林玲莉

（廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院婦科，廣東 湛江 524013）

早發(fā)性卵巢功能不全多發(fā)生于18～40歲，是由于多因素引起的卵巢功能下降、衰竭等，可引起的閉經(jīng)、汗出、潮熱、煩躁系列癥狀，是女性不孕的主要原因之一。西醫(yī)治療主要采用激素補(bǔ)充療法，通過補(bǔ)充雌激素對血清促卵泡素（FSH）形成抑制，減少殘存卵泡的消耗，達(dá)到治療效果。中醫(yī)認(rèn)為早發(fā)性卵巢功能不全之根在于腎虛，常見脾腎陽虛、肝郁腎虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、熱盛傷津等證候，主張通過補(bǔ)腎疏肝進(jìn)行治療。我院用補(bǔ)腎疏肝方結(jié)合穴位埋線治療早發(fā)性卵巢功能不全取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2018年1月至2020年1月我院婦科門診接受治療的早發(fā)性卵巢功能不全患者，隨機(jī)分為研究組與對照組各20例。研究組年齡18～40歲，平均（33.98±2.08）歲；月經(jīng)初潮年齡10～16歲，平均（13.75±1.01）歲；病程0.5～4年，平均（1.88±0.45）年；既往分娩史15例，原發(fā)性不孕癥5例。對照組年齡18～40歲，平均（33.70±2.13）歲；月經(jīng)初潮年齡10～15歲，平均（13.18±1.21）歲；病程0.5～4年，平均（1.90±0.44）年；既往分娩史16例，原發(fā)性不孕癥4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》［1］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即40歲前出現(xiàn)月經(jīng)量少或伴圍絕經(jīng)期癥狀，F(xiàn)SH在20～30IU/L之間，E2＜73.2pmol/L，AMH＜1.1ng/mL。陰道彩超提示兩側(cè)卵巢體積減少、無優(yōu)勢卵泡；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］及《中醫(yī)婦科學(xué)》［3］標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～40歲；④3個(gè)月內(nèi)無激素類藥物使用史；⑤同意本次研究且依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于40歲；②卵巢器質(zhì)性病變或手術(shù)；③對已知藥物過敏；④妊娠期或哺乳期女性；⑤其他臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；⑥合并精神系統(tǒng)疾病，無法配合治療。

2 治療方法

研究組用補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合穴位埋線治療方案。補(bǔ)腎疏肝方藥用菟絲子20g，當(dāng)歸15g，熟地黃15g，沙苑子10g，女貞子10g，車前子10g，枸杞子10g，淫羊藿10g，肉蓯蓉10g，鹿角霜10g，紫河車10g，柴胡12g，炒白芍12g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g。日1劑，加水煎至200mL，早晚飯后各服1次，連續(xù)服藥21天，在月經(jīng)來潮第5天后再次服藥。穴位埋線用埋線針套管、直徑0.38mm的40～50mm毫針，剪平針尖，使其略長于注射針尖5mm左右，保證能夠?qū)⒀蚰c線（0號，5～10mm長度，存儲(chǔ)于75%乙醇內(nèi)浸泡變軟備用）推出針管，茂康碘及無菌拆線包。以內(nèi)關(guān)、足三里和關(guān)元、三陰交為兩組主穴，取腎俞、脾俞、胃俞、氣海、命門、子宮、陰交、關(guān)元俞、卵巢、中極、豐隆為配穴，交替選用兩組主穴，辨證取配穴6～8穴。嚴(yán)格按照《中醫(yī)穴位埋療法線》［4］操作進(jìn)行，套管針埋線，選定穴位后，以茂康碘常規(guī)消毒，之后用無菌鑷子取長度適度的羊腸線，從注射針頭前端穿入后接針芯，左手按壓穴旁繃緊皮膚，右手將注射器從穴位處刺入，需避開血管、瘢痕等，根據(jù)患者的胖瘦把握刺入角度、深度，然后邊退針邊推針芯，埋入羊腸線進(jìn)穴位。觀察無羊腸線外露后，無菌棉球按壓止血，無菌創(chuàng)可貼貼敷穿刺處。2～3周治療1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

對照組用人工周期療法。給予補(bǔ)佳樂（DELPHARM Lille S.A.S.生產(chǎn)公司，國藥準(zhǔn)字J20171038）1mg，口服，（若無月經(jīng)來潮則在停藥的第7天服用），每晚睡前服藥1次，連續(xù)22天，停藥1周；服藥的第12天開始用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)公司，批準(zhǔn)文號JX20130024）10mg，日1次，睡前服藥，連續(xù)用藥5天后停藥3～7天。兩種藥物聯(lián)合服用至第22天，同時(shí)停用。停藥后第3～7天月經(jīng)來潮，在月經(jīng)來潮第5天按照原方法服用補(bǔ)佳樂及地屈孕酮片，聯(lián)合用藥至月經(jīng)規(guī)律后第3～6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況決定是否停藥。

3 觀察指標(biāo)

依據(jù)改良Kupperman進(jìn)行評分［5］。4分：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、不孕、腰骶酸痛、兩脅脹痛；2分：煩躁易怒、頭暈耳鳴；1分：性欲減退、情緒抑郁等其他癥狀?？偡?～18分為卵巢功能開始衰退，19～30分為卵巢功能嚴(yán)重衰退，大于等于31分表明卵巢功能非常嚴(yán)重的衰退。

治療前、后3個(gè)月抽取空腹靜脈血，以化學(xué)發(fā)光法檢測FSH、E2水平。

治療前、后采用陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行檢測。

記錄兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，以治療前、后癥狀評分、月經(jīng)恢復(fù)情況作為參考進(jìn)行效果判定。臨床癥狀療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療后評分×100%。臨床治愈：臨床癥狀療效指數(shù)大于等于85%，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀療效指數(shù)60%～84%，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀療效指數(shù)35%～59%，月經(jīng)周期至少來潮1次。無效：臨床癥狀療效指數(shù)小于35%，月經(jīng)仍未來潮。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后Kupperman評分、子宮內(nèi)膜厚度比較見表2。

表2 兩組治療前后Kupperman評分、子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s ）

表2 兩組治療前后Kupperman評分、子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s ）

組別 例 Kupperman評分（分） 子宮內(nèi)膜厚度（d/mm）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 20 26.86±2.02 6.81±0.99 4.99±1.90 8.58±1.63對照組 20 26.37±2.11 12.65±1.21 5.03±1.96 7.00±1.59 t 0.750 16.705 0.066 3.103 P 0.229 0.000 0.474 0.002

兩組治療前后FSH、E2指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后FSH、E2指標(biāo)比較 （±s ）

表3 兩組治療前后FSH、E2指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 FSH（IU/L） E2（pmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 20 60.12±9.00 28.31±4.44 45.77±5.05 82.81±9.73對照組 20 60.44±8.76 32.87±4.64 45.58±5.33 74.06±9.30 t 0.114 3.175 0.116 2.907 P 0.455 0.001 0.454 0.003

兩組不良反應(yīng)比較。研究組治療期間無不良反應(yīng)，對照組不規(guī)則出血3例、嘔吐、惡心4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為35.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6 討 論

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，早發(fā)性卵巢功能不全女性除了易患不孕癥外，神經(jīng)認(rèn)知病癥、心血管疾病、內(nèi)分泌、帕金森病、自體免疫性疾病等患病風(fēng)險(xiǎn)增肌，嚴(yán)重威脅女性健康。導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全的因素復(fù)雜，已知的有遺傳學(xué)因素、醫(yī)源性因素、免疫學(xué)因素、代謝因素、環(huán)境等，各因素作用下，卵泡功能變差或者卵泡閉鎖加速，卵巢對FSH的敏感性下降，F(xiàn)SH水平過高，并抑制E2分泌。人工周期藥物治療是指通過小劑量雌激素的負(fù)反饋來使FSH水平下降，提高卵泡對于粗性腺激素的敏感性以達(dá)到治療的效果。然而激素藥物可有不良反應(yīng)，甚至可能誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)［6］。

早發(fā)性卵巢功能不全屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”等范疇。病機(jī)在腎，同時(shí)存在心、脾、肝不足。肝主疏泄，肝郁氣機(jī)不暢、氣滯血瘀，導(dǎo)致胞脈阻閉、經(jīng)水不行，此為補(bǔ)腎疏肝的基礎(chǔ)理論。方中當(dāng)歸養(yǎng)血理氣，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，二藥可補(bǔ)肝體、助肝和，共為君藥。菟絲子固養(yǎng)先天、溫補(bǔ)腎陽，五子衍宗丸及熟地黃、肉蓯蓉、淫羊藿、鹿角霜等填精益髓、滋陰補(bǔ)腎，紫河車為血肉有情之品，合為臣藥。白術(shù)、甘草健脾益氣，柴胡疏肝解郁。諸藥合用，共奏疏達(dá)肝腎之氣、補(bǔ)足肝腎精血之效。穴位埋線是中醫(yī)治療的主要方法之一，夏良君等［7］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)元、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里在圍絕經(jīng)期綜合征的治療中效果確切。其中關(guān)元固本培腎、調(diào)血暖宮、補(bǔ)益元?dú)?，三陰交調(diào)血室、理肝腎、通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)關(guān)疏利三焦、寧心安神、寬胸理氣，足三里行氣止痛、調(diào)和氣血。四穴為主穴，能夠補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血疏肝。穴位埋線治療通過穴位封閉、針刺、留針等各種刺激效應(yīng)，能夠達(dá)到短期速效、長期續(xù)效的作用，達(dá)到遠(yuǎn)期治療效果。研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且治療后臨床證候評分低于對照組，證明補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合穴位埋線治療可促進(jìn)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)正常生理功能，達(dá)到良好的治療效果。研究組子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，F(xiàn)SH、E2指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示中藥聯(lián)合穴位埋針能夠擴(kuò)張卵巢血管、改善卵巢局部血液環(huán)境，同時(shí)可調(diào)節(jié)促性腺激素釋放激素，改善體內(nèi)激素水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善臨床癥狀。研究組治療期間未見不良反應(yīng)，證明補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合穴位埋線治療安全性高。

綜上所述，補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合穴位埋線治療早發(fā)性卵巢功能不全能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善體內(nèi)激素水平紊亂狀況，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善臨床癥狀，效果較好且安全。