王華凡

河南長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院骨科 長(zhǎng)垣 453400

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)肘部骨折之一,由于肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)特殊,骨折復(fù)位難度大且穩(wěn)定性差，治療不當(dāng)易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征，以及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患兒的身心健康[1]。手術(shù)治療因可以達(dá)到有效維持復(fù)位的目的，目前已成為治療兒GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的主要手段。本研究通過(guò)對(duì)58例行克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療的肱骨髁上骨折患兒的臨床資料進(jìn)行分析，以探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01間我院行克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療的58例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲。(2)術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷且均為單側(cè)、閉合性、伸直型骨折。(3)GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折及合并其他部位骨折者。(2)合并尺、橈神經(jīng)或血管損傷者。(3)凝血功能障礙及隨訪資料不全者。按手術(shù)方式不同分為閉合組(29例)和切開(kāi)組(29例)。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法[2-3]靜吸復(fù)合全麻+臂叢神經(jīng)阻滯?；純喝⊙雠P位，于上肢近端綁氣囊止血帶。閉合組：患肢外展，術(shù)者一手握住骨折近端,另一只手捏住骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外髁處,依骨折旋轉(zhuǎn)方向做反向旋轉(zhuǎn),矯正旋轉(zhuǎn)移位；在助手牽引下,矯正側(cè)方移位。雙手拇指觸摸肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)，骨質(zhì)平整、無(wú)階梯感，經(jīng)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)復(fù)位良好后，將2～3枚1.5 mm克氏針通過(guò)外髁貫穿骨折線(xiàn)至對(duì)側(cè)近端骨皮質(zhì)交叉固定。距皮膚約1.0 cm處將克氏針剪斷并彎折其尾端留于皮外。切開(kāi)組:患肢置于胸前，常規(guī)消毒、鋪單。取肘后正中5～8 cm切口，依次切開(kāi)。沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙鈍性分離，予以骨膜下剝離后將骨折端暴露。清除斷端間凝血塊和碎骨塊，注意保護(hù)血管、神經(jīng)。直視下?tīng)恳龔?fù)位骨折滿(mǎn)意后。選用2～3枚合適的克氏針，經(jīng)肱骨骨折端內(nèi)、外側(cè)予以分別交叉固定，尾端處理同閉合組。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折固定滿(mǎn)意，沖洗切口后依次縫合。2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能位石膏外固定，定期復(fù)查X線(xiàn)片，術(shù)后4周左右去除石膏后即可實(shí)施肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。視骨痂生長(zhǎng)情況適時(shí)將克氏針拔除。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后隨訪6～8個(gè)月，統(tǒng)計(jì)骨折延遲愈合、骨筋膜室綜合征、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪采用Flynn評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。

2 結(jié)果

閉合組患者手術(shù)時(shí)間為(36.32±6.12)min，短于切開(kāi)組的(49.29±8.37)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.80，P<0.05)。閉合組術(shù)中出血量為(29.10±5.60)mL，少于切開(kāi)組的(47.30±7.40)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.60，P<0.05)。2組患兒術(shù)后均獲6～8個(gè)月隨訪，其間均未發(fā)生骨折延遲愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。末次隨訪依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，2組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組肘關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

GartlandⅠ型骨折無(wú)明顯移位，臨床常選擇石膏或夾板固定。但對(duì)于移位明顯的GarlandⅡ型或Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，由于肘部軟組織損傷嚴(yán)重且腫脹明顯，因此應(yīng)以手術(shù)治療以達(dá)到有效維持復(fù)位等目的。克氏針對(duì)兒童骨骺及鄰近組織等損傷小，術(shù)后骨骺缺血、壞死及骨生長(zhǎng)發(fā)育停滯發(fā)生率低，且骨痂爬行、塑形不受影響，因此成為臨床治療該類(lèi)骨折常用的內(nèi)固定方法[5]。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定直視下施術(shù)，復(fù)位精確、固定可靠，能有效防止后期移位并恢復(fù)前傾角。但手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，不利于術(shù)后骨折順利愈合。同時(shí)切口瘢痕較為明顯，美觀性差。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)中復(fù)位骨折是在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下進(jìn)行，可根據(jù)透視情況對(duì)復(fù)位步驟及時(shí)調(diào)整，從而避免肘內(nèi)翻畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且操作簡(jiǎn)便，對(duì)周?chē)浗M織保護(hù)性好,固定牢靠，手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量小，有利于骨折愈合，患兒家屬易于接受。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者的復(fù)位操作水平及立體思維能力等要求較高，同時(shí)反復(fù)復(fù)位亦可增加X(jué)線(xiàn)輻射次數(shù)和引起肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，我們對(duì)2組患兒分別予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，2種術(shù)式均可有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，其中閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但實(shí)施中應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患兒病情全面評(píng)估，合理選擇手術(shù)方式；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于部分骨折類(lèi)型復(fù)雜、腫脹程度嚴(yán)重,就診時(shí)間較晚和伴有神經(jīng)、血管損傷,以及多次閉合復(fù)位達(dá)不到滿(mǎn)意效果的患兒，應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)方式，以達(dá)到早期探查并修復(fù)受損血管和神經(jīng)的目的，從而提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果和安全性[6-7]。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折均有較好效果。其中閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快,值得臨床應(yīng)用。