陳立英，古劍虹，曹 玫，陳文苑

(1.廣東省廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)一科，廣東 廣州 510220；2.廣東省廣州市海珠區(qū)南華西街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510220)

糖尿病腎病是慢性腎臟病變的一種重要類型，是導(dǎo)致終末期腎衰的常見原因，是1型糖尿病的主要死因；對于2型糖尿病，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管疾病，常見于病史超過10 a的患者，是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。而糖尿病周圍神經(jīng)病變也為糖尿病常見的并發(fā)癥，30 %～70 %的糖尿病患者會發(fā)生周圍神經(jīng)病變[1]，隨著病程進(jìn)展，合并周圍神經(jīng)病變的概率也隨之增加，而糖尿病腎病腎衰患者因病程長、血糖控制欠佳、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等原因大多合并周圍神經(jīng)病變，其癥狀多表現(xiàn)為感覺異常，對稱性疼痛(也可單側(cè)不對稱)，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，漸進(jìn)性自下而上發(fā)展，多見于下肢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病、皮膚潰瘍、肌力下降而致殘。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“消渴癥”主要病機(jī)在于津傷氣耗，陰陽不足則血脈不充，血行不暢，瘀血內(nèi)生，四肢經(jīng)脈為瘀血所阻，故見肢體麻木、疼痛，癥狀表現(xiàn)為手腳趾麻木、皮色見蒼白、蟻行感。本次研究，對我院糖尿病腎病血液透析患者采用針刺療法聯(lián)合中藥熱罨包治療，觀察其改善周圍神經(jīng)病變的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2017年6月～2018年12月間在我院血透中心治療的糖尿病腎病血液透析患者，且伴有肢端感覺異常、痛覺過敏、疼痛者，共42例，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組21例。觀察組中，男10例，女11例；年齡43歲～77歲，平均(62.6±7.4)歲；透析齡6個月～5 a，平均(3.1±0.7)a。對照組中，男9例，女12例；年齡44歲～73歲，平均(63.9±7.2)歲；透析齡5個月～6 a，平均(3.3±0.6)a。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年)》[2]評定?；颊呔刑悄虿∈?、體征、癥狀，臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端四肢感覺異常、麻木、疼痛、發(fā)涼、感覺減退、過敏、針刺感、肌肉無力、肌腱反射減弱，檢查5項中存在2項以上則可確診，即溫度感覺異常、尼龍絲檢查足部感覺減退、震動感覺異常、踝反射消失、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016版)》[3]，分型為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿同意參加本次研究，簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并糖尿病酮癥酸中毒者；合并存在嚴(yán)重造血系統(tǒng)、肝腎功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病者；患有精神障礙者；哺乳或妊娠期女性；無法配合本研究治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)控制血糖治療，給予口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，并對患者施行飲食控制指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，對照組進(jìn)行透析日靜脈注射甲鈷胺針(500 g，每日1次)+非透析日口服甲鈷胺片(0.5 mg/次，每日3次)治療，治療12周。

2.2 觀察組

在以上治療基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行針刺療法聯(lián)合中藥熱罨包治療。針刺療法：于血液透析時進(jìn)行，選擇患者雙側(cè)足三里、梁丘、三陰交、血海、地機(jī)、太白、解溪穴，采用平補(bǔ)手法進(jìn)行針刺，指捻法泄氣治療，在得氣后留針20 min。針對腎虛筋骨萎軟患者，可選用太溪、豐隆、陽陵泉、血海等穴位。每周3次，治療12周。中藥熱罨包：選用川芎、莪術(shù)、三棱、沒藥、白芥子、黃芪、當(dāng)歸、何首烏，粉碎成小顆粒狀后按一定比例混合裝入藥包中，妥善密封，使用前用少量清水噴濕熱罨包，置于光波爐中加熱3 min～5 min，使其均勻受熱后溫度達(dá)到40 ℃～45 ℃，外敷于關(guān)元、氣海、委中、涌泉穴，每次治療20 min，每天2次，治療12周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①震動感覺閾值(VPT)[4]：對兩組患者治療前后的VPT進(jìn)行測定。對患者第一足趾趾腹使用感覺定量檢查儀(英國亨特利R2型)進(jìn)行VPT檢測。當(dāng)10 V≤VPT≤15 V時，提示患者存在輕度深感覺障礙，為發(fā)生神經(jīng)潰瘍低風(fēng)險；15 V24 V時，提示患者存在重度深感覺障礙，為發(fā)生神經(jīng)潰瘍高風(fēng)險。②中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，中醫(yī)證候臨床癥狀包括四肢麻木、四肢發(fā)涼、四肢疼痛、肢軟無力、感覺減退、面色晦暗、肌膚甲錯、疲倦乏力，根據(jù)癥狀從無、輕、中、重分為4級，分別記0分、2分、4分、6分，得分越高說明患者癥狀越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組震動感覺閾值比較

治療前，兩組的左右兩側(cè)下肢VPT水平比較，均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組的左右兩側(cè)下肢VPT水平均顯著下降，且觀察組的下降幅度較對照組顯著更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VPT水平比較

3.3.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組的中醫(yī)證候積分均顯著下降，且觀察組的下降幅度較對照組顯著更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

4 討 論

糖尿病腎病進(jìn)展至終末期需要維持血液透析治療，其中大部分患者合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為患者四肢遠(yuǎn)端感覺異常，病情嚴(yán)重者會影響患者運(yùn)動功能及日常生活。

中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病屬于“消渴”范疇，稟賦不足、飲食不節(jié)、嗜食肥甘是導(dǎo)致消渴癥的主要發(fā)病機(jī)制。其中糖尿病腎病患者久病導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不暢，是導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的主要原因，應(yīng)以調(diào)節(jié)陰陽平衡、補(bǔ)陰養(yǎng)氣、活血通絡(luò)為治療原則[6]。針刺治療能夠緩解患者足麻、足痛癥狀，對周圍神經(jīng)細(xì)胞功能起到修復(fù)作用，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[7]。針刺足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的穴位，可調(diào)氣補(bǔ)血、濡養(yǎng)筋脈、活絡(luò)化瘀。中藥熱罨包熱敷療法直接作用于病灶，直達(dá)肌理，辨證配以藥物起到通利關(guān)節(jié)、活血通經(jīng)、祛瘀止痛的作用，并且便于臨床操作，實(shí)用性強(qiáng)。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配以針刺療法聯(lián)合中藥熱罨包治療，能夠有效改善周圍神經(jīng)病變臨床癥狀，降低VPT評分，改善患者周圍神經(jīng)功能，提高療效。