阿布力米提·阿米提 徐超 閆斌 伊力哈木·托合提 張華儔

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830065；2衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科)

髖部骨折約占骨質(zhì)疏松性老年骨折的50%以上〔1〕。其中大多數(shù)比例為股骨頸骨折,對于高齡股骨頸骨折患者若處置不當(dāng),往往會給社會、患者家庭和患者本人造成極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對75歲以上的高齡骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者手術(shù)治療效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2005年1月至2012年11月收治的78例75歲以上的高齡骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者進(jìn)行隨訪。男20例,女58例；年齡75～95(平均78.3)歲。10例患者基礎(chǔ)疾病多而且嚴(yán)重，經(jīng)相關(guān)科室會診及麻醉評估后認(rèn)為有明確手術(shù)禁忌證,故行保守治療。按照骨折發(fā)生時間分類:新鮮性骨折69例,陳舊性骨折9例;按照骨折部位分類：頭下型骨折31例,頭頸型骨折35例,經(jīng)頸型骨折4例,基底型8例;根據(jù)Garden分類:Ⅲ型46例,Ⅳ型32例。68例手術(shù)患者，2例失訪，故66例進(jìn)入研究，根據(jù)手術(shù)類型分為雙動頭假體置換術(shù)59例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。合并呼吸系統(tǒng)疾病45例、合并心血管疾病59例、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例、合并糖尿病55例、合并其他疾病11例。合并2種以上并發(fā)癥者15例,3種以上者63例。患者均應(yīng)用雙能X線骨密度測定儀(DXA)行健側(cè)股骨近端骨密度測定,均確診為骨質(zhì)疏松。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 全部入院患者給予常規(guī)患肢皮牽引,盡快完善術(shù)前輔助檢查,包括心電圖、胸片、心臟多普勒超聲、動態(tài)心電圖、血?dú)夥治黾肮跔顒用}CT血管成像,明確心肺功能情況,并將血壓降至160/90 mmHg以下,血糖控制在8～10 mmol/L以下,手術(shù)前1 d做下肢血管彩色多普勒超聲檢查,排除下肢深靜脈血栓形成,術(shù)前控制肺部及泌尿系感染,改善貧血及營養(yǎng)情況,根據(jù)患者既往病史進(jìn)行相應(yīng)的檢查,請相關(guān)科室會診,評估麻醉及手術(shù)耐受情況,以保證手術(shù)能夠安全進(jìn)行,盡快行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法 全麻或者神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者取健側(cè)臥位,予以碘酊消毒,醫(yī)用酒精脫碘后常規(guī)消毒鋪巾、布單、貼膜。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)長6～8 cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織、顯露闊筋膜至大粗隆后方,顯露外旋肌群及股方肌,保護(hù)好臀中肌,部分切斷梨狀肌及股方肌,充分顯露后關(guān)節(jié)囊并切開后關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖臼和股骨頸,取出股骨頭，并于小粗隆上方1.5 cm處行標(biāo)準(zhǔn)截骨。此刻清理好髖臼內(nèi)殘留的軟組織和圓韌帶,用髖臼銼依次使髖臼磨深和磨大,最后保證29°前傾,45°外展下壓配打入髖臼杯。準(zhǔn)備股骨側(cè)開髓,用股骨髓腔鉆擴(kuò)髓,確定髓腔大小后用髓腔試模依次從小到大擴(kuò)髓選擇合適的柄。測量取出的股骨頭大小并置入相應(yīng)大小的雙動頭假體后復(fù)位,活動測試髖關(guān)節(jié)各個方向穩(wěn)定性良好，雙下肢等長。徹底沖洗和止血后重建外旋肌群在大粗隆的指點(diǎn)后按層次縫合,術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)血壓及血氧飽和度,監(jiān)測血紅蛋白,電解質(zhì)及蛋白情況,應(yīng)用有效的抗生素2～3 d,預(yù)防手術(shù)切口及肺部感染,用低分子肝素鈉或拜瑞妥2～3 w,術(shù)后鎮(zhèn)痛,待患者疼痛減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)背曲活動,防治下肢深靜脈血栓發(fā)生。應(yīng)用防旋鞋維持患肢于外展中立位,雙下肢間夾枕頭,防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。所有患者術(shù)后2～3 d復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲及X線片，無下肢血栓形成，假體位置好，可以開始依靠助行器輔助行走訓(xùn)練；并予以皮下注射鮭魚降鈣素注射液,同時服用活性維生素D,出院后改用阿倫磷酸鈉(福善美)口服。

2 結(jié) 果

本組嚴(yán)格定期隨診定期攝X線拍片檢查以便指導(dǎo)鍛煉?；颊咦≡禾鞌?shù)10～19(平均15)d。術(shù)后離床行走時間為2～3 d、66例患者獲得5～36個月隨訪,其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例,雙動股骨頭置換術(shù)59例,發(fā)生術(shù)后假體周圍骨折者3例、雙動頭脫位者2例,1例患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位,影像學(xué)表現(xiàn)未見骨盆局限性骨溶解及無菌性松動病例，無翻修病例。術(shù)后根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn),雙動股骨頭置換組:優(yōu)秀17例,良好34例,中等5例,較差3例,優(yōu)良率86.4%。全髖關(guān)節(jié)置換組:優(yōu)秀4例,良好2例,中等1例,優(yōu)良率85.7%。保守治療組10例,予以隨訪1年,其中6例患者在傷后5個月內(nèi)死亡、3例患者在傷后1年內(nèi)死亡,其死亡原因主要為急性心肌梗死、肺部感染、糖尿病及多器官衰竭等。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性骨折可由低能量損傷所致，比如跌倒等。進(jìn)行危險因素分析可以早期發(fā)現(xiàn)老年高危人群的骨質(zhì)疏松股骨頸骨折的發(fā)生。對高危人群進(jìn)行監(jiān)護(hù)、采取預(yù)防干預(yù)措施是降低骨質(zhì)疏松股骨頸骨折發(fā)生風(fēng)險的有效途徑〔1～3〕。

高齡股骨頸骨折患者往往合并內(nèi)科疾患,恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理有助于保證手術(shù)安全性、提高手術(shù)效果、更大程度改善恢復(fù)患者功能〔4～6〕。大部分高齡的骨折患者,應(yīng)該選擇在48 h以內(nèi)手術(shù)〔7〕;對于有2～3種及以上內(nèi)科并發(fā)癥的股骨頸骨折患者,將患者的生理狀態(tài)調(diào)整至最佳后爭取在4 d以內(nèi)手術(shù)〔8〕。手術(shù)麻醉我們建議對絕大多數(shù)高齡患者應(yīng)實(shí)行區(qū)域阻滯麻醉,可以減少患者術(shù)后意識混亂和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后仍要對患者進(jìn)行全身情況監(jiān)測,術(shù)后第2天即可讓患者于床上坐起,鼓勵患者主動咳出痰液,并將血壓、血糖控制平穩(wěn),血紅蛋白水平不可低于100 g/L，同時鼓勵患者主動進(jìn)行下肢股四頭肌及小腿三頭肌的等長收縮鍛煉,不能主動者可以采取被動鍛煉，并予以皮下注射低分子肝素注射液或口服利伐沙班片,用以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。近年有前瞻性研究報道指出〔6〕,老年髖部骨折患者的譫妄發(fā)生率可達(dá)10%～65%,其中1/3的患者出院后仍有譫妄發(fā)生;而且住院期間就有譫妄發(fā)生的患者，出院半年后其認(rèn)知能力也繼續(xù)下降,死亡率會增高〔8〕。術(shù)后治療高齡患者的電解質(zhì)紊亂，處理術(shù)后疼痛問題,并盡早拔除尿管，鼓勵患者盡早下床活動、并予以預(yù)防性使用小劑量氟哌啶醇等措施,可以使譫妄發(fā)生率下降22%〔9〕。我們認(rèn)為術(shù)后及時糾正低蛋白血癥、貧血也極為重要。

對于股骨頸骨折的治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于移位不明顯、有多系統(tǒng)并發(fā)癥的高危患者及有手術(shù)禁忌證的患者〔10〕;而面對大于75歲的高齡患者,需要依據(jù)患者的身體健康狀況好壞，骨折類型的復(fù)雜程度、骨折部位和移位程度，還要考慮骨的質(zhì)量及預(yù)期生存期來決定手術(shù)方法。對于預(yù)期生存期比較短的患者,采用雙動股骨頭置換術(shù)是安全、有效及恰當(dāng)?shù)姆椒?雙動頭有雙層結(jié)構(gòu)，而其主要運(yùn)動是發(fā)生在內(nèi)部的軸承系統(tǒng)，這就減輕了金屬對髖臼板造成的破壞作用〔11〕。通常這種假體置入采用手術(shù)切口小,相比較全髖后路手術(shù)，其降低了脫位的風(fēng)險。但雙動股骨頭假體仍然存有一些缺點(diǎn),由于其假體的設(shè)計不能夠做到髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)復(fù)位及生物力學(xué)復(fù)位,幾乎不可能恢復(fù)患者的股骨偏心距，故對于髖臼條件比較好的股骨頸骨折患者應(yīng)該選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔12〕。隨著人工關(guān)節(jié)假體植入技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療股骨頸骨折的重要手術(shù)方式，它和雙動股骨頭置換術(shù)相比患者術(shù)后療效好，日常生活恢復(fù)快，翻修率低等優(yōu)勢。對于高齡老年患者患多種慢性疾病,麻醉時間長,手術(shù)耐受率差,術(shù)中出血多,預(yù)期壽命短等原因不適合用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

骨質(zhì)疏松是多種原因所引起的以骨量低,骨組織破壞為主要特征的代謝性骨病〔13〕。骨折的早期以破骨細(xì)胞活躍為主，同時骨吸收增強(qiáng),而且由于術(shù)后長期臥床造成骨量的進(jìn)一步丟失。因此，對于高齡骨質(zhì)疏松性骨折的患者，除手術(shù)治療以外，盡早輔以抗骨質(zhì)疏松治療也尤為重要〔14～16〕。