趙蒙

（浙江醫(yī)院）

1 引言

2020年年初，全國各地緊急新建或改造新冠肺炎定點診療醫(yī)院，“中國醫(yī)院建設速度”成為打贏疫情防控戰(zhàn)的轉折點。在傳統(tǒng)醫(yī)院建設模式中，因為設計變更、材料供應、施工操作等使工程延期、超概、糾紛仍是常態(tài)。如何改善整體設計和施工，提高整體績效達到項目全局優(yōu)化，本文將精益建設理論與實踐相結合，總結新冠應急醫(yī)院建設的成功經(jīng)驗，旨在提高醫(yī)院建設效率，以應對疾病的變化和病患的救治。

近年來，醫(yī)院發(fā)展進入快速增長期，基本建設勢頭越來越猛，投資越來越大，建設標準越來越高，項目的生產(chǎn)率卻始終較低、浪費現(xiàn)象多、建筑質(zhì)量不盡人意等，為了適應醫(yī)療建筑的復雜性和大型化的需要，需要有一種新型的工程管理模式對項目實施科學、系統(tǒng)的管理以克服存在的缺陷。根據(jù)精益生產(chǎn)的思想，結合醫(yī)院建筑項目的特點，對建造過程進行改造，以價值流為中心，運用專業(yè)技術和方法實現(xiàn)使用價值最大化，浪費最小化的建筑生產(chǎn)管理模式。

2 當前傳統(tǒng)醫(yī)院建設存在的問題

醫(yī)院建筑是公認最復雜的民用建筑，具有投資大、工期長、參建主體多、需求多變、工藝復雜等特點，在傳統(tǒng)粗放型工程管理中，醫(yī)療建筑業(yè)的生產(chǎn)率始終停滯不前、浪費現(xiàn)象多、管理協(xié)調(diào)困難、建筑質(zhì)量不盡人意、建筑成本居高不下等。各工種之間交接量大實際是一套關聯(lián)式系統(tǒng)，但專業(yè)化分工將設計與施工分離，同時合同中各參與方利益迥異，追逐各自利益最大化使項目始終處于分裂狀態(tài)。傳統(tǒng)醫(yī)院建設項目傾向于“能按時完成、預算內(nèi)完成、滿足建筑規(guī)范”來衡量績效，很少把使用者（患者、醫(yī)院方）的滿意度作為衡量績效的標準。

2.1 建設目標不明確

通常項目前期的建設條件、平面布置、面積分配由醫(yī)院管理者和各科室部門醫(yī)護人員確定，醫(yī)護人員是醫(yī)院的使用者，但并非工程專業(yè)人員，了解工作流程卻沒有空間立體感。醫(yī)院的最終服務對象是患者，但患者并不參與就醫(yī)流程設置，導致呈現(xiàn)的方案仍然“人擠人”和“跑斷腿”。

2.2 計劃缺乏可靠性

在傳統(tǒng)建設管理中，項目控制依賴管理者的經(jīng)驗，總進度計劃編排根據(jù)經(jīng)驗估計，進度明顯具有局限性，總體計劃里規(guī)定出應該做什么卻不關心可以做什么，高層決策者脫離了現(xiàn)場日?；顒?，他們不能確保進度計劃中的工作是否在員工能力范圍之內(nèi)，管理者也總是傾向于編排超出員工能力范圍的工作量，這些項目工作流程的可靠度通常很低。

2.3 設計缺乏可施工性

在傳統(tǒng)設計階段，建筑師對醫(yī)療設施進行設計并轉化為計劃、規(guī)范和投標文件，施工方以這些文件為信息源，將設計轉化為有效的設施，但醫(yī)療設備、機械廠家等專業(yè)不參與前期策劃，獨立于施工流程之外，設計成本偏高。傳統(tǒng)的項目管理并不強調(diào)設計與施工的協(xié)同性，兩方的溝通主要通過合同來實現(xiàn)，設計與施工徹底分成了兩種角色，設計師將解釋權留給了施工方，也不參與施工方法的決策，最終造成現(xiàn)場不可施工和進度滯后。

2.4 施工缺乏關聯(lián)性

隨著建筑業(yè)和醫(yī)療技術的發(fā)展，分包變的越來越多、越來越普遍，各參與方過于專注自身的任務，項目總體計劃以里程碑事件為導向，卻沒有強調(diào)各單位的關聯(lián)性，施工組織無法反應現(xiàn)場具體分配，導致計劃和目標成為紙上談兵。物料供應依靠采購者確?，F(xiàn)場安裝，完全獨立于施工流程之外，引發(fā)項目嚴重的延期或質(zhì)量問題?，F(xiàn)有的工程合同中并不強調(diào)生產(chǎn)率，依據(jù)是否按時完成、是否在預算內(nèi)、是否符合建筑規(guī)范評估績效，但很多情況是滿足了這些標準，但其完成的質(zhì)量和工藝仍然不盡人意，大多數(shù)建設活動都會被分包出去，合同經(jīng)常采取低價中標的方式，承包商為了使自己在價格上更具競爭力，最終只能把質(zhì)量降到最低。

3 新冠應急醫(yī)院項目快速建設的啟示

為應對新冠疫情，國家緊急啟動雷神山醫(yī)院項目建設，建設者與時間賽跑、與疫情競速，創(chuàng)造了醫(yī)院建設奇跡。項目在12天內(nèi)做到設計、采購、施工、現(xiàn)場管理一體化，解決醫(yī)患分流、管道鋪設、污物處理、負壓通風病毒泄露、鋼結構等問題。

3.1 建設目標一致

項目以“治愈率高、死亡率低、醫(yī)務人員零感染、收治患者零投訴”為總目標。設計以“控制傳染源、切斷傳染鏈”為原則，清晰地組織醫(yī)院各種人流、物流及污物排放路徑，使其各行其道，避免交叉感染，以保證醫(yī)院順利運維和病患的救治。施工方現(xiàn)場多次與設計方溝通調(diào)整細部方案，滿足工程整體進度要求，技術上采用了裝配式建筑[1]，最大限度地采用拼裝式工業(yè)化成品，大幅減少現(xiàn)場工作量，節(jié)約了時間，實現(xiàn)效率最大化。

3.2 計劃具體落實

計劃結合現(xiàn)場流程實時偏糾，統(tǒng)籌制定“路線圖”，列出“時間表”，排出“小時制”作戰(zhàn)圖，確?，F(xiàn)場重要節(jié)點均按計劃完成。施工期間，現(xiàn)場與管理層采取“直接連線模式”，專業(yè)小組長將工程進度、質(zhì)量安全、物資設備，以及現(xiàn)場管理人員情況每日定點多次“直線匯報”，隨時調(diào)整，保障現(xiàn)場資源高效輪轉。

3.3 前期設計全局優(yōu)化

項目在短短6天經(jīng)歷3次擴容多次變更，設計院與醫(yī)療工藝設計單位、施工廠家現(xiàn)場多線對接，保證現(xiàn)場可施工性。施工中，不斷與衛(wèi)健委、接管醫(yī)院匯報溝通論證流程細節(jié)，及時反饋工程進度，設計人員隨時調(diào)整方案，解決施工偏差，直至轉入配合、運維服務階段。設計、技術部門和施工共同編制施工方案，在過程中嚴格檢查復核施工交底。

3.4 多專業(yè)協(xié)同施工

現(xiàn)場施工內(nèi)容復雜，工序繁多，項目部統(tǒng)一部署安排，組織協(xié)調(diào)交叉工作和接口管理，各參建單位加強醫(yī)院建設經(jīng)驗及資源共享，進度步調(diào)一致，密切配合。實行小組長負責制、定時匯報制等管理措施。項目采用標準化設計、工廠化生產(chǎn)、裝配化施工、一體化裝修[2]、信息化管理為主要特征的裝配式鋼結構建筑體系。通過BIM技術虛擬建造，實現(xiàn)項目全生命周期內(nèi)生成和管理建筑數(shù)據(jù)，提高建筑設計和施工的生產(chǎn)力和準確性。

雷神山項目的精益交付是設計和施工作為聯(lián)合體在相互信任不斷溝通的基礎上完成的，建設過程中，統(tǒng)籌考慮了材料調(diào)配、工藝實施、設備安裝等環(huán)節(jié)，各分包單位工序穿插有序，保證效率。

4 精益建設在醫(yī)院項目建設的應用

精益生產(chǎn)方式已被實踐證明是能有效提高質(zhì)量及生產(chǎn)率的先進生產(chǎn)方式[3]。在復雜的醫(yī)療建筑中引入精益生產(chǎn)理論，可以提高資源利用率、減少浪費，降低成本，最終達到項目績效的全局最優(yōu)化。

4.1 總體目標

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我國是否能夠惠及廣大群眾利益的重大事業(yè)[4]，“提升患者的就診滿意度，提高醫(yī)護人員診療效率”是醫(yī)院建設的總目標和設計基礎。

4.2 精益設計

設計者在與業(yè)主確定建設目標后，要求總承包商和醫(yī)療工藝設計單位、分包商共同參與前期方案，同時編制詳細預算，協(xié)調(diào)各專業(yè)偏差調(diào)整圖紙，使設計文件在預算內(nèi)具備最大可施工性。建筑信息模型（BIM）是精益設計的有效工具，使用3D建模為每一個設施創(chuàng)建模型，通過幾何形狀、空間關系、構件數(shù)量等更加直觀準確地表達建筑物并提高生產(chǎn)率。

4.3 精益供應

設計同時對施工物資供應和預制構件進行關注，根據(jù)設計文件和施工流程確定材料和供貨時間，避免現(xiàn)場因材料延期、短缺、堆積引發(fā)的安全、質(zhì)量甚至滯后問題。在施工階段，各專業(yè)合作進行流程控制，確保施工的可靠性。

4.4 精益裝配

精益裝配包括預制、物流、安裝和調(diào)試。預制技術通過減少現(xiàn)場非增值時間，提高現(xiàn)場安裝速度和效率。在設施完工交付之前，調(diào)試工作確保所有的系統(tǒng)已按照設計師的計劃和規(guī)定完成，保證質(zhì)量提高使用滿意度。

5 結語

傳統(tǒng)的項目管理方法雖然在一定時期內(nèi)對我國工程建設和發(fā)展發(fā)揮了重要作用，但不可否認的是，傳統(tǒng)項目管理模式也存在很多弊端[5]。醫(yī)院建設緩慢的根源在于有缺陷的流程、缺失的標準化、操作者的失誤、溝通信息失真以及目標不合理。傳統(tǒng)醫(yī)院建設合同的對抗性使各方專注于在規(guī)定時間和預算內(nèi)加速完成各自工作，缺乏合作和交流，導致項目管理的分裂和失誤。醫(yī)院精益項目交付以患者滿意度為最大績效，建設過程中專業(yè)多、復雜且關聯(lián)性強，集成項目才能實現(xiàn)減少浪費和整體績效。精益項目交付是EPC（設計、采購、施工總承包），還是其他聯(lián)合承包方式，要看實現(xiàn)項目的整體目標、設計與成本的平衡、合同績效的標準等。