丁丹丹，周英發(fā)，黃琳凱

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450014)

在全球范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第七位和第六位，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一[1]。食管癌分為食管鱗狀細胞癌(簡稱食管鱗癌)和食管腺癌，在我國食管癌病理類型以鱗癌為主，占比超過90%[2]。本研究中如無特殊指出均指食管鱗癌。然而早期食管癌癥狀隱匿，90%以上的首診都已是中晚期，治療費用高，患者預(yù)后差，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是其根治性治療的關(guān)鍵[3]。早期食管癌浸潤深度不超過黏膜下層淺層(superficial submucosa，SM1)時可行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，而超過SM1則因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，建議采用進展期食管癌的處理方式，因此準確判斷食管癌浸潤深度是選擇治療方法的重中之重[4]。全身炎癥性指標如血小板淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細胞單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)與食管癌病理特征如T分級、M分級具有相關(guān)性[5]。術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長度與食管癌預(yù)后及腫瘤浸潤深度的相關(guān)性被廣泛研究[6]。本文通過對納入研究的174例患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長度、術(shù)前PLR、NLR、LMR及術(shù)后病理診斷結(jié)果進行回顧性分析，旨在探討影響食管癌浸潤深度的危險因素，為食管癌浸潤深度提供更加準確的判斷方法。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2014年6月至2020年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行胃鏡+病理檢查確診為食管癌，并行手術(shù)治療的174例患者。記錄每位患者年齡、性別、白光內(nèi)鏡下腫瘤長度、部位及術(shù)后病理診斷結(jié)果；每位患者術(shù)前均行血常規(guī)檢查，計算PLR、LMR及NLR。排除標準：①術(shù)前診斷食管癌遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前出現(xiàn)大出血、感染、合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等影響血常規(guī)結(jié)果的情況；③合并其他器官癌癥患者。

1.2方 法

1.2.1術(shù)后病理浸潤深度判斷:術(shù)后病理標本由病理科進行處理及診斷。浸潤層次分為：黏膜上皮層(epithelium M1)、黏膜固有層(lamina propria mucosae M2)、黏膜肌層(muscularis mucosae M3)、黏膜下層淺層(superficial submucosa，SM1)、黏膜下層深層(deep layer of submucosa，SM2-SM3)(SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3。)固有肌層(muscularis propria MP)、漿膜層(adventitia AD)，對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標本，以200μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值[7]。見圖1。

圖1 食管癌術(shù)后病理標本a:食管癌浸潤至粘膜下層淺層(HE X10) b：食管癌浸潤至粘膜下層深層，白色箭頭所指為癌細胞團 (HE X10)

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用logistic回歸分析各變量與浸潤深度之間的相關(guān)性；根據(jù)logistic回歸和受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC曲線)計算最佳截距值及曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感度、特異性等診斷指標；檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者特征:共有174名患者入選(102名男性和72名女性)，中位年齡為64歲(41～83歲)。臨床病理特征見表1。

表1 174名食管癌患者的一般特征

2.2各變量與浸潤深度的相關(guān)性:高PLR與食管癌浸潤深度相關(guān)，PLR每增加一個單位，食管癌浸潤深度超過SM1的概率增加1.017倍：(>SM1 vs ≤SM1：OR=1.017，95%CI=1.006～1.028，P=0.002)。腫瘤長度與食管癌浸潤深度相關(guān)，腫瘤長度每增加一個單位，腫瘤浸潤深度超過SM1的概率增加1.581倍：(>SM1 vs ≤SM1：OR=1.581，95%CI=1.234～2.024，P<0.001)。NLR(P=0.443)、LMR(P=0.323)、腫瘤部位(P=0.065)、年齡(P=0.418)、性別(P=0.621)與腫瘤浸潤深度不相關(guān)。見表2。

表2 各變量與食管癌浸潤深度的相關(guān)性

2.3PLR和腫瘤大小對食管癌浸潤深度的判斷:依據(jù)ROC曲線計算得PLR最佳截距值為145.47，AUC為0.74，95%CI：0.667～0.813，P<0.001；對浸潤深度>SM1的敏感度為0.495，特異性為0.883。腫瘤大小最佳截距值為3.1cm，AUC為0.796，95%CI：0.698～0.841，P<0.001；對浸潤深度>SM1的敏感度為0.722，特異性為0.714。兩者聯(lián)合診斷，AUC為0.812，95%CI：0.747～0.876，P<0.001；對浸潤深度>SM1的敏感度為0.866，特異性為0.61。見圖2。PLR和腫瘤長度在判斷食管癌浸潤深度中都具有較好的準確性，兩者聯(lián)合診斷，對浸潤深度>SM1的敏感度高達0.866，診斷準確性優(yōu)于單獨檢測。見表3。

圖2 PLR、腫瘤長度及兩者聯(lián)合診斷食管癌浸潤深度ROC曲線

表3 PLR腫瘤長度及兩者聯(lián)合的AUC敏感度特異性比較

3 討 論

在1987年以前，美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC) TNM分期系統(tǒng)將食管腫瘤長度≤5cm劃分為T1，>5cm劃分為T2，在1987年版的AJCC TNM分期系統(tǒng)中，腫瘤長度被食管壁浸潤深度取代，這一變化是基于1969年至1980年日本食管癌登記數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫顯示，腫瘤浸潤深度與食管鱗狀細胞癌患者10年生存率的相關(guān)性大于腫瘤的表面范圍大小。近年來腫瘤長度與食管癌預(yù)后及病理特征如T分級、N分級、M分級的相關(guān)性被廣泛研究。Arigami T[8]等人的研究顯示：腫瘤長度與腫瘤入侵深度(P<0.0001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.0066)、靜脈入侵(P=0.0025)和腫瘤分期(P<0.0001)顯著相關(guān)。全身炎癥性指標PLR與食管癌之間的關(guān)系已被許多研究報道。Sun Y[9]等人的薈萃分析顯示：高PLR與入侵深度(P<0.001)、腫瘤長度(P<0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P =0.001)和腫瘤分期(P =0.001)相關(guān)。然而腫瘤長度和PLR用于診斷食管癌浸潤深度的研究少之又少。本研究從食管癌治療方式的選擇入手，標志性選用食管癌內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥的最大浸潤深度為界限，研究食管癌浸潤深度的相關(guān)危險因素，結(jié)果顯示：腫瘤長度與浸潤深度明顯相關(guān)(P<0.001)，其診斷食管癌浸潤深度中，AUC為0.796，敏感度為0.722，特異性為0.714；高PLR與腫瘤浸潤深度相關(guān)(P=0.002)，AUC為0.74，敏感度為0.495、特異性為0.883。兩者聯(lián)合診斷，AUC為0.812，敏感度為0.866，特異性為0.61。兩者聯(lián)合AUC和敏感度均高于單獨診斷，對浸潤深度>SM1的敏感度高達0.866，具有較好的診斷價值。

食管癌尤其是早期食管癌治療方式的選擇主要根據(jù)腫瘤浸潤深度，術(shù)前準確判斷浸潤深度對患者的治療方式選擇、生存質(zhì)量、治療效果以及經(jīng)濟獲益方面都有著重大的意義[10]。目前診斷腫瘤浸潤深度的方法主要有白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及電子染色放大內(nèi)鏡[11]。本研究選用臨床極易獲得的病人參數(shù)：PLR和術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長度，探討其與腫瘤浸潤深度的關(guān)系，結(jié)果顯示PLR與術(shù)前白光內(nèi)鏡下腫瘤長度是食管癌浸潤深度的危險因素；兩者聯(lián)合可進一步提高腫瘤浸潤深度判斷的準確性，具有良好的臨床應(yīng)用價值。因此我們建議，把兩者聯(lián)合應(yīng)用于食管癌浸潤深度的診斷，為治療方式的選擇提供更加可靠的依據(jù)。

但有一些限制也是不得不承認的。首先，本研究是回顧性設(shè)計，這不可避免會造成一些偏差。第二，本研究中樣本量不大，這些可能會影響結(jié)果的準確性：比如最佳截距值的界定，這在以后的研究中仍需大樣本的前瞻性研究進一步驗證。