丁劉欣

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科心外手術(shù)部 南陽 473000

心臟瓣膜置換術(shù)是治療二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等嚴重心臟瓣膜病的常用術(shù)式，可有效改善心臟功能，提升患者生存質(zhì)量[1]。然而該術(shù)式創(chuàng)傷較大，易引發(fā)強烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)，故采取有效措施控制過度應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要[2]。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，是常用的靜脈麻醉藥[3]。本研究通過對78例全身麻醉下行心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料進行分析，探討右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激水平及鎮(zhèn)靜評分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分2019-05—2020-04間在我院行心臟瓣膜置換術(shù)的78例患者的臨床資料。納入標準：(1)均為首次行心臟瓣膜置換術(shù)，手術(shù)時間≤5 h。(2)ASA分級[4]：Ⅱ～Ⅲ級，臨床資料完整。(3)常住地海拔低于2 500米。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙患者。(2)病態(tài)竇房結(jié)、傳導(dǎo)阻滯者。(3)嚴重呼吸、血液系統(tǒng)病變者。(4)術(shù)前3 h服用過抗凝藥物者。根據(jù)不同麻醉方法分為全身麻醉組(對照組)和右美托咪定聯(lián)合全身麻醉組(觀察組)，各39例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組均行全身麻醉：靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113433，規(guī)格：1 mL∶5 mg)0.07 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg)0.8 μg/kg、羅庫溴銨注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，規(guī)格：5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)。氣管插管并連接呼吸機。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g)5 mg·kg-1·h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg)0.5 μg·kg-1·min-1。根據(jù)需要追加0.15 mg/kg羅庫溴銨注射液。觀察組：全麻誘導(dǎo)前10～15 min，鹽酸右美托咪定注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg)1 μg/kg。以0.2 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)靜脈泵入。2組術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持40～60。

1.3觀察指標(1)術(shù)前、術(shù)后第1天以全自動生化分析儀(洛陽靈達醫(yī)療科技有限公司，型號：LD280)測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)應(yīng)激水平。(2)術(shù)后2 h、6 h、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]：5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，<2分表示鎮(zhèn)靜不足。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期應(yīng)激水平2組術(shù)前應(yīng)激水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，2組血清Cor、NE、E水平均上升，但觀察組上升幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期應(yīng)激水平比較

2.2鎮(zhèn)靜評分觀察組術(shù)后2 h、6 h、12 h 的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間Ramsay評分比較分)

3 討論

心臟瓣膜病變進展緩慢，病程綿長，常伴有氣短、乏力、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，嚴重者可伴發(fā)房顫甚至心力衰竭，直接威脅患者的生命安全[6]。心臟瓣膜置換術(shù)是最有效的治療方法，但作為一種強烈應(yīng)激原，可嚴重損害機體生理功能，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，及時采取有效干預(yù)措施具有重要意義。有研究表明，全身麻醉阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果佳，可穩(wěn)定患者生命體征，符合手術(shù)基本需求[7]。然而受到血液稀釋及管道吸附等影響，靜脈給藥后，往往難以獲取有效麻醉深度，致使對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用減弱[8]。因此，仍需輔以其他鎮(zhèn)靜措施，以降低圍術(shù)期應(yīng)激水平。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天 2組血清Cor、NE、E水平均上升，但觀察組上升幅度較低，且術(shù)后2 h、6 h、12 h的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，表明右美托咪定可調(diào)節(jié)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激水平，且鎮(zhèn)靜效果較好。分析原因在于：(1)右美托咪定選擇性強、可控性好，能通過作用于脊髓灰質(zhì)后角，使突觸后膜超極化，從而阻斷傷害介質(zhì)的匯聚，緩解患者疼痛程度，調(diào)節(jié)應(yīng)激水平[9-10]。(2)右美托咪定可與突觸前腎上腺素能受體相結(jié)合，激動交感神經(jīng)反應(yīng)的“負反饋環(huán)”，從而控制NE的合成與分泌，減輕應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)反射，繼而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[11]。(3)與丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物不同的是，右美托咪定作用的關(guān)鍵部位為大腦神經(jīng)核團-藍斑。藍斑既是調(diào)節(jié)交感活性、控制傷害性傳入纖維傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位，同時也是負責調(diào)節(jié)機體覺醒—睡眠的重要部位[12]。右美托咪定可通過作用于藍斑內(nèi)α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用，同時降低交感神經(jīng)興奮性，抑制下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能信號通路活性，進而減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)血清Cor、NE、E水平[13]。(4)由于右美托咪定引發(fā)的睡眠狀態(tài)為自然非動眼睡眠，利于免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的修整與復(fù)原，故可有效減輕生理功能受損程度。(5)右美托咪定具有調(diào)控心血管系統(tǒng)作用，可通過提升迷走神經(jīng)張力，舒張血管，繼而穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低應(yīng)激水平[14]。聯(lián)合全身麻醉，可產(chǎn)生協(xié)同效果，利于減少阿片類藥物使用劑量，避免鎮(zhèn)靜過度，從而確?；颊咂椒€(wěn)度過圍術(shù)期[15]。

綜上所述，右美托咪定可調(diào)節(jié)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激水平，且鎮(zhèn)靜效果較好，值得推廣使用。