李澤溪 李媛 尉超 翁芷杰 肖燦

[關(guān)鍵詞]口腔頜面部;異物;治療;面部損傷;深部間隙

口腔頜面部損傷是口腔頜面外科領(lǐng)域內(nèi)的常見病，多因工傷、運(yùn)動(dòng)損傷和生活中意外傷害等導(dǎo)致[1]，常因各種原因的損傷致頜面部異物存留，且口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、神經(jīng)豐富，潛在性筋膜間隙較多，異物殘留后不易發(fā)覺，也不易取出，使患者頜面部感染、神經(jīng)損傷及功能受限，甚至影響美觀等。2014年11月-2019年11月，筆者科室共收治78例口腔頜面部異物患者，均取得較好療效，現(xiàn)就病例的診治情況資料整理分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2014年11月-2019年11月于筆者科室就診的頜面部損傷異物存留患者78例，其中男57例，女21例，年齡2～77歲，平均為（43±4）歲。金屬異物48例，非金屬異物30例，具體異物種類見表1。當(dāng)天取出18例，滯留時(shí)間1個(gè)月內(nèi)41例，滯留時(shí)間1～3個(gè)月15例，滯留3個(gè)月以上4例。

1.2 治療方法：22例于局麻下行異物取出術(shù)，54例于全麻下手術(shù)，2例保守治療。術(shù)前對(duì)該類患者行影像學(xué)檢查及專科查體判斷異物種類、數(shù)目、存留部位并設(shè)計(jì)切口的位置。44例經(jīng)原創(chuàng)口取出異物，術(shù)中由異物原入路進(jìn)入，循竇道逐層分離組織，保護(hù)神經(jīng)及重要血管。找到異物后，用刮匙、蚊式血管鉗、磁鐵等取出異物;32例在原創(chuàng)口基礎(chǔ)上增加切口后取出異物，其中19例的原創(chuàng)口已愈合，需再次切開后分離組織取出異物，其中9例需經(jīng)口內(nèi)、口外聯(lián)合二次切口取出異物。逐層分離組織，探查異物，找到異物時(shí)，迅速取出，去除壞死組織，妥善止血，沖洗術(shù)區(qū)，關(guān)閉術(shù)創(chuàng)。所有患者術(shù)后復(fù)查CT或MRI再次確認(rèn)異物全部取出。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、消腫及營養(yǎng)補(bǔ)液治療，預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：78例中成功取出74例，保守治療2例，取出失敗2例。26例患者出現(xiàn)術(shù)后腫脹，傷口感染及愈合不良等情況。12例均有明顯術(shù)后腫脹，輕微滲血、張口受限等情況。出院1周后復(fù)診均痊愈。7例出現(xiàn)下唇、舌尖麻木。1個(gè)月后復(fù)診麻木癥狀恢復(fù)。取出失敗的2例患者由外院轉(zhuǎn)入筆者科室前已嘗試數(shù)次取出但均失敗，從原傷口處延長切口，異物細(xì)小，查找困難。跟患者及其家屬溝通病情后，患者及其家屬同意放棄取出異物，保留觀察。其中保守治療2例，患者異物較小約1～3mm，曾于外院嘗試取出數(shù)次，異物彈道軌跡明顯改變，考慮異物體積較小，位置較安全，先予消炎觀察治療。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者，男，69歲。外傷致左顴部異物伴腫脹5d收住筆者科室?；颊吖ぷ鲿r(shí)被一飛來異物擊中，傷及左側(cè)顴部，當(dāng)時(shí)僅自覺左顴部疼痛，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，當(dāng)時(shí)未在意，未行任何治療，后左顴部腫痛伴重度張口受限，就診筆者科室。攝頜面部CT示：左側(cè)口咽組織內(nèi)異物伴左側(cè)口咽壁及咽旁軟組織腫脹（見圖1）。WBC：16.81×10-9/L，N%：87.9%。筆者科室抗炎對(duì)癥消腫后，全麻下于左顴部竇道外口做長約5.0cm橫行切口，切開皮膚、皮下組織，切開顳淺筋膜淺層，保護(hù)面神經(jīng)顴支及顳支，翻瓣制備鄰近瓣，鈍性分離咬肌筋膜，離斷細(xì)小神經(jīng)分支，結(jié)扎不知名血管，沿竇道方向逐步向下分離肌間隙，至下頜骨升支內(nèi)緣用刮匙探查并取出異物，為一長約5.0cm生銹鐵釘，確認(rèn)無其余異物殘留，沖洗術(shù)區(qū)，妥善止血，置引流皮片，分層縫合組織，加壓包扎術(shù)區(qū)（見圖2）。手術(shù)全程約2h，術(shù)后1周患者復(fù)診查及左眼閉合稍困難，張口度約兩橫指半（見圖3）。

2.2.2 病例2：患者，女，29歲，拔牙后異物留存3d收住筆者科室?；颊?d前于外院行右下頜智齒拔除術(shù)，拔牙車針斷裂遺留在拔牙創(chuàng)內(nèi)，嘗試取出未果，遂至筆者醫(yī)院求治。攝CBCT示：48拔牙創(chuàng)下方可見一針狀高密度影，近下頜骨下緣（見圖4）。筆者科室初步抗炎、消腫治療后，全麻下打開48拔牙創(chuàng)（見圖5），在CBCT提示下大致定位將眼科脈沖電磁鐵調(diào)至最大功率，快速撥動(dòng)開關(guān)，由于磁力變化的影響，異物周圍組織會(huì)牽拉出現(xiàn)跳動(dòng)。定位明確后，其舌側(cè)做長約3.0cm切口（見圖6），切開黏膜及黏膜下，將其取出。注意保護(hù)舌神經(jīng)，在48拔牙創(chuàng)下方口底軟組織內(nèi)取出金屬異物一枚（見圖7）。

3 討論

口腔頜面部具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，血運(yùn)豐富、上接顱腦、下連頸部，也是頸總動(dòng)脈和面神經(jīng)的走行部位，承擔(dān)著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。因此，面部異物損傷的處理需謹(jǐn)慎。而準(zhǔn)確的定位對(duì)于異物的取出有著至關(guān)重要的意義[2-3]。目前，用來檢查及定位的方法很多，X線片、CT、MRI、超聲檢查[4]以及錐形束CT（ConebeamCT，CBCT）等均已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。其中，X線是最常用的影像學(xué)手段[6]，但是X線屬二維成像技術(shù)。二維成像技術(shù)有著偽影干擾、組織重疊和低分辨率等缺點(diǎn)，往往會(huì)使影像有不同程度的扭曲和變形[7]。因此，X線檢查僅可初步明確異物存留情況并大致對(duì)異物位置進(jìn)行定位。對(duì)傷情復(fù)雜或需要進(jìn)行精細(xì)定位的病例，往往需要借助三維螺旋CT或CBCT的幫助[8-9]。三維螺旋CT可以較準(zhǔn)確地提供異物在體內(nèi)的方位或與周圍相關(guān)組織的關(guān)系[10]。在本組中有51例患者在術(shù)前均采用三維螺旋CT輔助定位，19例采取CBCT輔助定位。與螺旋CT相比，CBCT在密度差別較大的界面產(chǎn)生的偽影較少，空間分辨率高，敏感度強(qiáng)，三維重建快，不容易受高密度異物的影響[11-12]。CBCT尤其對(duì)高密度異物定位有著較高的靈敏度[13]。而對(duì)于診療深面組織內(nèi)的非金屬異物，高頻超聲、MRI較三維CT更具優(yōu)勢。在本組病例中有2例非金屬異物分別為引流條和樹葉，因異物密度較低，在手術(shù)時(shí)采取超聲輔助定位并成功取出。若異物較細(xì)小且存留的位置較深，或存在鄰近重要的血管或神經(jīng)等情況，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，也可以采用數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)[14-15]。與其他定位方式相比較，數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)可以將異物及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系可視化，具有提高手術(shù)精度、縮短手術(shù)時(shí)間和微創(chuàng)通路的優(yōu)點(diǎn)，從而減少并發(fā)癥。首先，在術(shù)前利用三維CT對(duì)軟組織進(jìn)行重建，制備定位導(dǎo)板;其次，提取患者皮膚表面形態(tài)，利用外耳道和鼻部獲取固位;最后，根據(jù)異物所在位置，設(shè)計(jì)定位軌道，確定手術(shù)時(shí)的入路位置。對(duì)于鄰近頸部血管的異物，術(shù)前可以完善DSA檢查，并通過多維動(dòng)態(tài)影像有效區(qū)分異物和動(dòng)脈的位置，配合數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行手術(shù)。除此之外，異物定位拓展思路采用多學(xué)科交叉的方式，例如可以使用眼科脈沖電磁鐵進(jìn)行定位。本組中有3例患者頜面部的異物是在眼科脈沖電磁鐵輔助定位下取出的。參考三維CT判斷異物所在的大致位置，將電磁鐵快速間斷開關(guān)，金屬異物在磁力變化作用下跳動(dòng)，由此可明確異物位置，在其周圍稍作分離，將異物取出。

口腔頜面部因潛在性腔隙較多，一部分掉落于深部間隙的異物易被忽視。在本組中有許多患者就診時(shí)并不知曉頜面部存留有異物，而是因異物存留伴發(fā)各種不適癥狀而就診。在臨床中因異物存留的部位、質(zhì)量、數(shù)量、投射速度與能量的不同，患者的臨床表現(xiàn)也有所不同。位于顳頜關(guān)節(jié)、咬肌、舌體及口咽部異物有可能致開閉口、咀嚼、吞咽及語言功能障礙。在伴有重要血管及神經(jīng)損傷時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重出血及運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙[ 1 6 ]。如繼發(fā)感染時(shí)，則有炎癥表現(xiàn)。待傷口愈合后，留有與異物大小相當(dāng)?shù)鸟：奂巴葱杂步Y(jié)或局部不適感等。凡異物存留影響患者頜面部功能、出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，均應(yīng)手術(shù)取出。但若異物未能準(zhǔn)確定位、患者情況不穩(wěn)定、取出手術(shù)條件不充分，或不及時(shí)取出亦不會(huì)威脅患者生命的，可擇期取出異物[17-19]。局部腫脹明顯、異物部位較深者，可先行抗炎、消腫等對(duì)癥處理，待腫脹基本消退后手術(shù)取出。異物存留伴嚴(yán)重的口腔頜面部復(fù)合傷的患者，應(yīng)首先注意可能伴發(fā)的其他部位損傷和危及生命的并發(fā)癥，對(duì)患者全面檢查，迅速對(duì)傷情做出判斷，根據(jù)輕重緩急決定救治步驟[ 2 0 ]，以搶救傷員生命為首要任務(wù)，可待全身情況穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)后，再行取出異物。如若異物毗鄰重要器官、組織，伴大出血、通氣障礙等對(duì)患者生命造成威脅者應(yīng)立即采取急救措施，優(yōu)先挽救患者生命。本組中1例患者頜面及頸部玻璃割傷，下級(jí)醫(yī)院初步處理后轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院。查體發(fā)現(xiàn)頸部傷口深且持續(xù)活動(dòng)性滲血，患者意識(shí)雖清醒，但面色蒼白，手腳冰涼。筆者科室醫(yī)師立即采取擴(kuò)容、輸血等搶救手段，同期急診手術(shù)清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)靜脈破裂且無法修補(bǔ)，先行結(jié)扎血管，后取出頜面及頸部傷口內(nèi)玻璃渣，患者生命得以挽救。

在本組中，醫(yī)源性異物也占有一定比例。本組主要分為兩類：牙體與牙根存留，治療材料與器械存留。牙源性存留主要為拔牙時(shí)牙根及牙片進(jìn)入鄰近的腔隙內(nèi)，例如：上頜竇、翼頜間隙及咽旁間隙甚至口底等。牙根或牙碎片除本身創(chuàng)傷外還可能“二次彈片”，從而引起口腔頜面部深部組織感染、咬合紊亂和頜面部畸形等并發(fā)癥[21-22]。治療材料及器械留存在頜面部主要原因有器械的過度使用以及治療過程中的操作不當(dāng)?shù)?。因此，診療過程中醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵從診療規(guī)范，操作時(shí)用力需有控制，切忌使用蠻力，使用器械及材料前后需要核對(duì)器械是否完整，若器械出現(xiàn)磨損需及時(shí)更換。

4 小結(jié)

頜面部異物作為口腔科常見病種之一，應(yīng)首先了解頜面部異物的特點(diǎn)與患者的現(xiàn)病史和發(fā)病過程;根據(jù)異物的種類及存留的部位選擇合適的影像學(xué)檢查幫助定位;把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，設(shè)計(jì)合適的手術(shù)切口，選擇合適的手術(shù)方式;以及在治療過程中注意避免醫(yī)源性異物存留。