董曉欣

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100)

失智癥被稱為當(dāng)前全球的流行病之一〔1〕。據(jù)估計(jì)，2018年我國失智老人數(shù)已達(dá)1 200萬余人，約占老年人口的5%〔2〕。隨著我國老齡化程度的不斷加深，失智老人數(shù)仍在快速增加。失智老人照護(hù)問題已成為我國老齡化進(jìn)程中最難解決的問題之一，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，建立和完善失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系是妥善解決失智老人照護(hù)問題的關(guān)鍵路徑。然而我國長期照護(hù)服務(wù)體系尚處于起步階段，失智老人長期照護(hù)面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。系統(tǒng)掌握我國失智老人長期照護(hù)體系發(fā)展的內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢、外部機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，是推動(dòng)失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系健康發(fā)展的重要課題。SWOT戰(zhàn)略分析法是基于內(nèi)外部環(huán)境和條件進(jìn)行的態(tài)勢分析，其中S代表優(yōu)勢(strengths)、W代表劣勢(weaknesses)，O代表機(jī)會(huì)(opportunities)、T代表威脅(threats)，然后采用系統(tǒng)分析的思想，將各種因素相互匹配進(jìn)行分析，得出策略和結(jié)論。本研究借助SWOT戰(zhàn)略分析法對我國失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，為如何發(fā)揮優(yōu)勢、抓住機(jī)遇、克服劣勢和迎接挑戰(zhàn)，更好地促進(jìn)長期照護(hù)體系發(fā)展提供參考。

1 我國失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義〔3〕，長期照護(hù)服務(wù)是指非正式照護(hù)者和專業(yè)人員為缺乏自理能力的人開展的活動(dòng)體系，根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持盡可能高的生活質(zhì)量。長期照護(hù)服務(wù)具有專業(yè)性、持續(xù)性和整合性的特點(diǎn)。

1.1內(nèi)部優(yōu)勢分析

1.1.1S1:提供完整、持續(xù)的照護(hù)服務(wù) 近年來，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展，已基本建成“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系。但是對于失智老人來說，無論是居家照護(hù)，或是社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)，相互之間存在割裂現(xiàn)象，照護(hù)功能不連續(xù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織失智老人照護(hù)計(jì)劃模型〔2〕，失智癥初期一般采取居家照護(hù)，中期需要社區(qū)提供協(xié)助，晚期可能需要住院治療，是一個(gè)長期照護(hù)的過程。因此，長期照護(hù)服務(wù)體系的建立和發(fā)展可充分整合居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)功能，為失智老人提供完整、持續(xù)的照護(hù)服務(wù)。

1.1.2S2：提高資源利用效率 關(guān)于失智老人的照護(hù)支持，國內(nèi)很多城市的民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、紅十字會(huì)等相關(guān)部門均有一定投入，但由于各部門之間、老人與政府之間信息不對稱，導(dǎo)致有些失智老人重復(fù)受益，有些老人尚未獲得基本支持，影響了政策效益的最大化發(fā)揮。長期照護(hù)服務(wù)體系的建立可把非正式照護(hù)資源和正式照護(hù)資源有效整合起來，根據(jù)失智老人的需求提供相應(yīng)支持和服務(wù)，提高資源利用效率。

1.1.3S3：緩解照護(hù)者負(fù)擔(dān) 失智癥對周圍人的影響往往大于老人自身。已有研究顯示〔4～6〕，失智老人家庭照護(hù)者要承受嚴(yán)重的生理、心理和社交負(fù)擔(dān)。主要照護(hù)者平均每天需要照護(hù)失智老人10余個(gè)小時(shí)，90%以上的照護(hù)者反映精力不夠用。另外由于目前照護(hù)者普遍缺乏照護(hù)知識(shí)和技能，難以應(yīng)對失智老人特殊的行為和癥狀，照護(hù)者心理疾病發(fā)生率高達(dá)40%～75%〔4〕。長期照護(hù)服務(wù)體系的建立，將失智老人照護(hù)問題轉(zhuǎn)化為社會(huì)問題，社會(huì)化的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員一方面直接為失智老人提供照護(hù)，另一方面為照護(hù)者提供支持、培訓(xùn)，可有效緩解照護(hù)者負(fù)擔(dān)。

1.1.4S4：提高照護(hù)服務(wù)的可及性和公平性 關(guān)于失智老人的照護(hù)，多數(shù)地區(qū)仍采取“補(bǔ)供方”的形式，對需方補(bǔ)貼不足〔7〕。對于機(jī)構(gòu)照護(hù)來說，雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受了政府補(bǔ)貼，但由于失智老人照護(hù)難度相對較大，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格仍遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)仄骄诵菔杖胨剑欢P(guān)于社區(qū)-居家照護(hù)，國內(nèi)有些城市根據(jù)照護(hù)等級(jí)進(jìn)行服務(wù)補(bǔ)貼，但這些補(bǔ)貼難以支撐低收入失智老人家庭購買“商品化”的服務(wù)項(xiàng)目?？梢?，失智老人照護(hù)服務(wù)可及性較差，嚴(yán)重影響了服務(wù)的公平性。通過發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)體系，采用統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對失智老人服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，由政府主導(dǎo)，合理分配資源，可有效提高長期照護(hù)資源的可及性，極大促進(jìn)服務(wù)的公平性。

1.2劣勢分析

1.2.1W1：專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展未成體系 我國針對失智老人的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理院和康復(fù)機(jī)構(gòu)等，雖然近年來這些機(jī)構(gòu)在失智老人照護(hù)能力方面已有大幅度提升，但是總體來說，這些機(jī)構(gòu)與失智老人照護(hù)要求仍有較大差距：一方面機(jī)構(gòu)總體數(shù)量不足、分布不均衡、功能單一，較多機(jī)構(gòu)仍以生活照料或醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，精神慰藉、康復(fù)服務(wù)等開展較少；另一方面，較多機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、人員配置等尚達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。這些機(jī)構(gòu)更難以為失智老人居家和社區(qū)照護(hù)提供支撐。

1.2.2W2：專業(yè)照護(hù)人才缺乏 失智老人照護(hù)難度高，其發(fā)生走失、誤服、跌倒等的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于一般老人〔8〕，另外激越行為是最難應(yīng)對的問題之一。這些決定了失智老人照護(hù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性。德國、日本、美國等發(fā)達(dá)國家已形成較為完善的長期照護(hù)人力資源培訓(xùn)和考核機(jī)制〔9〕，例如：德國的護(hù)理福利士和日本的介護(hù)福利員均要通過國家資格考試才具備從業(yè)資格，這與我國以下崗職工和農(nóng)村外來務(wù)工人員為主的照護(hù)市場形成鮮明對比。此外，一些發(fā)達(dá)國家特別重視長期照護(hù)人才的培養(yǎng)，專門開設(shè)老年護(hù)理教育課程、繼續(xù)教育課程等。然而，我國多數(shù)地區(qū)護(hù)理員幾乎沒有接受任何專業(yè)培訓(xùn)，基本是邊干邊學(xué)，難以承擔(dān)失智老人照護(hù)的任務(wù)。

1.2.3W3：長期照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未確立 對失智老人長期照護(hù)服務(wù)需求進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估，是合理配置資源，為其提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的基礎(chǔ)條件。目前，國家層面尚未出臺(tái)關(guān)于失智老人長期照護(hù)需求評(píng)估的指導(dǎo)意見。國內(nèi)已有城市探索開展老人長期照護(hù)需求評(píng)估，例如：上海市印發(fā)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》〔10〕，青島市發(fā)布《長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估實(shí)施辦法》〔11〕，其中均包含對老人精神狀態(tài)及生活能力的評(píng)估，但尚缺乏對老人失智狀態(tài)及其需求的確切評(píng)估。

1.2.4W4：長期照護(hù)服務(wù)遞送機(jī)制尚未建立 世界衛(wèi)生組織指出〔2〕：失智老人的照護(hù)管理應(yīng)貫穿從診斷到臨終關(guān)懷的整個(gè)過程中，并且需要各服務(wù)主體有效合作以無縫對接服務(wù)需求。目前我國尚未形成失智老人居家照護(hù)-社區(qū)照護(hù)-機(jī)構(gòu)照護(hù)之間的正常流動(dòng)和轉(zhuǎn)介機(jī)制。不同層次或服務(wù)主體提供的照護(hù)服務(wù)呈“片段化”，影響了持續(xù)照護(hù)服務(wù)體系的建立。

1.3機(jī)遇分析

1.3.1O1：良好的政策支持環(huán)境 失智老人長期照護(hù)應(yīng)屬于基本公共服務(wù)領(lǐng)域，制度保障是其持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)〔12〕。近年來，我國高度重視養(yǎng)老服務(wù)體系的規(guī)劃和建設(shè)，為失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。此外，《健康中國2030規(guī)劃綱要》〔13〕明確提出要加強(qiáng)失智癥的有效干預(yù)，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015——2020年)》〔14〕提出要將失智癥等常見精神障礙作為工作重點(diǎn)?？梢?，國家層面已開始關(guān)注失智老人的照護(hù)問題，為失智老人長期照護(hù)服務(wù)模式的探索、體系的發(fā)展?fàn)I造了良好的政策支持環(huán)境。

1.3.2O2：潛在的養(yǎng)老服務(wù)需求尚未有效釋放 據(jù)民政部下屬的中民社會(huì)救助研究院發(fā)布的《中國老年人走失狀況研究報(bào)告》〔15〕，我國每年有50萬老人走失，其中70%以上走失老人出現(xiàn)記憶障礙，確診為失智的老人僅占25%，多數(shù)家庭并沒有帶老人到醫(yī)院檢查。可見，我國失智老人發(fā)現(xiàn)率仍非常低，這一方面是因?yàn)檎兆o(hù)者對失智癥認(rèn)知度偏低，另一方面是因?yàn)槭е前Y伴隨強(qiáng)烈的“病恥感”，這些是失智老人就診和尋求照護(hù)支持的主要障礙。失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系的建立，可搭建家庭照護(hù)者與其他照護(hù)主體溝通的平臺(tái)，提高失智癥社會(huì)認(rèn)知度、緩解“病恥感”，充分釋放失智老人照護(hù)服務(wù)需求。

1.3.3O3：國外較為成熟的長期照護(hù)模式可供借鑒 我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)起步較晚，有些先行地區(qū)也處于為失智老人提供長期照護(hù)的探索階段，例如：上海的“失智老人照護(hù)體系建設(shè)”、寧波的“失智老人關(guān)愛項(xiàng)目”等，這些項(xiàng)目尚未被推廣應(yīng)用。國際上一些發(fā)達(dá)國家開展失智老人照護(hù)干預(yù)探索較早，已形成一些可供借鑒的成熟模式，例如：德國建立多種形式的區(qū)域失智老人照護(hù)網(wǎng)絡(luò)(DCN)，提供評(píng)估、干預(yù)及資源協(xié)調(diào)等服務(wù)。據(jù)調(diào)查〔16〕，加入這些DCN的失智老人均具有較高的生活質(zhì)量和生活能力。美國、荷蘭、澳大利亞等國家注重開展失智老人友好社區(qū)(DFC)建設(shè)，為失智老人營造良好的社會(huì)環(huán)境。

1.4挑戰(zhàn)分析

1.4.1T1：管理?xiàng)l塊式分割 失智老人長期照護(hù)體系的建立涉及一系列政策體系，目前我國長期照護(hù)服務(wù)分屬民政、衛(wèi)生、老齡委、人社和殘聯(lián)等多個(gè)部門，各部門管理口徑和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，導(dǎo)致資源零散難以統(tǒng)籌、供需難以對接、服務(wù)成本高等一系列問題，嚴(yán)重影響失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。雖然目前國家大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，但仍然存在一些體制性、機(jī)制性障礙。國際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)在發(fā)表的《京都宣言》〔17〕中呼吁各國充分整合相關(guān)資源，從國家政策和立法、失智治療、社區(qū)保健、照護(hù)者培訓(xùn)和教育等方面采取行動(dòng)，為失智老人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。如何充分發(fā)揮政府各部門和社會(huì)的協(xié)同作用，使各方主體充分聯(lián)動(dòng)，建立分工明確、條理清晰的失智老人長期照護(hù)體系是亟待解決的重要問題。

1.4.2T2：長期照護(hù)保障制度尚未有效建立 失智老人帶病生存期平均為8年〔18〕，照護(hù)難度大、照護(hù)成本高。失智癥已成為歐美國家65歲以上人口花費(fèi)最高的疾病，例如：美國2017年失智老人長期照護(hù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已達(dá)1.83萬億元人民幣(2 590億美元)〔19〕。據(jù)估計(jì)，我國2010年失智癥經(jīng)濟(jì)影響已達(dá)約3 337億元人民幣(472億美元)，預(yù)計(jì)2030年將增加至8 074億元人民幣(1 142億美元)〔20〕。我國平均每個(gè)失智老人家庭每年需承擔(dān)1.1萬元的藥物支出和1.5萬～2.4萬的特殊照護(hù)支出，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。建立長期照護(hù)保障制度是緩解失智老人照護(hù)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵著力點(diǎn)。國際上，長期照護(hù)保障制度主要包括以稅收為基礎(chǔ)的單一普惠型制度、以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的單一普惠型制度和補(bǔ)缺型安全網(wǎng)模式等〔21〕，例如：德國和日本采用社會(huì)保險(xiǎn)的模式，美國和英國采取基本安全網(wǎng)的籌資模式。我國于2016年起在15個(gè)城市試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其保障范圍基本為失能老人，目前僅有青島市、成都市探索將重度失智老人納入保障范圍，然而輕中度的失智老人，尚未得到長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障，這給失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系的持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

1.4.3T3：服務(wù)監(jiān)管機(jī)制缺失 關(guān)于失智老人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，我國尚未形成統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系或監(jiān)管機(jī)制。國內(nèi)有研究顯示〔22〕，53.2%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人照顧者存在虐待傾向，并且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人精神行為癥狀更為嚴(yán)重。美國建立了嚴(yán)格的長期照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、資格認(rèn)證機(jī)制和監(jiān)管制度，并成立專門的服務(wù)質(zhì)量檢查信息機(jī)構(gòu)，如果服務(wù)質(zhì)量存在問題，將直接影響保險(xiǎn)的納入和報(bào)銷。英國為了解決長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量問題，由政府出資成立護(hù)理監(jiān)察委員會(huì)等機(jī)構(gòu)。為保障失智老人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，可參考發(fā)達(dá)國家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立健全失智老人長期照護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)管機(jī)制。

2 推動(dòng)失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的組合策略分析

根據(jù)SWOT戰(zhàn)略分析法，提出以下四種發(fā)展策略：

2.1SO策略 落實(shí)國家政策，提高資源利用效率，為失智老人提供完整、持續(xù)的長期照護(hù)服務(wù)。有條件的地區(qū)可考慮發(fā)展失智癥友好社區(qū)，提高失智癥社會(huì)認(rèn)知度，逐步消除“病恥感”，為失智老人照護(hù)營造良好的社會(huì)支持環(huán)境。發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，整合區(qū)域居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)功能，統(tǒng)籌非正式照護(hù)資源和正式照護(hù)資源，探索多種形式的失智老人照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，為失智老人提供集生活照料、非藥物治療、護(hù)理、康復(fù)、健康管理、精神慰藉等為一體的照護(hù)服務(wù)。

2.2WO策略 培育專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員，提升照護(hù)能力。專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員是長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的重要支撐。根據(jù)失智老人服務(wù)需求，突出技術(shù)特色和服務(wù)特色，發(fā)展形式多樣的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)，例如：日間照護(hù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等。加大專業(yè)人員培養(yǎng)力度，建立健全失智老人長期照護(hù)人力資源培訓(xùn)和考核機(jī)制。重視在職人員的在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育，把失智癥照護(hù)知識(shí)、技能培訓(xùn)列為上崗培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一，大力開發(fā)失智癥相關(guān)繼續(xù)教育課程，逐步提高在職人員失智老人照護(hù)能力。通過入職補(bǔ)貼等多種形式，完善激勵(lì)機(jī)制，提高長期照護(hù)職業(yè)吸引力。

完善服務(wù)需求評(píng)估制度和轉(zhuǎn)介機(jī)制，保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。 開發(fā)失智老人長期照護(hù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)區(qū)域資源情況，為失智老人提供差異化服務(wù)。加強(qiáng)各服務(wù)體系有效合作，探索建立失智老人在居家照護(hù)-社區(qū)照護(hù)-機(jī)構(gòu)照護(hù)之間的正常流動(dòng)和轉(zhuǎn)介機(jī)制，以無縫對接不同階段失智老人的照護(hù)需求。

2.3ST策略 構(gòu)建政府主導(dǎo)的多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打造長期照護(hù)服務(wù)管理平臺(tái)。我國尚缺乏長期照護(hù)服務(wù)專門管理機(jī)構(gòu)，需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過相關(guān)政策引導(dǎo)、吸引帶動(dòng)各部門、服務(wù)主體積極參與合作。一方面完成管理的整合，完善頂層設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一的失智老人長期照護(hù)管理方案，明確各部門職責(zé)，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制；另一方面要完成服務(wù)的整合，探索建立失智老人長期照護(hù)服務(wù)管理平臺(tái)，通過大數(shù)據(jù)和信息化手段，整合區(qū)域服務(wù)資源，建立跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，履行不同職責(zé)，對接失智老人差異化服務(wù)需求。

建立完善長期照護(hù)服務(wù)保障制度，提高服務(wù)的可及性和公平性。國內(nèi)雖有一些針對失智老人長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)收費(fèi)高，覆蓋面窄，僅適用于中高收入群體。失智老人是老人中的弱勢群體，探索將失智老人(包括輕中重度)納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，以提高長期照護(hù)服務(wù)的可及性和公平性。

2.4WT策略 建立健全長期照護(hù)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，保障服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系或監(jiān)管機(jī)制的缺失是影響長期照護(hù)主體保持核心競爭力的關(guān)鍵因素之一。失智老人長期照護(hù)服務(wù)屬于專業(yè)化服務(wù)范疇，只有符合資質(zhì)的機(jī)構(gòu)才能為其提供服務(wù)，并獲取政府補(bǔ)貼或納入保險(xiǎn)定點(diǎn)。因此，失智老人長期照護(hù)服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制亟待確立。

綜上，本研究借助SWOT戰(zhàn)略分析法深入探討了失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，明確了失智老人長期照護(hù)服務(wù)體系建立和發(fā)展需堅(jiān)持政府主導(dǎo)、發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)作用，大力培育專業(yè)化照護(hù)機(jī)構(gòu)和人員，建立健全長期照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估制度、保障制度和監(jiān)管機(jī)制，通過長期照護(hù)服務(wù)管理平臺(tái)，整合各方資源，為失智老人提供貫穿診斷到臨終關(guān)懷的長期照護(hù)服務(wù)。