或驅(qū)除全部潛伏病毒以促進(jìn)疾病痊愈；“既病防變”的內(nèi)涵在于早期治療“既病”、防微杜漸、進(jìn)行預(yù)見性治療以防傳變。ACIC的預(yù)見性治療可參照COVID-19確診患者病情演變規(guī)律對可能要發(fā)生的傳化趨向做出及早預(yù)判，“伏而后發(fā)”及“伏而不發(fā)”的ACIC大多處于正邪相爭、濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)的早期階段，治療時除扶正抗毒、清熱除濕外，還應(yīng)預(yù)見性地加入活血化瘀之品，以防止極有可能出現(xiàn)的病情進(jìn)入瘀血阻絡(luò)的臨床發(fā)病階段?！跋劝参词苄爸亍敝贏CIC，除要截?cái)嗖⌒皞髯兺緩酵?，更要依?jù)COVID-19確診患者病位傳變規(guī)律而有預(yù)見性地保護(hù)可能受累但尚未受累的臟器，如部分COVID-19患者“疫毒”首先犯肺，隨病情進(jìn)展迫及胃腸，因此在“治肺”時就應(yīng)預(yù)見性地使用健脾和胃之品，使脾氣旺盛而不受邪。此外，“五臟之傷，窮必及腎”，一則濕熱毒邪會直接或間接損傷脾胃，脾胃虧損必將迫及少陰；二則根據(jù)肺腎相關(guān)理論，肺腎在共司呼吸運(yùn)動、共主水液代謝及陰陽相互滋生等方面密切相關(guān)，如肺主呼吸，腎主納氣，沒有腎的攝納潛藏功能則呼吸的深度就很難維持。因此，在治療COVID-19及ACIC呼吸系統(tǒng)及胃腸病變時就應(yīng)預(yù)見性地顧及“真陰”“真陽”，即兼顧保護(hù)腎功能。最后，對于“瘥后復(fù)陽”的ACIC，除“既病”外，部分患者還留有后遺癥，如肺臟纖維化病灶、肝腎功能異常及心理創(chuàng)傷等，因此應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上重視化瘀消積除痹、保肝益腎及情志干預(yù)等康復(fù)治療。

5 小結(jié)與展望

ACIC確為被SARS-CoV-2感染、具有傳染性、存在深層次內(nèi)在病理改變但未出現(xiàn)臨床癥狀及體征的COVID-19，屬中醫(yī)學(xué)“伏氣溫病”，在宏觀上“無癥可辨”，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)水平的不斷提高，目前已能發(fā)現(xiàn)很多包括ACIC在內(nèi)的宏觀無“癥”但微觀有“病”的無癥狀患者。全科醫(yī)師作為居民健康“守門人”，應(yīng)具有師古而不泥古、與時俱進(jìn)的思想，充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測信息及藥理研究成果等，不斷豐富和拓展中醫(yī)臨床辨證方法的內(nèi)涵與外延，主動迎戰(zhàn)科學(xué)技術(shù)發(fā)展給中醫(yī)辨證論治帶來的挑戰(zhàn)，而面對“無癥可辨”的ACIC，應(yīng)通過微觀辨證、辨病、辨體質(zhì)、治未病等多種辨證方法從多個角度進(jìn)行辨證論治，從而為更好地防治ACIC及COVID-19做出應(yīng)有貢獻(xiàn)！

通信作者點(diǎn)評:

ACIC存在導(dǎo)致COVID-19疫情傳播的隱患，除早發(fā)現(xiàn)、早隔離外，早治療仍是疫情防控的關(guān)鍵，因此ACIC的早期防治是當(dāng)前基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)之一。受制于不良反應(yīng)、療效等，多數(shù)西藥僅在患者出現(xiàn)臨床癥狀時才考慮使用，而這將導(dǎo)致ACIC失去早期治療的絕佳機(jī)會。中醫(yī)藥在COVID-19防控中優(yōu)勢突出，本文緊扣ACIC“無癥可辨”但具有傳染性這一臨床特征，強(qiáng)調(diào)了早期治療ACIC的必要性及其對疫情防控的重要性，同時結(jié)合中醫(yī)溫病學(xué)及辨證論治原則深入探討了ACIC的病因病機(jī)、辨證方法及論治原則，尤其在賦予實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理學(xué)等檢測指標(biāo)以中醫(yī)內(nèi)涵方面觀點(diǎn)新穎，在辨病、辨體質(zhì)及“治未病”思想與ACIC核心病機(jī)“有機(jī)結(jié)合”方面見解獨(dú)到，這對COVID-19疫情防控具有一定借鑒意義。

作者貢獻(xiàn):丁建文進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料整理、論文撰寫及英文的修訂；劉寶厚負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。