趙彥霞

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)拔牙術(shù);即刻種植修復(fù);延時種植修復(fù);美學(xué)效果;滿意度;預(yù)后

微創(chuàng)拔牙可利于牙槽骨的保存，提高種植成功率和美觀性，現(xiàn)已廣泛開展于臨床。目前口腔種植修復(fù)已成為缺失牙的首選治療方案，近年來已取得良好的效果[1]。傳統(tǒng)的延時種植修復(fù)有利于骨性結(jié)合的形成，安全性可靠，患者預(yù)后良好。但延時種植修復(fù)的周期較長，牙槽骨與周圍軟組織顯著吸收，且面部美觀及語言功能容易受到缺牙影響[2]。近年來，有研究提出即刻種植修復(fù)概念，并表明即刻種植修復(fù)能夠起到與延時種植修復(fù)相似的骨結(jié)合[3]。即刻種植修復(fù)能夠立即恢復(fù)患者咬合功能和美觀性，避免牙齒病患、松動脫落等癥狀[4]。但有研究報道[5]，即刻種植修復(fù)初期穩(wěn)定性欠佳，可增加創(chuàng)口閉合的難度，加大手術(shù)風(fēng)險。另有研究報道[6]，即刻種植修復(fù)仍存在一定的美學(xué)風(fēng)險，以上頜前牙美學(xué)區(qū)尤甚，植入位置不當(dāng)可能發(fā)生植入體暴露、牙齦萎縮等明顯影響美學(xué)效果的并發(fā)癥。本研究主要對比微創(chuàng)拔牙術(shù)后即刻種植修復(fù)與延時種植修復(fù)對美學(xué)效果和預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年2月-2017年1月在筆者醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)拔牙術(shù)后種植修復(fù)的89例患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①臨床檢查和X線片提示單顆上頜前牙無法保留，且患牙頰側(cè)骨板完整，無骨穿孔缺損和骨裂，要求種植修復(fù);②口腔衛(wèi)生狀況良好，患牙牙周和根尖周組織無炎癥，無明顯組織缺損;③種植區(qū)存在足夠的健康骨質(zhì)，且有足夠的寬度及高度;④咬合關(guān)系穩(wěn)定，覆牙合正常;⑤年齡22～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病等種植牙禁忌證;②大量吸煙、磨牙等口腔不良習(xí)慣，或不利于創(chuàng)口愈合的全身疾病;③凝血功能異常;④哺乳期或妊娠期女性。所有患者隨機(jī)分為對照組（43例）和治療組（46例），兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署研究知情同意書和種植手術(shù)知情同意書。

1.2 方法：常規(guī)檢查患者患牙、口腔內(nèi)軟硬組織情況，查看修復(fù)空間是否充足，拍攝CBCT查看患牙的可用骨密度、骨寬度和骨高度情況，術(shù)前常規(guī)檢測心率、血壓、肝功能和血常規(guī)等，并與患者交代治療方案和風(fēng)險等。

治療組采用即刻種植修復(fù)，按XIVE種植體系制備種植窩，依據(jù)周圍間隙大小植入Bio-Oss骨粉及自體混合物，依據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行覆蓋Bio-Gide生物膜，確保種植體初期穩(wěn)定性良好，取即刻負(fù)重專用基臺于種植體周圍緊密縫合，取工作模型，于種植體上進(jìn)行臨時樹脂單冠再調(diào)牙合至無接觸，取Super-Bonf B&C樹脂粘接于鄰牙。常規(guī)予以抗生素及漱口水，1周后拆線，3個月后將固定拆除，4～6個月進(jìn)行永久恢復(fù)。

對照組采用延時種植修復(fù)，微創(chuàng)拔牙后3個月參照XIVE種植系制備種植窩，植入長度、大小合適的種植體，依據(jù)需要植入Bio-Oss骨粉及自體混合物，嚴(yán)密縫合。常規(guī)予以抗生素及漱口水，1周后拆線，3～4個月后進(jìn)行二期手術(shù)，4～6個月進(jìn)行永久恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①于修復(fù)完成即刻和修復(fù)完成1年時進(jìn)行紅色美學(xué)（PES）評分[7]：包含牙齦質(zhì)地、牙齦顏色、牙槽嵴缺損、齦緣外形、牙齦高度、遠(yuǎn)中齦乳頭及近中齦乳頭7個方面，和對側(cè)同名牙或者鄰牙進(jìn)行比較，依據(jù)0、1、2分進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表明美學(xué)效果越好;②于修復(fù)完成6個月進(jìn)行，牙齦乳頭指數(shù)[7]：牙齦乳頭超出牙間隙為4度;牙間乳頭全部充滿鄰間隙，軟組織外形恰當(dāng)為3度;牙間乳頭超過一半但未達(dá)接觸點(diǎn)為2度;牙間乳頭高度不足一半為1度;無牙間乳頭為0度;③于修復(fù)完成時取平行投照拍攝根尖片，測定種植體肩臺至種植體-骨結(jié)合最高點(diǎn)的距離，于修復(fù)完成3個月、6個月和12個月時所測距離減去之前數(shù)值，即為骨吸收量數(shù)值;④于修復(fù)完成3個月、6個月及12個月時取純鈦牙周探針，測定種植義齒的唇舌側(cè)冠遠(yuǎn)中、中央和近中牙齦邊緣至袋底距離，取其平均值為最終值;⑤于修復(fù)完成12個月時依據(jù)視覺模擬評分法觀察患者主觀滿意度情況，包含咀嚼功能、附著高度、色澤及整體美觀，分別為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高[7];⑥于修復(fù)完成12個月進(jìn)行療效評價[7]，成功：種植體無松動，牙齦組織無異常，牙齦袋小于2mm。主訴種植牙功能和外形滿意，X線牙片提示牙槽骨和種植體之間無陰影，種植體周牙槽骨吸收高度小于1～2mm/年;基本成功：種植體Ⅰ度松動，牙齦緣輕微充血，牙齦袋<2mm，笑線下降，但未影響美觀，患者基本滿意，功能良好，X線牙片提示牙槽骨和種植體之間可見線形陰影，牙槽骨吸收≤2.5mm/年;失敗：牙種植體Ⅱ、Ⅲ度松動，無法正常行使功能，牙齦明顯紅腫或者溢膿，咀嚼疼痛，種植體松動、脫落、折斷或拔除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理選用SPSS 18.0軟件包，計量資料用（x?±s）表示，選用t 檢驗，計數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗或連續(xù)矯正或Fisher的精確檢驗比較，等級資料采用秩和檢驗，P <0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組種植體PES評分比較：修復(fù)完成時兩組PES評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），修復(fù)1年時治療組PES評分高于對照組（P <0.05），見表2。

2.2 兩組牙齦乳頭指數(shù)比較：治療組牙齦乳頭指數(shù)3度率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表3。

2.3 兩組種植體邊緣骨吸收情況比較： 治療組修復(fù)完成時3個月、6個月種植體邊緣骨吸收均小于對照組（P <0 . 0 5），兩組修復(fù)后12個月種植體邊緣骨吸收比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表4。

2.4 兩組修復(fù)后牙周袋深度比較：治療組修復(fù)完成時3個月、6個月及12個月牙周袋深度均小于對照組（P <0.05），見表5。

2.5 兩組患者修復(fù)12個月時主觀滿意度比較：修復(fù)完成12個月時治療組咀嚼功能、附著高度、色澤及整體美觀滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表6。

2.6兩組種植體成功率比較： 對照組種植體成功率97.67%，治療組種植體成功率100.00%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表7。

3 討論

傳統(tǒng)拔牙技術(shù)可能導(dǎo)致拔牙窩骨壁的損傷，近年來隨著拔牙器械和技術(shù)的進(jìn)步及提高，微創(chuàng)拔牙得以快速推廣及應(yīng)用[8]。微創(chuàng)拔牙主要作用點(diǎn)為牙周膜，通過對牙槽骨的適當(dāng)擠壓，促進(jìn)牙和牙周分離，對外在牙齦、近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂和唇側(cè)骨板均無明顯影響，可保留拔牙窩的完整性，提高種植體初期穩(wěn)定性[9]。微創(chuàng)拔牙具有出血少、疼痛輕及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，其可降低手術(shù)難度和風(fēng)險，一定程度增加種植體成活率。微創(chuàng)拔牙通過和人工種植體技術(shù)的結(jié)合，突顯出較多優(yōu)越性。

延時種植修復(fù)是臨床常規(guī)種植修復(fù)，是在拔牙后牙槽嵴吸收水平穩(wěn)定，牙槽窩全部愈合后植入種植體，能夠利于拔牙創(chuàng)傷的修復(fù)，且達(dá)到良好的骨結(jié)合及初期穩(wěn)定性。但有研究提出[11]，長時間缺牙不僅影響患者咀嚼功能，增加牙槽骨吸收，影響軟組織形態(tài)，存在一定的美學(xué)缺陷。即刻種植修復(fù)作為一項新種植技術(shù)，于拔牙后即刻植入種植體，無需等待拔牙創(chuàng)口愈合，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療時間，減輕患者痛苦[12]。即刻種植修復(fù)通過對軟組織適當(dāng)?shù)臄D壓和支撐作用，能夠有效改善拔牙后軟組織的塌陷，為修復(fù)后良好的美觀效果[13]。另外，牙齦乳頭指數(shù)也是評價軟組織美學(xué)效果的重要指標(biāo)，據(jù)文獻(xiàn)報道[14]，患牙拔除4～8周時軟組織基本愈合，牙槽骨寬度無顯著改變，種植區(qū)具有較多角化齦，促進(jìn)牙齦乳頭形成，保證牙齦乳頭的高度，達(dá)到早期種植。本研究結(jié)果顯示，即刻種植修復(fù)組牙齦乳頭指數(shù)3度率相對較高，表明即刻種植修復(fù)能夠保留更多軟組織，相比延時種植修復(fù)更能獲得良好的牙間乳頭美學(xué)效果。

相關(guān)研究報道[15-16]，骨組織的產(chǎn)生及改建均需要一定的生理刺激，適當(dāng)?shù)纳泶碳び欣诜N植體周圍骨組織的重建及改建。本數(shù)據(jù)顯示，即刻種植修復(fù)完成3個月、6個月的種植體邊緣骨吸收均小于延時種植修復(fù)，考慮于拔牙后即刻植入種植體并修復(fù)，能夠即刻對牙位點(diǎn)的保留牙槽骨形成較小的咬合生理刺激，促進(jìn)牙槽窩成骨細(xì)胞增殖，產(chǎn)生新骨，減少牙槽骨吸收，從而和種植體形成良好的骨結(jié)合[17]。且本研究發(fā)現(xiàn)，即刻種植修復(fù)完成3個月、6個月及12個月的牙周袋深度顯著小于延時種植修復(fù)，提示即刻種植修復(fù)患者種植體周圍的軟組織更為健康，無大量致病微生物和明顯的細(xì)菌感染，推測種植體能夠在口腔內(nèi)維持長期穩(wěn)定的可能性。此外，對患者主觀滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即刻種植修復(fù)組修復(fù)完成12個月時的咀嚼功能、附著高度、色澤及整體美觀滿意度均高于延時種植組，表明即刻種植修復(fù)更有利于患者接受。臨床研究證實[18]，即刻種植后種植體可達(dá)到骨性愈合，且術(shù)后種植體成功率和既往延時種植相似。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，即刻種植修復(fù)和延時種植修復(fù)1年后種植體成功率均較高，表明兩種種植方式在種植體成功率上無顯著性差異，和以上研究報道結(jié)論一致。

綜上，微創(chuàng)拔牙術(shù)后即刻種植修復(fù)和延時種植修復(fù)的成功率相似，且即刻種植修復(fù)獲得的美學(xué)效果優(yōu)于延時種植修復(fù)，可降低牙槽骨骨吸收，維持種植體周圍軟組織的健康狀態(tài)，提高患者滿意度。