楊 梅 楊榮強 黃愛群

湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(416000)

病例：患者男性，67歲，以“反復(fù)雙下肢水腫1年”入院。病程中有間斷腹瀉史，既往多次于外院就診，多次胃鏡檢查均提示“慢性胃炎”，根據(jù)內(nèi)鏡和實驗室檢查結(jié)果診斷為“慢性胃炎、低蛋白血癥、低鉀血癥”，予對癥處理后癥狀緩解，但之后癥狀又反復(fù)出現(xiàn)?；颊咦栽V30余年前因“消化道出血”行胃切除術(shù)(具體不詳)。

入院體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏100次/min，呼吸22次/min，血壓108/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；慢性面容，體型消瘦(45 kg)，貧血貌；雙下肢中度水腫。實驗室檢查：B型利鈉肽前體(pro-BNP) 1 600 pg/mL；中性粒細(xì)胞計數(shù)8.93×109/L(90.2%)，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.57×109/L(5.80%)，紅細(xì)胞2.43×1012/L，血紅蛋白75 g/L，CRP 38.37 mg/L；電解質(zhì)：鉀2.45 mmol/L，鈣1.85 mmol/L，鎂0.56 mmol/L；ESR 32.00 mm/h；貧血四項：維生素B1237.00 pg/mL；腫瘤標(biāo)志物：CEA 10.83 ng/mL；總蛋白58.5 g/L，白蛋白30.1 g/L，白蛋白/球蛋白比值1.06，總膽固醇2.01 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.75 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.92 mmol/L；血清鐵1.90 μmol/L，總鐵結(jié)合力26.01 μmol/L，鐵飽和度 7.3%，不飽和鐵結(jié)合力24.11 μmol/L；24 h尿總量800 mL，尿蛋白328.50 mg/L，24 h尿蛋白262.80 mg/24 h。凝血功能、甲狀腺功能、D-二聚體、糞常規(guī)和隱血正常。彩超檢查：右腎囊腫；雙下肢動脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成；肝多發(fā)鈣化灶；心臟左室舒張功能減退、心包腔少量積液。

入院后予抑酸、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等治療。家屬考慮患者體質(zhì)虛弱，不能耐受胃腸道內(nèi)鏡檢查，故要求先完善全腹增強CT檢查。全腹增強CT檢查：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶；雙腎囊腫；腹腔少量積液；前列腺鈣化灶。因患者反復(fù)雙下肢水腫、低蛋白血癥、貧血，追問病史后訴有反復(fù)腹瀉史1年余。由于患者外周血淋巴細(xì)胞減少，需考慮小腸淋巴管擴張癥可能，在取得患者及其家屬同意后行胃腸道內(nèi)鏡檢查。胃鏡檢查示胃橫結(jié)腸瘺、慢性非萎縮性胃炎(圖1)；結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。初步診斷為胃橫結(jié)腸瘺，轉(zhuǎn)入胃腸外科行手術(shù)治療。于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見原胃空腸吻合口通暢，距吻合口前端約1 cm處有一1.0 cm×1.5 cm大小的胃橫結(jié)腸竇道，根據(jù)探查情況，決定行竇道切除+胃修補+橫結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸修補術(shù)。術(shù)后病理：(胃結(jié)腸)光學(xué)顯微鏡下見腸黏膜呈慢性炎改變，黏膜下增寬，疏松結(jié)締組織內(nèi)見局灶淋巴細(xì)胞增生，伴出血，局灶肌層見膠原纖維增生，漿膜層中性粒細(xì)胞浸潤，網(wǎng)膜組織充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)。術(shù)后予抗感染、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1個月隨訪，腹瀉、雙下肢水腫癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲改善，白蛋白升高至35 g/L以上，體質(zhì)量逐漸增加。

A:胃竇前壁可見一瘺口(箭頭所示)，經(jīng)瘺口到達(dá)橫結(jié)腸；B:胃底可見糞渣

A:手術(shù)切除橫結(jié)腸標(biāo)本；B：腸黏膜呈慢性炎改變，疏松結(jié)締組織內(nèi)見局灶淋巴細(xì)胞增生，伴出血，局灶肌層見膠原纖維增生，漿膜層中性粒細(xì)胞浸潤(HE染色，×100)

討論：胃結(jié)腸瘺是結(jié)腸(通常為遠(yuǎn)端)與胃(最常見的是胃大彎)之間的異常通道，該病臨床罕見，多發(fā)生于50～60歲的中老年女性[1-2]。1755年Albrecht von Haller首次描述了胃腸道瘺管可能繼發(fā)于多種疾病，包括慢性胰腺炎、憩室病、胃或結(jié)腸惡性腫瘤以及腫瘤侵犯膽道、胰腺和十二指腸[2-3]。胃橫結(jié)腸瘺的主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉、貧血、低蛋白血癥、體質(zhì)量減輕、腹水、劇烈嘔吐或糞性嘔吐等，腹瀉、糞性嘔吐和體質(zhì)量減輕為其特征性的三聯(lián)表現(xiàn)[4-6]。

胃與結(jié)腸相通所形成的內(nèi)瘺成因復(fù)雜，常見于胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍、胃良、惡性潰瘍、克羅恩病等，也可繼發(fā)于結(jié)腸癌。吻合口潰瘍是胃結(jié)腸瘺最常見的病因，可發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi)，亦有發(fā)生于術(shù)后20年以上的報道[7-8]。本病例即于胃切除術(shù)后30余年出現(xiàn)腹瀉以及水腫(低蛋白血癥)、消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。臨床疑有胃結(jié)腸瘺時，鋇灌腸是最有效的診斷方法，敏感性可達(dá)95%[6-7]。內(nèi)鏡和增強CT檢查可能顯示瘺管，但通常是用于排除慢性腹瀉的其他原因[9-11]。內(nèi)鏡檢查時可能會因食物潴留、糞渣反流、腸道準(zhǔn)備不充分、瘺口較小等原因而發(fā)生漏診或誤診[7]。本病例本次入院前曾多次于外院行胃鏡檢查，均提示慢性胃炎，可能與上述因素有關(guān)，也可能是因為當(dāng)時瘺口尚未完全貫通，也不能排除內(nèi)鏡醫(yī)師因?qū)Ρ静≌J(rèn)識不足而遺漏觀察?；仡櫛静±\斷過程，患者的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、水腫、貧血，存在淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)降低和低蛋白血癥，入院后曾考慮小腸淋巴管擴張癥，遂完善內(nèi)鏡檢查而得以確診。

手術(shù)治療仍為胃結(jié)腸瘺的最佳治療方式，可輔以營養(yǎng)支持治療。國外文獻報道還可采用內(nèi)鏡下治療，包括植入自膨式覆膜支架、植入房間隔缺損封堵裝置、止血夾或OTSC夾夾閉瘺口等方式[12-15]。本病例確診后行剖腹探查+竇道切除+胃修補+橫結(jié)腸部分切除+橫結(jié)腸修補術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好。

總之，臨床上遇有腹痛、腹瀉、嘔吐和營養(yǎng)不良表現(xiàn)且有胃大部切除術(shù)史者，應(yīng)考慮胃結(jié)腸瘺可能。由于初次胃鏡檢查時瘺口可能尚未完全貫通，可能需行多次內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，從而提高診斷率。對于胃腸吻合術(shù)后患者，應(yīng)囑其定期復(fù)查胃腸道內(nèi)鏡或鋇灌腸檢查。