向芳 劉光毓 鄭思念

[關(guān)鍵詞]強脈沖光;雀斑;療效;安全性;評價

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為雀斑的本質(zhì)為常染色體顯性遺傳性疾病[1]。雀斑好發(fā)于面、頸等暴露部位，尤以中青年女性常見，日曬后顏色可加深、數(shù)目增多。筆者所在的涼山地區(qū)日照輻射較強，曾有學(xué)者對涼山地區(qū)雀斑患病的基本情況做過調(diào)查，其結(jié)果顯示雀斑患病率為27.4%[2]。該病雖不會影響身體健康，但對患者面部的美觀，甚至?xí)o患者的正常社交和生活造成心理障礙。所以積極治療有助于提高患者的自信心和生活質(zhì)量。筆者科室于2012年引進(jìn)飛頓LovelyⅡ激光光子平臺，在治療雀斑方面取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析筆者科室門診2012年6月-2017年12月收治的經(jīng)飛頓LovelyⅡ強脈沖光治療的260例面部雀斑患者的臨床資料。其中女246例，男14例，年齡16～50歲，平均為28歲，40歲及以下的患者有242例，占93%。Fitzpatrick 皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型。病例排除懷孕或哺乳、面部有感染、近期暴曬史、光敏者，選擇臨床診斷明確，既往未做過化學(xué)剝脫和美白祛斑等治療的患者。以4次為1個療程，每次治療間隔4周，所有病例均完成1個療程的治療，并接受為期1年的隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器及治療參數(shù)：LovelyⅡ強脈沖光（以色列飛頓公司生產(chǎn)），波長570nm，光斑16mm×40mm，設(shè)定脈寬10、12、15ms，能量密度14～17J/cm2。

1.2.2 操作方法：治療前詳細(xì)詢問病史評估患者，充分溝通并簽署知情同意書，建立治療檔案?；颊邚氐浊鍧嵜娌科つw，用佳能數(shù)碼相機(jī)在固定地方從不同角度拍照?；颊呷∑脚P位，于面部均勻涂抹厚度2～3mm的冷凝膠。醫(yī)生根據(jù)患者膚色及雀斑的特點選擇好治療參數(shù)，均佩戴防護(hù)眼罩，治療頭接觸凝膠后垂直皮膚發(fā)射，光斑逐個緊密排列，若治療部位小，可采用防護(hù)板致使需要治療的部位暴露即可。治療程度至雀斑顏色變深，皮膚微紅伴針刺灼熱感為宜。治療后用冷水清洗凝膠，醫(yī)生觀察雀斑反應(yīng)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理：治療結(jié)束后立即外敷醫(yī)用保濕修復(fù)敷料，并于敷料外使用冰袋冰敷至患者自覺針刺灼熱感明顯減退，囑患者術(shù)后嚴(yán)格防曬，勿搔抓刺激，可使用安全保濕防曬護(hù)膚品，保持良好的心情及睡眠。

1.3 療效及安全性判定

1.3.1 療效評價：所有患者經(jīng)4次治療后由兩名未參與治療的醫(yī)師對比治療前后照片觀察面部皮損數(shù)量，以四級評分法進(jìn)行評判。痊愈：皮損消退90%以上， 雀斑基本消退;顯效：皮損消退61%～90%，色素顯著減淡;有效：皮損消退30%～60%，色素減淡;無效：皮損消退<30%，色素?zé)o明顯變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度以患者的主觀判斷為準(zhǔn)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四級，前兩級計入滿意率。隨訪1年觀察患者皮損復(fù)發(fā)情況。

1.3.2 安全性評價：治療結(jié)束后隨訪1年，統(tǒng)計治療后出現(xiàn)色素減退、色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)的病例數(shù)。

2 結(jié)果

2 . 1 治療效果：260例雀斑患者經(jīng)4次治療后，196例（75.4%）痊愈，60例（23.1%）顯效，4例（1.5%）有效，總有效率100.0%。治療后，患者對療效表示非常滿意190例（73.1%），滿意62例（23.8%），一般5例（1.9%），不滿意3例（1.2%），滿意率為 96.9%。所有患者4次治療后皮膚較以前更細(xì)膩、光滑。260例患者隨訪觀察1年后， 發(fā)現(xiàn)有14例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為5.4%，復(fù)發(fā)皮損均未超過原皮損的20%。典型病例治療前后見圖1～2。

2.2 不良反應(yīng)：每次治療后，患者面部會出現(xiàn)暫時性面部潮紅，一般數(shù)小時內(nèi)可以消退;其中238例患者半小時內(nèi)面部有不同程度的輕度水腫、灼痛，均能耐受，通過冷敷后24h內(nèi)可消退;9例患者經(jīng)治療后次日出現(xiàn)局部點狀細(xì)小結(jié)痂，未予特殊處理，囑患者勿搔抓待其自行脫落，7～10d痂皮脫落后未留下瘢痕;3例患者在治療后顴部出現(xiàn)色素沉著，給予口服抗氧化劑及外用左旋維C、配合醫(yī)用保濕修復(fù)敷料嚴(yán)格防曬，1個月后癥狀明顯改善，3個月后消退。1例患者治療后額部出現(xiàn)色素減退現(xiàn)象，給予重組人表皮生長因子凝膠外用及醫(yī)用保濕修復(fù)敷料并做好防曬，1個月后恢復(fù)。所有患者隨訪1年后，無1例出現(xiàn)色素減退、色素沉著及瘢痕等不良反應(yīng)。

3 討論

傳統(tǒng)的治療雀斑的方法不但治療效果不佳，如：化學(xué)剝脫、電灼等還極易引起色素沉著、瘢痕等不良反應(yīng)。然而隨著美容激光的快速發(fā)展，大量的強脈沖光開始用于治療雀斑，并已取得了較好的療效。強脈沖光對于各種色素性皮膚病均具有一定療效，尤其對雀斑療效顯著[3-4]?！斑x擇性光熱作用”是其治療雀斑的原理，即利用特定的光譜照射，能選擇性地明顯作用于皮損處黑色素使其爆破分解，爆破的顆粒一部分由表皮脫落，另一部分由吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常皮膚由于很少吸收能量，因此損傷較小[5-6]。

強脈沖光對雀斑的治療效果，受膚色、雀斑類型、年齡及其他合并色斑的影響。對于膚色較白，雀斑顏色較深，邊界較清的雀斑，則光斑反應(yīng)好，色素反黑明顯，掉痂后雀斑去除較干凈，往往達(dá)到痊愈;而對膚色較黑、雀斑顏色較淡，邊緣模糊的雀斑，色素反黑效果相對較差，只能達(dá)到顯效和有效。分析這是由于皮損黑色素和膚色對比反差小，選擇性吸收光能的針對性不強所致[7]。青年患者皮膚的耐受和修復(fù)能力較好，其治療效果相對優(yōu)于中老年人。對于合并其他色斑者，尤其合并黃褐斑的患者，操作不當(dāng)可能會加深色斑。治療時一定要對患者進(jìn)行充分評估后合理設(shè)置參數(shù)。本組研究病例中，40歲以下的青年患者242例，大多數(shù)為單一雀斑患者，僅少部分為合并輕度黃褐斑的患者，故治愈率高。在治療后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)為暫時性的，經(jīng)過術(shù)后恰當(dāng)護(hù)理能很快消退。出現(xiàn)色素沉著及色素減退的病例，為筆者科室引進(jìn)設(shè)備早期治療病例，分析可能因缺乏經(jīng)驗對能量參數(shù)掌握不當(dāng)所致。在后期運用中筆者科室不斷總結(jié)及借鑒經(jīng)驗，證實能量參數(shù)及術(shù)后護(hù)理恰當(dāng)，發(fā)生色素沉著、色素減退及瘢痕的概率較低。雀斑患者一般在1～2次治療后即可達(dá)到明顯效果，但也會殘留部分，隨著治療次數(shù)增加，4次治療后對殘留皮損及膚質(zhì)均有進(jìn)一步改善并達(dá)到最佳滿意效果。隨訪1年后，發(fā)現(xiàn)少部分患者的雀斑有不同程度復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.4%，復(fù)發(fā)皮損均未超過原皮損的20%。說明強脈沖光治療雀斑的近期療效是良好的。追問復(fù)發(fā)患者可能為治療后未嚴(yán)格防曬、作息不規(guī)律等因素所致。考慮到遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)皮損可能會增加，對于復(fù)發(fā)者可視情況3～6個月進(jìn)行一次維護(hù)性治療，從而獲得相對穩(wěn)定的效果。相關(guān)文獻(xiàn)報道強脈沖光聯(lián)合Q開關(guān)激光可明顯提高療效[8-9]。但Q開關(guān)激光治療后皮損局部會出現(xiàn)輕微創(chuàng)傷，結(jié)痂恢復(fù)期需避水1周，形成誤工期。同時發(fā)生色素沉著的可能性會增加， 常常導(dǎo)致患者對此治療的積極性降低。本研究中，對于上瞼部有雀斑的患者，根據(jù)患者的要求選擇治療或不治療。因上瞼部位特殊，強脈沖光光斑大，不利于操作，且有可能造成損傷眼睛的風(fēng)險，故未使用強脈沖光治療。對于積極要求治療上瞼部雀斑的患者，在強脈沖光治療結(jié)束后運用Q開關(guān)激光進(jìn)行點對點治療。

LovelyⅡ強脈沖光采用的是增強熒光晶體技術(shù)和能量均化技術(shù)[10]，有效地改變了傳統(tǒng)光子技術(shù)的能量分布，序列脈沖將輸出能量均勻地分布在多個脈沖內(nèi)，不會出現(xiàn)瞬間能量峰值，避免燙傷發(fā)生，提高了治療的安全性;采用雙截斷鍍膜技術(shù)優(yōu)化光譜，將光譜范圍控制在950nm以內(nèi)，疼痛感明顯減輕，治療更舒適，患者容易接受。該技術(shù)在相同能量下，脈寬越小治療效果越強，但同時對皮膚的損傷程度也會加大;而脈寬越大，對皮膚的損傷小，但治療效果也不佳[11]。治療體會：①應(yīng)根據(jù)雀斑患者個體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)，治療過程中應(yīng)根據(jù)患者皮膚反應(yīng)及時調(diào)整參數(shù);②首次治療建議采用偏小能量進(jìn)行光斑試驗，在顴部、額部及唇周治療時，可將能量下調(diào)1～2J/cm2，避免重復(fù)照射;③如果雀斑合并黃褐斑，可將能量減小、脈寬調(diào)大，并視情況選擇防護(hù)板有效遮擋治療，以減少刺激黃褐斑;④治療前后均需做好保濕防曬工作。術(shù)后盡量選擇使用醫(yī)用敷料，避免使用刺激性化妝品;⑤治療后必須及時充分冰敷保濕，能有效避免治療后的一些不良反應(yīng)發(fā)生;⑥若出現(xiàn)色素沉著、色素減退及水皰等，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物促進(jìn)消退。

在隨訪過程中，筆者發(fā)現(xiàn)治療后嚴(yán)格防曬及遵醫(yī)囑進(jìn)行修復(fù)護(hù)理的患者，雀斑消退更佳且復(fù)發(fā)少，所以治療后做好嚴(yán)格防曬及修復(fù)護(hù)理可以更好地提升雀斑治療效果及減少復(fù)發(fā)。強脈沖光在治療雀斑的同時，還能整體改善膚質(zhì)提亮膚色，故患者滿意度高。本研究中，對治療效果一般及不滿意的患者均是雀斑顏色較淺的病例，對于這類患者后期皮損改善不明顯可考慮聯(lián)合其他激光治療。相對于其他治療方法，強脈沖光的優(yōu)點是無創(chuàng)、效果顯著，患者易于接受。所有患者治療后無誤工期，無需休息及住院觀察。綜上，LovelyⅡ強脈沖光治療雀斑療效好，安全性高，值得臨床推廣運用。