楊嶺 袁月 高魏娜

成都三六三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科610041

ARDS是一種以頑固性低氧血癥為特征的綜合征,多因肺內(nèi)、外傷引起,臨床多表現(xiàn)為呼吸窘迫、胸悶、血痰等癥狀,對(duì)患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響,甚至危及患者生命[1-2]。在既往的研究中已有學(xué)者指出ARDS 的起病機(jī)制復(fù)雜,盡管針對(duì)疾病的治療已作出了較多的改進(jìn),但患者病死率仍居高不下,因此積極尋找該疾病患者28 d死亡的危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)指標(biāo),對(duì)ICU 該疾病患者的治療及預(yù)后改善至關(guān)重要[3]。每搏輸出量變異度(stroke volume variation,SVV)可反映心臟的液體反應(yīng),目前已應(yīng)用于膿毒癥、肝移植患者術(shù)后的液體管理中,對(duì)患者的預(yù)后改善具有重要意義[4-5]。本次研究通過(guò)回顧性分析成都三六三醫(yī)院ICU 收治的100例ARDS患者的臨床資料,探討患者28 d死亡的影響因素及SVV 預(yù)測(cè)此類患者預(yù)后的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年4月至2020年4月成都三六三醫(yī)院ICU 收治的100例ARDS患者的臨床資料,依據(jù)患者28 d生存情況分為預(yù)后良好組(存活,n=45)、預(yù)后不良組(死亡,n=55)。本次研究經(jīng)成都三六三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2017-09號(hào))。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者參照《急性肺損傷/ARDS診斷與治療指南 (2006)》[6]確診； (2)18～85歲；(3)各項(xiàng)臨床資料信息完善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)ICU 入住時(shí)間＜3 d；(2)近3個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)史；(3)同時(shí)存在惡性腫瘤疾??；(4)伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 觀察指標(biāo) 收集2組患者基礎(chǔ)資料信息,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、民族、居住地區(qū)、致病原因、既往有無(wú)吸煙史、既往有無(wú)飲酒史、是否合并下呼吸道感染、是否合并高血壓、是否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、是否合并糖尿病、是否使用免疫抑制藥物、是否使用血管活性藥物、發(fā)病至受治時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、初始呼氣末正壓、吸 氣 平 臺(tái) 壓、 通 氣 體 位、 氧 合 指 數(shù)(oxygenation index,OI)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[7]、肌酐、總膽紅素、SVV。其中APACHEⅡ評(píng)分[7]包括生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3個(gè)部分,分值為0～71分,得分越高即病情越嚴(yán)重,于2組患者入院時(shí)評(píng)估；肌酐使用美國(guó)羅氏800全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè),總膽紅素使用DPP 型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)-雙抗體夾心法檢測(cè),均在2組患者入院時(shí)抽取清晨空腹靜脈血檢測(cè)；OI使用美國(guó)威士達(dá)公司生產(chǎn)的GEM3000 型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、吸入氧濃度后計(jì)算；SVV在置入PiCCO 導(dǎo)管連接監(jiān)護(hù)儀后監(jiān)測(cè),SVV＜15%判定為無(wú)液體反應(yīng),SVV≥15%判定為有液體反應(yīng)。

1.4 方法 (1)對(duì)比2 組基礎(chǔ)資料信息差異；(2)將有差異信息納入logistic模型,行量化賦值,以預(yù)后為因變量(Y,不良=1),以年齡、是否合并下呼吸道感染、是否使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、OI、SVV 為自變量(X),明確ARDS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；(3)通過(guò)一致性分析探討各項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后的準(zhǔn)確率,一致性分析中年齡≥65歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間＞7 d、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＜100 h、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、OI＜130 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)、SVV＜15%判定為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示,組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采取非條件logistic逐步回歸分析,一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ARDS患者預(yù)后的單因素分析 2組性別、體質(zhì)量指數(shù)、民族、居住地區(qū)、致病原因、既往是否有吸煙史、既往是否有飲酒史、是否合并高血壓、是否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、是否合并糖尿病、是否使用血管活性藥物、通氣體位及呼氣末正壓、吸氣平臺(tái)壓、肌酐、總膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；預(yù)后不良組年齡≥65 歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、SVV＜15%患者占比顯著高于預(yù)后良好組,發(fā)病至受治時(shí)間顯著長(zhǎng)于預(yù)后良好組,有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于預(yù)后良好組,APACHEⅡ評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組,OI顯著低于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響ARDS患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析 將2組有差異信息納入logistic模型,行量化賦值(表2),證實(shí)年齡≥65歲、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間＞7 d、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＜100 h、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、OI＜130 mm Hg、SVV＜15%為ARDS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P值均＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后的準(zhǔn)確率分析 經(jīng)一致性分析,年齡、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、OI、SVV 均可用于ARDS患者預(yù)后的預(yù)測(cè) (Kappa=0.543、0.544、0.607、0.548、0.545、0.606、0.661、0.573)。見(jiàn)表4。

3 討論

ICU 是通過(guò)先進(jìn)技術(shù)對(duì)危重癥患者予以精確的治療,由于ICU 收治的患者病情變化快、病情危重,入住患者死亡率較高。ARDS是臨床常見(jiàn)的一種急性呼吸系統(tǒng)急癥,也是ICU 的常見(jiàn)人群,因此關(guān)于該疾病患者的治療、預(yù)后改善也是眾多臨床醫(yī)師關(guān)注的熱門(mén)課題[8-9]。同時(shí)該疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜,臨床各種危重癥患者也存在發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn),故積極尋找該病患者預(yù)后的影響因素及預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo),對(duì)患者的臨床管理、治療、預(yù)后改善具有重要意義。本研究通過(guò)回顧性分析對(duì)ARDS患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討,并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)此類患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為此類患者的治療提供幫助。

本次研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組年齡≥65歲、合并下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、SVV＜15%患者占比顯著高于預(yù)后良好組,發(fā)病至受治時(shí)間顯著長(zhǎng)于預(yù)后良好組,有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于預(yù)后良好組,APACHEⅡ評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組,OI顯著低于預(yù)后良好組,提示上述因素可能是影響ARDS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。筆者分析具體原因如下:(1)隨著年齡的增長(zhǎng),身體各項(xiàng)機(jī)能會(huì)出現(xiàn)一定程度的退化,如肺組織彈性變?nèi)?、免疫能力降?導(dǎo)致呼吸功能及機(jī)體抗菌能力下降；同時(shí)機(jī)體功能退化也會(huì)導(dǎo)致局部、全身的反應(yīng)減弱,導(dǎo)致對(duì)藥物的反應(yīng)性降低,故年齡≥65歲的患者病死率較高[10-12]。(2)使用免疫抑制藥物會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫產(chǎn)生影響,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力降低,而合并下呼吸道感染則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體存在較多炎癥因子,故容易出現(xiàn)ARDS,造成病情加重,增加患者死亡率[13-14]。(3)發(fā)病至受治時(shí)間長(zhǎng)則說(shuō)明患者發(fā)病至確診的時(shí)間延長(zhǎng),而ARDS 發(fā)生后病情兇險(xiǎn),故發(fā)病至受治時(shí)間長(zhǎng)容易影響患者預(yù)后。同時(shí)隨著病情的進(jìn)展,患者機(jī)體器官會(huì)出現(xiàn)一定的功能障礙,機(jī)體容易處于缺氧狀態(tài)。若通氣時(shí)間較

短,則可能導(dǎo)致機(jī)體缺氧未得到改善,病情無(wú)法得到有效控制,故通氣時(shí)間短可能影響患者預(yù)后[15-16]。(4)APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估危重癥患者預(yù)后的重要參照依據(jù),評(píng)分高則表示患者病情嚴(yán)重,病死率高。而OI則是一項(xiàng)死亡預(yù)測(cè)指標(biāo),OI偏低則預(yù)示患者預(yù)后較差[17-18]。 (5)SVV 能夠提示患者心肺代償調(diào)節(jié)能力,SVV＜15%則表示患者不存在液體反應(yīng),即體內(nèi)液體過(guò)多、存在肺水腫,易影響患者預(yù)后[19-20]。

表1 影響ARDS患者預(yù)后的單因素分析

表2 量化賦值表

為明確ARDS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,筆者通過(guò)logistic模型進(jìn)行分析,證實(shí)年齡≥65歲、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間＞7 d、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＜100 h、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、OI＜130 mm Hg、SVV ＜15% 為ARDS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。另外在一致性分析中,證實(shí)年齡、下呼吸道感染、使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、OI、SVV 預(yù)測(cè)此類患者預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確率。因此,在ICU ARDS 患者的治療中應(yīng)當(dāng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素予以關(guān)注,并及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù),進(jìn)而改善患者預(yù)后,降低病死率。

表3 影響ARDS患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

表4 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后的準(zhǔn)確率分析

綜上,ICU 中ARDS患者28 d死亡受到眾多因素的影響,如年齡、是否合并下呼吸道感染、是否使用免疫抑制藥物、發(fā)病至受治時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、OI、SVV,針對(duì)上述因素臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)予以密切的關(guān)注,以改善患者預(yù)后,降低病死率。

利益沖突所有作用均聲明不存在利益沖突