劉芳，許云波

（1.湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北武漢430070；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院新生兒科，湖北黃石435000）

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥之一，在我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因中排第一位，隨著剖宮產(chǎn)率上升，產(chǎn)后出血發(fā)生率也逐漸增高[1]。產(chǎn)后出血的原因包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙和胎盤(pán)因素等，其中，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要原因[2]。目前，臨床上常采用縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇等促子宮收縮藥物以預(yù)防產(chǎn)后出血[3]。疤痕子宮是產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)前臨床對(duì)瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的研究較少，基于此，本研究對(duì)接受剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦于胎兒娩出后給予注射卡貝縮宮素，探究其對(duì)剖宮產(chǎn)后出血量、凝血指標(biāo)及預(yù)后的影響，旨在探討瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)后出血的預(yù)防，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年12月于湖北省婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的182 例瘢痕子宮產(chǎn)婦，按不同治療方法分為卡貝縮宮素組和縮宮素組，分別有92 和90 例?？ㄘ惪s宮素組產(chǎn)婦年齡22～38 歲，平均（28.6±5.2）歲；孕周36～41 周，平均（37.9±2.5）周；平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次?？s宮素組產(chǎn)婦年齡22～37 歲，平均（28.4±5.1）歲；孕周37～41 周，平均（37.8±2.4）周；平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕子宮妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②具有明顯剖宮產(chǎn)手術(shù)指征且產(chǎn)婦及其家屬要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)；③超聲等影像學(xué)檢查確認(rèn)子宮下段肌層較??；④產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重盆腔感染產(chǎn)婦；②凝血功能異常產(chǎn)婦；③合并胎盤(pán)胎膜殘留、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦；④?chē)?yán)重肝腎疾病產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周和產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒后，取原橫行切口，將原手術(shù)疤痕切除，打開(kāi)腹壁進(jìn)入腹腔，行止血、護(hù)皮操作。切開(kāi)子宮肌層，刺破羊膜囊，將羊水吸凈，延長(zhǎng)子宮切口后取出胎兒?？ㄘ惪s宮素組胎兒娩出后注射卡貝縮宮素液[輝凌制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093500]100 μg，靜脈推注，注射時(shí)間＞1 min，1 次/d?？s宮素組胎兒娩出后注射縮宮素液[成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021982]100 μg，靜脈推注，注射時(shí)間＞1 min，1 次/d。胎盤(pán)胎膜完整剝離后清理宮腔，待確定沒(méi)有明顯出血后，縫合子宮，關(guān)閉腹腔。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄并計(jì)算兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h 和術(shù)后24 h的出血量，出血量計(jì)算采用稱(chēng)重法聯(lián)合容積法，以紗布?jí)|血量、吸引器內(nèi)血量和陰道積血排放量為實(shí)際出血量，出血量=（接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05，比較兩組出血量差異[5-6]。

術(shù)后24 h 抽取兩組產(chǎn)婦肘靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝，4℃保存，以3 500 r/min 離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）檢測(cè)血清丙二醛（Malondialdehyde,MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase,GSH-Px）和過(guò)氧化氫酶（Catalase,CAT）水平，比較兩組產(chǎn)后應(yīng)激指標(biāo)差異。

術(shù)前、術(shù)后24 h 采集兩組產(chǎn)婦肘靜脈血5 ml，以3 500 r/min 離心10 min，采用貝克曼全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）檢測(cè)纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）、凝血酶凝固時(shí)間和激活部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time,APTT）水平，比較兩組凝血指標(biāo)變化差異。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)西門(mén)子醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)產(chǎn)婦術(shù)后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度，比較兩組子宮肌層厚度差異。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)心率加快、血壓升高、惡心嘔吐、面色潮紅等不良反應(yīng)例數(shù)，比較不良反應(yīng)率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量比較

兩組術(shù)中、術(shù)后出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組低。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量比較 （ml，±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后出血量比較 （ml，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90術(shù)中出血量183.75±39.28 312.63±62.79 16.639 0.000術(shù)后2 h出血量197.81±42.37 278.06±57.42 10.745 0.000術(shù)后24 h出血量246.17±46.51 392.73±69.28 16.789 0.000

2.2 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組MDA 水平較縮宮素組低，SOD、GSH-px 和CAT 較縮宮素組高。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 MDA/（μmol/L）6.02±1.12 8.73±1.57 13.428 0.000 SOD/（u/L）412.62±51.73 336.85±47.28 10.308 0.000 GSH-px/[nmol/（min·ml）]453.29±52.16 381.64±46.28 9.795 0.000 CAT/（u/L）391.58±45.07 327.45±43.52 9.762 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)差值比較

兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組大于縮宮素組。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)差值比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)差值比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 Fib/（g/ml）1.31±0.26 0.63±0.21 19.385 0.000凝血酶凝固時(shí)間/s 12.76±3.78 9.39±3.51 6.229 0.000 APTT/s 22.31±4.69 13.83±4.02 13.084 0.000

2.4 兩組術(shù)后子宮肌層厚度比較

兩組術(shù)后子宮肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組厚。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

表4 兩組術(shù)后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90子宮前壁8.36±1.13 6.59±1.25 10.025 0.000子宮后壁8.21±1.07 6.96±1.31 7.057 0.000子宮前壁8.72±1.25 7.34±1.49 6.775 0.000

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.204，P=0.652）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

疤痕子宮妊娠增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因而失去了行陰道順產(chǎn)的可能性。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血率在20%左右，而瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血率會(huì)增加數(shù)倍[7]。瘢痕子宮妊娠由于子宮瘢痕部位存在內(nèi)膜缺陷，分娩時(shí)容易出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[8]。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素，因此，降低瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血率關(guān)鍵是預(yù)防因?qū)m收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。目前，臨床上通常用宮縮劑預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血，縮宮素是廣泛應(yīng)用于預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑，能直接作用于子宮平滑肌，提高細(xì)胞鈣離子濃度，促進(jìn)平滑肌收縮，但其半衰期短，在預(yù)防產(chǎn)后出血方面效果并不穩(wěn)定，因此，縮宮素用于預(yù)防瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血具有一定局限性[9-11]?？ㄘ惪s宮素是一種人工合成肽類(lèi)激素，能與子宮平滑肌的宮縮受體結(jié)合，實(shí)現(xiàn)子宮肌肉強(qiáng)制性收縮，有效壓迫血管并止血[12]。同時(shí)，卡貝縮宮素是長(zhǎng)效縮宮素，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12 h。本研究結(jié)果顯示，卡貝縮宮素組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h 和術(shù)后24 h 出血量均少于縮宮素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)能促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮，迅速關(guān)閉子宮下段血竇，藥效時(shí)間長(zhǎng)，減少產(chǎn)后出血量。

產(chǎn)后大量出血會(huì)引起產(chǎn)婦全身發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，人體會(huì)受到大量氧化代謝物的損害，同時(shí)會(huì)影響凝血功能，增加產(chǎn)后出血量。MDA、SOD、GSH-px 和CAT 是常用的應(yīng)激指標(biāo)，其中，MDA 是氧化代謝產(chǎn)物，其水平與產(chǎn)后出血量密切相關(guān)；SOD、GSH-px 和CAT 是抗氧化作用指標(biāo)，機(jī)體大量出血后釋放過(guò)多的氧化代謝物要消耗過(guò)多抗氧化因子，使血液中抗氧化物缺乏[13-15]。本研究中卡貝縮宮素組產(chǎn)婦術(shù)后MDA 水平低于縮宮素組，SOD、GSH-px 和CAT 均高于縮宮素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，揭示卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)后出血，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)人體的傷害。Fib、凝血酶凝固時(shí)間和APTT 是常用凝血指標(biāo)，用于診斷出血性疾病。Fib 屬于血液凝固因子，同血漿黏滯度具有相關(guān)性，F(xiàn)ib 水平升高則會(huì)導(dǎo)致血栓形成[16]。凝血酶凝固時(shí)間能反映人體內(nèi)抗凝物質(zhì)，正常時(shí)間為16～18 s，時(shí)間延長(zhǎng)＞3 s 表明凝血異常[17]。APTT 反映內(nèi)源性凝血狀態(tài)，時(shí)間降低表明產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)并形成血栓，影響產(chǎn)后恢復(fù)，而超過(guò)正常時(shí)間不利于產(chǎn)后止血[18]。術(shù)后兩組凝血指標(biāo)均降低，且卡貝縮宮素組手術(shù)前后指標(biāo)變化差值均大于縮宮素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明卡貝縮宮素可加快血小板聚集，改善瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的凝血功能?？ㄘ惪s宮素組產(chǎn)婦術(shù)后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度均厚于縮宮素組，結(jié)果揭示卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)宮縮效果更好，利于止血。本研究?jī)山M術(shù)后的不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均得到有效緩解，說(shuō)明卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血是安全可靠的。

綜上所述，卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)能夠有效減少出血量，緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能，提高子宮肌層厚度，減少不良反應(yīng)，具有臨床推廣價(jià)值。