葉遠(yuǎn)航，向?yàn)g嵐，羅富錕，陳源，張世鵬，蔣路云，李昕蓉，劉洋

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川成都610072）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是最常見的呼吸道慢性炎癥之一，患者的臨床癥狀主要為陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，大量水樣涕、鼻癢、鼻塞等，是由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，同時(shí)伴疲勞、睡眠質(zhì)量下降、注意力不集中等問題。AR 的發(fā)病與塵螨、花粉、空氣污染物、行為和生活方式等密切相關(guān)。此外，世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）表明，社會(huì)層面對(duì)AR 的影響頗為顯著，主要包含生活質(zhì)量、身體機(jī)能、心理機(jī)能和社會(huì)功能等方面。據(jù)統(tǒng)計(jì)其全球性AR 的發(fā)病率為25%～35%[1]，亞太地區(qū)平均發(fā)病率已達(dá)10%～50%[2]，據(jù)兒童哮喘和過敏癥國際研究報(bào)道，全球有5 億以上人口患AR，顯然，AR 已成為一個(gè)全球性的健康問題[3]。多項(xiàng)研究指出，AR 患者存在較廣泛的心理問題和明顯的情緒障礙，這些問題和障礙會(huì)影響AR 病情的進(jìn)展[4]。目前，AR 尚不能完全治愈，一般通過藥物來緩解和穩(wěn)定患者的病情，在這樣的情形下，重視和改善患者的心理狀況影響顯得極其重要。

1 AR常見的心理問題

1.1 焦慮與抑郁

AR 屬于慢性非感染性疾病，在臨床較難以根治，自患者發(fā)病以來，臨床癥狀持續(xù)或間歇反復(fù)發(fā)作，長期困擾患者，且鼻對(duì)容貌的重要性非常高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。有相關(guān)研究表明與變應(yīng)性疾病最相關(guān)的心理問題是焦慮和抑郁[5]。國內(nèi)學(xué)者何霞等[6]采用簡易心理狀況評(píng)定量表Kessler 10 對(duì)持續(xù)性AR 患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示24.4%成人持續(xù)性AR 患者的心理健康狀況差，這表明持續(xù)性AR 患者的不良情緒更易波動(dòng)。以焦慮、抑郁和情緒變化為特征的心理問題在AR 患者中很常見。有相關(guān)研究表明AR 患者的抑郁、焦慮、軀體化癥狀等較健康人群更易發(fā)生[7]。青春期早期罹患AR 會(huì)增加青春期后期和成年早期抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。MARTíN 等[9]對(duì)241 例鼻炎患者進(jìn)行Beck焦慮量表和Beck 抑郁量表調(diào)查評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻炎患者，尤其是女性患者的焦慮和抑郁發(fā)生率均顯著高于全球平均水平，這在一定程度上說明鼻炎患者在總體上存在焦慮和抑郁的傾向。錫琳等[10]對(duì)194 例AR 患者進(jìn)行癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表測(cè)試，結(jié)果顯示近20%患者心理狀態(tài)處于亞健康和不佳狀態(tài)，抑郁自評(píng)量表測(cè)試結(jié)果顯示＞40%患者存在不同程度的抑郁情緒，焦慮自評(píng)量表結(jié)果顯示約12%患者感到焦慮，初步得出我國小范圍內(nèi)AR 患者的心理健康程度，進(jìn)一步證明AR 患者存在一定程度的心理障礙。國外有學(xué)者對(duì)24 例AR 患者進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，結(jié)果顯示，15 例（62.5%）表現(xiàn)出高水平的狀態(tài)焦慮，16 例（66.6%）表現(xiàn)出焦慮作為特征，5 例（20.8%）表現(xiàn)出抑郁癥陽性[11]。

1.2 其他心理問題

AR 患者也存在其他心理障礙，如睡眠障礙、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、強(qiáng)迫等。BHATTACHARYYA 等[12]通過對(duì)AR 患者進(jìn)行癥狀自評(píng)量表測(cè)試發(fā)現(xiàn)，AR 患者在軀體化、焦慮、抑郁、敵對(duì)、強(qiáng)迫等心理疾病的表現(xiàn)與對(duì)照組人群存在明顯的差異。這與國內(nèi)學(xué)者薛金梅等[13]的結(jié)論一致。薛建榮[14]對(duì)68 例AR 患者心理健康狀況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的強(qiáng)迫癥狀、軀體化分值均高于全國常模。LEGER 等[15]研究表明，AR 成人患者更容易發(fā)生入睡困難、不能入睡、夜間醒來、無效睡眠等癥狀，AR 的嚴(yán)重程度與睡眠障礙及生活質(zhì)量呈正相關(guān)。有報(bào)道稱57%成人AR 患者和88%兒童AR 患者有睡眠問題，并伴有學(xué)習(xí)效率低下和工作困難[16]。

目前從整體結(jié)果來看，持續(xù)性AR 可損傷患者心理健康，主要體現(xiàn)在抑郁、焦慮、軀體化、睡眠障礙、人際關(guān)系敏感性、精神病性、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫癥狀等方面，其中抑郁、焦慮、軀體化和睡眠障礙更常見。

2 治療可能出現(xiàn)的心理問題

目前，臨床上對(duì)于AR 的治療主要是局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和脫敏治療。雖局部外用糖皮質(zhì)激素副作用較小，但長期使用仍存在一定的副作用。除了肥胖、痤瘡、高血壓等被學(xué)者熟知的生理性改變外，還會(huì)出現(xiàn)情緒心理方面的不良反應(yīng)，如焦慮、抑郁、不合群等[17]。有調(diào)查顯示，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致精神癥狀的發(fā)生率為13%～62%，以輕中度精神障礙為主[18]?？孪嫉萚19]將64 例慢性鼻-鼻竇炎患者隨機(jī)分為糖皮質(zhì)激素治療組和大環(huán)內(nèi)酯治療組，觀察治療前后兩組的焦慮、抑郁情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素組在治療早期可能加重患者焦慮抑郁心理狀況。國外有研究表明，接受皮質(zhì)類固醇治療的患者可出現(xiàn)焦慮水平升高，并且伴有神經(jīng)精神癥狀，如失眠、煩躁、好爭辯、疲勞、漫不經(jīng)心等。目前，有關(guān)局部外用激素對(duì)心理狀況影響的研究較少，有部分關(guān)于長期內(nèi)用激素后出現(xiàn)的心理改變。如蔣新苗等[20]發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的腎病綜合征患兒社交焦慮水平和攻擊行為增強(qiáng)。還有學(xué)者探討了糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者焦慮、抑郁的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)加重患者的焦慮、抑郁情況[21]。脫敏治療是目前針對(duì)AR 的病因療法，能從根本上改善患者的過敏體質(zhì)狀態(tài)[22]。但其療程長，療效因人而異，很多患者未能堅(jiān)持治療完1 個(gè)療程。

臨床上，激素導(dǎo)致的精神、行為改變是一個(gè)不容忽視的問題，醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬迫切需要加強(qiáng)相關(guān)認(rèn)知及護(hù)理，患者的依從性和治療信心在AR 的治療中也是極為重要的。

3 AR心理問題可能的發(fā)生機(jī)制

有學(xué)者對(duì)AR 與心理問題之間的潛在機(jī)制進(jìn)行研究，變態(tài)反應(yīng)直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生化反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)過程釋放白細(xì)胞介素（Interleukin,IL）直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)疲勞和抑郁感受，如IL-β 產(chǎn)生過多可以引起易疲勞、注意力不集中、食欲下降、抑郁、嗜睡和日?；顒?dòng)的興趣的減退等[23]。國內(nèi)學(xué)者韓娟[24]研究證明，AR 患者體內(nèi)釋放IL，通過作用于大腦中樞神經(jīng)，使患者煩躁、抑郁；同時(shí)也受IL-β 分泌水平影響。反之，患者抑郁時(shí)間過長，可促進(jìn)體內(nèi)IL-6 的釋放，從而使癥狀加重，持續(xù)時(shí)間延長。有研究表明[25]，AR 的炎癥過程可能通過下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）間接影響調(diào)節(jié)腦回路。炎癥細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致HPA 軸的激活，激活的HPA 軸在調(diào)節(jié)AR 中的血漿細(xì)胞因子、血清免疫球蛋白E 和隨后的炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，同時(shí)糖皮質(zhì)激素的分泌也隨之增加，糖皮質(zhì)激素通過其對(duì)海馬和其他邊緣結(jié)構(gòu)的影響參與情緒的調(diào)節(jié)。然而，糖皮質(zhì)激素的過度或長期暴露會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和海馬中糖皮質(zhì)激素受體水平的變化，并可能反過來導(dǎo)致情緒失調(diào)和抑郁[26]。可見，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒失調(diào)并不僅僅是因?yàn)锳R 癥狀的長期性和反復(fù)性加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，也存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變的生理基礎(chǔ)。

心理壓力也是AR 的重要相關(guān)因素。目前，研究人員越來越重視心理壓力對(duì)疾病的影響，心理壓力不僅會(huì)增加對(duì)感染的敏感性，還會(huì)延緩傷口愈合，增強(qiáng)過敏性疾病的炎癥狀態(tài)，有研究表明[27]，在壓力環(huán)境下，具有變應(yīng)性反應(yīng)的焦慮個(gè)體有免疫功能的改變，會(huì)增強(qiáng)過敏原誘導(dǎo)的組胺釋放，這可能與肥大細(xì)胞響應(yīng)壓力而被激活有關(guān)。

其次，由于AR 患者鼻黏膜下血管擴(kuò)張、血管通透性增加、鼻腔黏膜水腫以及炎癥介質(zhì)進(jìn)去、水樣分泌物增多等，鼻塞嚴(yán)重，通氣狀況不佳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙[28]。此外還發(fā)現(xiàn)，鼻塞也可能是引起AR 患者焦慮的重要原因。

4 心理因素對(duì)AR的影響

AR 病程的持續(xù)性和病情的反復(fù)性容易對(duì)患者的心理健康造成影響，有研究表明Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)與精神心理損害和人格特質(zhì)異常密切相關(guān)[29]。武靜[30]采用艾森克人格問卷調(diào)查AR 患者的人格特征，內(nèi)—外向和神經(jīng)質(zhì)得分均高于正常對(duì)照，AR 患者的人格特征屬外向不穩(wěn)定型，這說明患者的人格特征會(huì)影響患者的情緒，并進(jìn)一步影響疾病的發(fā)展。KATHI 等[31]學(xué)者采用特里爾社會(huì)壓力測(cè)試后對(duì)AR 患者進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在焦慮的AR 患者SPT 陽性率更高，說明焦慮增強(qiáng)應(yīng)激對(duì)過敏原誘導(dǎo)的組胺釋放。而AR 患者長期反復(fù)發(fā)作，反復(fù)用藥，甚至出現(xiàn)鼻息肉，容易加劇患者的焦慮情況，進(jìn)一步導(dǎo)致AR 的加重。JANICE等[27]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，通過控制被試的壓力和焦慮后進(jìn)行SPT，風(fēng)團(tuán)的大小也隨之發(fā)生變化，SPT 反應(yīng)進(jìn)一步提供了壓力和焦慮具有調(diào)節(jié)過敏原特異性免疫球蛋白E 反應(yīng)的能力的證據(jù)。為進(jìn)一步證實(shí)壓力與AR 的關(guān)系，WRIGHT 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，壓力與免疫球蛋白E 水平升高有關(guān)。心理壓力能擾亂和破壞與變應(yīng)性炎癥相關(guān)的信號(hào)通路，認(rèn)為Thl/ Th2細(xì)胞分化失衡是心理壓力導(dǎo)致變應(yīng)性疾病的主要原因。AR 患者長期處于心理應(yīng)激狀態(tài)，有研究證實(shí)，長期的精神壓力和情緒低落對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有顯著干擾作用，會(huì)使機(jī)體抵抗力下降，疾病的發(fā)生或加重的可能性增加[33]。且慢性心理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致HPA 亢進(jìn)，下丘腦通過促皮質(zhì)激素釋放因子使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，其通過血液循環(huán)到達(dá)腎上腺，誘導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的表達(dá)與釋放，糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步對(duì)免疫效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮強(qiáng)大抑制作用，導(dǎo)致AR 更容易復(fù)發(fā)[34]。

其他機(jī)制還包括氧化應(yīng)激途徑、基因環(huán)境相互作用等。由此可見，心理因素對(duì)AR 的負(fù)面影響從多個(gè)方面得到了證實(shí)，心理因素對(duì)AR 的影響不容忽視。

5 心理干預(yù)在AR中的應(yīng)用

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式建立，人們?cè)絹碓街匾曅睦斫】岛蜕钯|(zhì)量，也越來越關(guān)注心理問題對(duì)疾病的影響。目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為，軀體疾病與社會(huì)心理因素有雙向作用，單純的藥物治療已經(jīng)無法達(dá)到最優(yōu)療效，心理干預(yù)是不可缺少的治療措施。AR 患者由于癥狀的反復(fù)性和用藥的長期性，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、睡眠障礙及軀體化癥狀等，這些嚴(yán)重的心理障礙會(huì)影響患者的免疫功能，加重AR 患者的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致AR 患者病情加重，由此形成惡性循環(huán)。基于上述原因，臨床上也越來越重視AR 患者的心理健康狀況，并通過多種方法對(duì)AR 患者進(jìn)行心理干預(yù)，并取得了較好的效果。

秦靜[35]將138 例AR 患者分為對(duì)照組和觀察組，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組進(jìn)行心理健康程度評(píng)估、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)及延續(xù)心理支持等，結(jié)果顯示，觀察組情緒狀態(tài)、情感職能、軀體功能及日常社交等維度均優(yōu)于對(duì)照組，這說明心理干預(yù)能有效改善AR 患者的心理健康，增強(qiáng)臨床的療效，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。楊志超等[36]對(duì)60 例持續(xù)性中、重度AR 患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，采用認(rèn)知行為療法，充分給予患者心理疏導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)能改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，取得更好的臨床療效。周美蓉[37]將141 例AR 患者進(jìn)行不同護(hù)理方式療效的輔助促進(jìn)作用研究，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)之上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)（心理護(hù)理、健康知識(shí)宣傳、飲食護(hù)理及功能鍛煉），干預(yù)周期持續(xù)1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的SAS、SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠顯著緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒。陳玉蓮等[38]對(duì)102 例脫敏治療的AR患者進(jìn)行心理護(hù)理，結(jié)果顯示總有效率為76.53%，其團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，良好的心理干預(yù)可以提高患者的依從性，增強(qiáng)治療信心，減少AR 的發(fā)作，降低脫敏治療的風(fēng)險(xiǎn)。趙秀云等[39]對(duì)150 例脫敏治療的AR患者進(jìn)行綜合護(hù)理（包括脫敏治療、心理疏導(dǎo)和健康教育），結(jié)果發(fā)現(xiàn)88%的AR 患者癥狀明顯改善或消失，這與李詩娜等[40]研究結(jié)果相似，說明針對(duì)脫敏患者的綜合護(hù)理尤其是心理疏導(dǎo)極為重要。王欣[41]采用認(rèn)知行為療法結(jié)合暗示療法治療軀體化障礙，結(jié)果顯示對(duì)軀體癥狀不僅有一定療效且療效能夠得到維持。國外學(xué)者總結(jié)心理干預(yù)對(duì)免疫的影響發(fā)現(xiàn)，采用增強(qiáng)免疫功能的引導(dǎo)圖像訓(xùn)練，當(dāng)患者處于深度放松狀態(tài)時(shí)，可以調(diào)用健康免疫系統(tǒng)與入侵病毒和細(xì)菌戰(zhàn)斗狀態(tài)的隱喻圖像[42]。這說明自我催眠對(duì)免疫系統(tǒng)有重要影響，可以考慮利用這一心理干預(yù)的方法調(diào)用免疫系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)治療。卞美娟等[43]采用音樂療法緩解脊髓損傷病人的焦慮、抑郁情緒具有借鑒意義。

6 結(jié)語

目前，根據(jù)AR 及其對(duì)哮喘的影響指南[44]中推薦的AR 治療體系主要包括避免接觸過敏原、藥物治療、特異性免疫療法，盡管治療方案豐富，但仍不能治愈AR。不斷有學(xué)者在探索新的治療方法，如針灸、穴位敷貼、穴位埋線等，但心理干預(yù)這一有效的治療措施尚未得到廣泛普及，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的推廣及人們對(duì)心理健康重視，在治療AR 患者的過程中臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者的心理因素，明確各種心理障礙給患者帶來的負(fù)面影響，采用合適的心理干預(yù)措施進(jìn)行輔助治療，通過心理干預(yù)在藥物治療的基礎(chǔ)上糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，矯正其不良行為，緩解其的緊張、焦慮、抑郁及睡眠障礙、軀體化癥狀等狀態(tài)，以進(jìn)一步提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。