劉丁井 黃書潤 歐陽容蘭

[關(guān)鍵詞]深度燒傷;削痂植皮術(shù);創(chuàng)面修復(fù);療效;并發(fā)癥;影響因素

燒傷是臨床最常見創(chuàng)傷性疾病之一，可致患者病理生理發(fā)生極大改變，其致殘率和死亡率較高，已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。研究表明，燒傷程度是導(dǎo)致患者致殘和死亡的主要原因，以深度燒傷為主[2]。深度燒傷是指創(chuàng)面自行愈合需要21d以上的燒傷，包括深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷和Ⅳ度燒傷，植皮術(shù)是其主要治療方式，手術(shù)方式不同，臨床療效差異明顯，與創(chuàng)傷壞死組織相關(guān)[3]。因此認(rèn)為，清除創(chuàng)面壞死組織是深度燒傷患者治療的關(guān)鍵步驟之一。傳統(tǒng)植皮術(shù)多主張以早期保守治療為主，待患者燒傷創(chuàng)面新鮮肉芽組織形成后再給予中厚皮移植術(shù)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后48h內(nèi)創(chuàng)面損傷和炎癥反應(yīng)呈進(jìn)行性加深，可影響后期植皮效果[5]。目前臨床多在早期行削痂植皮術(shù)，盡早清除燒傷創(chuàng)面壞死組織，以減輕其應(yīng)激性損害，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。但目前關(guān)于兩者臨床療效及并發(fā)癥的對(duì)比分析較少，鑒于此，本研究選取176例深度燒傷患者作為研究對(duì)象，探討削痂植皮術(shù)對(duì)深度燒傷患者瘢痕外觀及愈合時(shí)間的影響，并分析相關(guān)影響因素，為深度燒傷患者治療提供更多的理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2016年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的176例深度燒傷患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《燒傷康復(fù)治療指南（2013版）》[7]中深度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在深Ⅱ～Ⅳ度燒傷者;②年齡>18歲者;③燒傷總面積不超過體表總面積50%者;④燒傷后24h內(nèi)入院者;⑤患者知情且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顏面、頭頸部燒傷者;②合并嚴(yán)重吸入性損傷者;③合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器疾病者;④合并血液性疾病者;⑤合并糖尿病者;⑥中途中斷治療者。

根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組，分別為70例和106例。其中對(duì)照組：男40例，女30例;平均年齡（49.15±17.04）歲;燒傷原因：液化氣燒傷12例，火焰燒傷18例，熱液燙傷20例，電弧燒傷10例，化學(xué)燒傷10例;燒傷部位：四肢45例，軀干25例;燒傷面積（30.94±13.06）%;燒傷程度：深Ⅱ度35例，Ⅲ度24例，Ⅳ度11例。觀察組：男60例，女46例;平均年齡（48.74±17.36）歲;燒傷原因：液化氣燒傷18例，火焰燒傷31例，熱液燙傷22例，電弧燒傷20例，化學(xué)燒傷15例;燒傷部位：四肢64例，軀干42例;燒傷面積（31.36±13.55）%;燒傷程度：深Ⅱ度56例，Ⅲ度34例，Ⅳ度16例。兩組性別、年齡、燒傷原因、燒傷部位、燒傷面積及燒傷程度等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：入院后盡快使用生理鹽水沖洗燒傷創(chuàng)面，碘伏消毒，清除創(chuàng)面壞死組織，并予常規(guī)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。

在此基礎(chǔ)上，觀察組在燒傷后第2～7天給予切削痂植皮術(shù)：其中小面積燒傷患者在入院后第2天即行削痂植皮術(shù)，而大面積燒傷患者則須等生命體征平穩(wěn)后才可行削痂植皮術(shù)，但需在入院后7d內(nèi)執(zhí)行，多為3～5d。具體步驟如下：①削痂或切痂：對(duì)于深Ⅱ度及小面積Ⅲ度燒傷患者采用削痂，而對(duì)于大面積深度燒傷患者則選用切痂;體位及麻醉方式由手術(shù)部位決定，若手術(shù)部位為軀干前后側(cè)，還需在手術(shù)期間使用翻身床，手術(shù)過程密切監(jiān)測患者生命體征變化，用止血帶止血，用滾軸刀削痂或手術(shù)刀切痂形成新鮮創(chuàng)面，合理控制切削深度，深Ⅱ度以創(chuàng)面基底為瓷白色最佳，避免損壞周圍健康脂肪組織和尚未栓塞淺靜脈，Ⅲ～Ⅳ度在盡可能保留健康組織的前提下徹底清創(chuàng)，放松止血帶，電凝止血，過氧化氫和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，溫鹽水紗布濕敷創(chuàng)面;②植皮：根據(jù)患者實(shí)際創(chuàng)面大小和形狀，用滾軸刀或電、氣動(dòng)取皮機(jī)切取正常皮膚組織（以大腿前外側(cè)皮膚為主）大張中厚皮片（厚度約為0.30～0.45mm，要求切取面積>削切痂創(chuàng)面面積），將皮片與創(chuàng)緣縫合，后用生物敷料對(duì)供皮區(qū)和植皮區(qū)均實(shí)施加壓包扎，術(shù)后每隔2～3d更換1次敷料，直至創(chuàng)面愈合。

對(duì)照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)，即對(duì)患者燒傷創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)后，定期換藥，待創(chuàng)面肉芽組織形成后一般為21～35d行植皮術(shù)，術(shù)中反復(fù)用生理鹽水和過氧化氫沖洗創(chuàng)面，并適當(dāng)刮除肉芽組織以保證肉芽基底部纖維板層平整，后用生物敷料濕敷創(chuàng)面10min后行植皮術(shù)，其他方法同觀察組。

術(shù)后所有患者均給予常規(guī)抗感染和對(duì)癥支持等綜合治療，并于術(shù)后7～10d取敷料，觀察植皮成活情況，創(chuàng)面愈合后用彈力套和抑制瘢痕藥物連續(xù)治療半年以上。

1.3 觀察指標(biāo)：收集并對(duì)比兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量）、植皮情況（創(chuàng)面愈合時(shí)間和植皮成活率）、并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、創(chuàng)面愈合不良、皮片下積血、創(chuàng)面膿毒癥和休克等）和臨床療效。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[8]：植皮成活是指植皮部分膚色紅潤、無腫脹及積液、觸摸有感覺。臨床療效可分為4個(gè)等級(jí)：①優(yōu)：創(chuàng)緣和皮片膚色正常，瘢痕寬度<0.5cm，功能活動(dòng)良好，日常生活可自理;②良：創(chuàng)緣和皮片膚色接近正常，瘢痕寬度0.5～1cm，日常生活較難自理;③可：創(chuàng)緣和皮片膚色異常，瘢痕寬度1.0～2.0cm，日常生活無法自理;④差：創(chuàng)面明顯瘢痕增生，瘢痕寬度>2.0cm。治療總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x?±s）描述，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料用%描述，用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較;采用Logistic回歸模型探討影響深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的關(guān)鍵因素（將單因素分析P <0.1納入多因素分析中）;以P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較：兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見表1。

2.2 兩組植皮情況比較：與對(duì)照組比較，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，一次性植皮成活率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表3。

2.4 兩組療效比較：與對(duì)照組比較，觀察組臨床療效更佳，其總有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表4。兩組典型病例見圖1～2。

2.5 深度燒傷患者臨床療效影響因素的Logistic回歸分析：經(jīng)Logistic回歸分析得知，燒傷程度、治療方式和并發(fā)癥發(fā)生情況是影響深度燒傷患者臨床療效的關(guān)鍵因素（P <0.05），見表5。

3 討論

燒傷是目前臨床重要治療難點(diǎn)之一，易并發(fā)感染、膿毒血癥和休克等，不利于治療開展，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡[9]。因此，準(zhǔn)確判斷燒傷程度，評(píng)估燒傷面積，并給予準(zhǔn)確有效處理方式對(duì)燒傷部位皮膚及功能恢復(fù)十分重要，但目前無深度燒傷最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的參考標(biāo)準(zhǔn)[10]。有學(xué)者主張[11]待肉芽組織形成后再行創(chuàng)面植皮術(shù);也有學(xué)者主張[12]深度燒傷后盡早給予削痂植皮術(shù)。為此，本研究選取深度燒傷患者作為研究對(duì)象進(jìn)行探究：對(duì)照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)，觀察組行削痂植皮術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異不明顯，提示兩組手術(shù)方式均相對(duì)安全，可供患者選擇。但在植皮情況上比較，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，植皮成活率則相對(duì)較高，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降，提示削痂植皮術(shù)在創(chuàng)面愈合和植皮成功率上明顯優(yōu)于保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)，這是因?yàn)楸ｐ枞庋縿?chuàng)面植皮術(shù)使壞死組織長時(shí)間停留在燒傷創(chuàng)面，易導(dǎo)致感染、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生，且患者在燒傷后處于超高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)流失嚴(yán)重，從而影響植皮成活和創(chuàng)面的愈合[13]，而削痂植皮術(shù)則在早期對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行削痂或切痂，最大程度降低了細(xì)菌定植機(jī)會(huì)和內(nèi)毒素吸收可能，炎性滲出減少，并發(fā)癥發(fā)生概率大大降低，最終可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高植皮存活率[14]。

研究還發(fā)現(xiàn)，大部分燒傷部位，皮膚較薄，皮下組織相對(duì)較少，無論是焦痂脫落后自行愈合還是肉芽創(chuàng)面上植皮后愈合，均有可能出現(xiàn)不同程度瘢痕增生，皮下組織粘連，影響皮膚外觀和功能恢復(fù)[15]。近年，隨經(jīng)濟(jì)水平和生活水平不斷提高，燒傷患者對(duì)治療有了新的要求，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，外觀恢復(fù)是其選擇手術(shù)方式的重要準(zhǔn)則。在本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組臨床療效更佳，其總有效率明顯升高，提示削痂植皮術(shù)無論在功能恢復(fù)還是皮膚外觀均優(yōu)于保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)，這是因?yàn)榍罢咧鲝堅(jiān)谠缙谌庋拷M織尚未形成前及早進(jìn)行切削痂，最大程度地保留皮膚深層尚有活力組織，減少瘢痕增生，并促進(jìn)功能康復(fù)[16-17]。此外，本研究通過Logistic回歸分析模型探討了深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的影響因素，發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度燒傷、保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生是影響深度燒傷創(chuàng)面患者臨床療效的獨(dú)立因素，提醒臨床工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Ⅲ～Ⅳ度燒傷患者，盡早行削痂植皮術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效。

綜上認(rèn)為，與傳統(tǒng)保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)比較，削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，植皮率升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，臨床總有效率顯著提高，值得推廣。此外，本研究因納入樣本量少，觀察時(shí)間短，存在一定局限性，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間以進(jìn)行更深層次分析。