王旭光，周景民，朱瑞達(dá)

（河南省濮陽(yáng)市南樂(lè)益民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457400）

股骨粗隆間骨折是骨科臨床常見(jiàn)骨折類型，屬于髖部骨折，好發(fā)于老年人，骨折后主要表現(xiàn)為腫脹、疼痛、股骨粗隆部畸形等，嚴(yán)重危害老年人身體健康［1-2］。小切口防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但老年人由于身體機(jī)能較差，術(shù)后較易出現(xiàn)隱性失血、血栓等并發(fā)癥，影響預(yù)后。股骨粗隆間骨折屬中醫(yī)“跌打損傷”范疇，受傷后，骨折筋傷、皮膚青紫、經(jīng)絡(luò)受阻、氣血受損，加上術(shù)后久臥傷氣，氣不足導(dǎo)致血無(wú)力，引起氣滯血瘀。本研究用小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療老年股骨粗隆間骨折效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共87例，均為2017年6月至2019年5月我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組41例，男20例，女21例；年齡61～88歲，平均（75.61±5.29）歲。觀察組46例，男21例，女25例；年齡60～88歲，平均（74.15±6.28）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②符合中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［3］中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡大于等于60歲；④單側(cè)骨折者；⑤凝血功能正常；⑥耐受性較好；⑦無(wú)其他部位骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前靜脈血栓；②長(zhǎng)期使用低分子量肝素、肝素、纖維蛋白溶劑、抗凝藥物；③心血管疾??；④內(nèi)臟損傷；⑤病理性骨折；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦對(duì)研究藥物過(guò)敏。

2 治療方法

兩組均接受小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，C型臂輔助下行閉合牽引復(fù)位。在患側(cè)股骨大粗隆上方，約4cm處，作5cm左右的切口，將大粗隆頂點(diǎn)完全暴露，在大粗隆前中1/3處，作切口，沿股骨縱軸，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓。將合適大小的防旋髓內(nèi)釘，手動(dòng)順著導(dǎo)針?lè)较?，插入髓腔，退出?dǎo)針。借助瞄準(zhǔn)器，將螺旋刀片的導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)，正位X線片上導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)下1/3處，側(cè)位X線片上導(dǎo)針位于股骨頭頸中部。擊入加壓螺旋刀片，頭部位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm處，松解牽引，鎖緊螺旋刀片，再次借助瞄準(zhǔn)器，橫向?qū)㈡i釘擰入遠(yuǎn)端，清洗傷口，縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

觀察組加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。藥用黃芪30g，川芎9g，地龍9g，懷牛膝9g，赤芍9g，紅花6g，桃仁6g，當(dāng)歸6g。加入500mL水煎至200mL，于術(shù)后第3天開(kāi)始服用，早晚溫服，連續(xù)服用10天。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后7天凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FBG）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。分別于術(shù)前、術(shù)后7天采集清晨空腹靜脈血5mL，常規(guī)抗凝，3500r/min離心分離，時(shí)間10min，取上清液，采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex CA－1500型）檢測(cè)FBG、PT、APTT。

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris評(píng)分）評(píng)估，選取疼痛（44分）、功能（47分）、活動(dòng)度（5分）三個(gè)維度，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率。

4 治療結(jié)果

兩組術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較 （±s ）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 FBG（g/L） PT（s） APTT（s）術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后7d觀察組 46 3.29±0.37 2.43±0.26 10.14±1.05 13.58±1.07 26.65±3.52 36.22±3.17對(duì)照組 41 3.41±0.50 2.85±0.47 10.32±1.60 12.49±0.89 27.18±3.14 34.78±3.50 t 1.281 5.231 0.627 5.130 0.737 2.014 P 0.204 ＜0.001 0.533 ＜0.001 0.463 0.047

兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 （分，±s ）

組別 例 疼痛 功能 活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 46 9.38±1.12 31.59±3.72 11.92±1.34 40.38±2.40 1.08±0.42 4.14±0.16對(duì)照組 41 9.15±1.67 26.08±2.11 12.57±2.06 39.15±2.33 1.16±0.29 3.75±0.20 t 0.762 8.358 1.763 2.419 1.022 10.092 P 0.448 ＜0.001 0.082 0.018 0.310 ＜0.001

兩組下肢DVT發(fā)生情況比較。觀察組出現(xiàn)下肢DVT1例，下肢DVT發(fā)生率為2.17%（1/46）；對(duì)照組出現(xiàn)下肢DVT5例，下肢DVT發(fā)生率為12.20%（5/41）。兩組下肢DVT發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.009，P=0.156）。

5 討 論

老年人受到骨密度下降，骨組織結(jié)構(gòu)衰退影響，跌倒、外力撞擊等均易導(dǎo)致其股骨粗隆間骨折。小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)根據(jù)股骨近端特點(diǎn)，填壓骨質(zhì)、固定關(guān)節(jié)，能有效預(yù)防內(nèi)翻畸形，是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要術(shù)式。但老年人受到機(jī)體機(jī)能減退影響，術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致下肢DVT成為骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。凝血功能是發(fā)生下肢DVT的主要指標(biāo)，而FBG、PT、APTT是判斷凝血功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，觀察組PT、APTT高于對(duì)照組高，F(xiàn)BG低于對(duì)照組，表明老年股骨粗隆間骨折接受補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，能改善凝血功能，但兩組下肢DVT發(fā)生率比較無(wú)顯著差異。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯組方中黃芪補(bǔ)氣固表，川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣，地龍干通經(jīng)活絡(luò)，懷牛膝通經(jīng)絡(luò)、散惡血、強(qiáng)筋壯骨，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，桃仁活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血、止痛。諸藥合用，能發(fā)揮理氣行血、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效［4-5］?，F(xiàn)代藥理研究證明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯不僅能增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺甙含量，還能阻止血小板發(fā)生聚集、釋放反應(yīng)，且能抑制、溶解血栓，改善微循環(huán)、建立側(cè)支循環(huán)［6］。因此，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能降低老年股骨粗隆間骨折FBG含量，延長(zhǎng)PT、APTT。另外，研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療老年股骨粗隆間骨折能提高髖關(guān)節(jié)功能，改善凝血功能，下肢DVT發(fā)生率低。