張傳雷，王新亭，陳曉琦，冀愛英，陳欣菊

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州 450000）

我國對肝性腦?。℉E）的臨床分類分為急性肝衰竭導(dǎo)致的A 型、由門體靜脈分流導(dǎo)致的B 型及由肝硬化導(dǎo)致的C 型。C 型HE 有肝硬化的背景，可伴有門靜脈高壓或門體分流，為臨床最常見類型［1-2］，常規(guī)給予抗病毒、抗纖維化、降血氨、改善肝功能及營養(yǎng)支持治療。限制食物中蛋白質(zhì)的過量攝入一直被認為是預(yù)防和治療肝性腦病最重要的基礎(chǔ)措施，然而近年肝性腦病患者的營養(yǎng)支持治療得到重視［3］。肝性腦病和營養(yǎng)不良是肝硬化最常見的兩個并發(fā)癥，兩者對預(yù)后均有決定性的作用，合理的營養(yǎng)管理在預(yù)防和治療肝性腦病中起重要作用［4-5］。

有研究表明，門冬氨酸鳥氨酸可以明顯降低肝硬化HE 患者的血氨水平，縮短數(shù)字連接測試反應(yīng)時間，進而提高HE 臨床緩解率，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低［6］。而肝營養(yǎng)素（鈕娃）由超微蜂花粉、乳清蛋白、磷脂、富硒酵母、低聚糖等組成，已有研究顯示其能改善肝硬化患者的營養(yǎng)不良狀況，臨床可以將其作為肝病輔助營養(yǎng)支持的一部分［7-8］。

臨床上常應(yīng)用乳果糖、微生態(tài)制劑、利福昔明預(yù)防和控制肝性腦病，而采取以門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合肝營養(yǎng)素為基礎(chǔ)的干預(yù)治療未見報道。本文探討以門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合肝營養(yǎng)素干預(yù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合多種措施治療C 型肝性腦病的效果，為臨床C 型肝性腦病治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月—2018 年4 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的40 例肝性腦病患者，其中男29 例，女11 例；年齡35～78 歲，平均（50.3 ±15.1）歲；其中乙肝肝硬化24 例，隱匿性肝硬化13例，丙肝肝硬化3 例。其中肝功能Child B 級16例，肝功能Child C 級24 例。隨機分為觀察組和對照組，每組20 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化診斷符合2000 年西安第十次全國病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)［10］及肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心血管疾?。缓粑到y(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；精神障礙；神經(jīng)病變；血液系統(tǒng)疾??；年齡大于85 歲。

1.2 治療方法

觀察組患者采用口服門冬氨酸鳥氨酸（瑞甘）顆粒（生產(chǎn)批號：H20090160，武漢啟瑞藥業(yè)有限公司），3 g/次，3 次/d；聯(lián)合肝營養(yǎng)素（鈕娃：北京美澳嘉事生物技術(shù)有限公司，7.5 g/次，2 次/d）口服。對照組患者采用乳果糖口服液（杜密克，批號：H20120387，Solvay Pharmaceuticals B.V），10 mL/袋，2 次/d；聯(lián)合思聯(lián)康片（批號：S20060010，杭州遠大生物制藥有限公司），0.5 g/次，3 次/d。兩組患者均給予抗病毒、護肝、對癥支持等治療，連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①Elisa 法檢測肝功能：觀察兩組患者治療前后天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）的變化。②記錄肝性腦病復(fù)發(fā)次數(shù)。③營養(yǎng)狀態(tài)：應(yīng)用主觀全面評估法評估兩組患者治療前后營養(yǎng)不良狀況，根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)不同分為無、輕度、中度、重度［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能改善情況比較

治療后觀察組AST、ALT、TBIL 降低，ALB 升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組AST、ALT降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，治療組治療后TBIL、ALB 含量降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后肝功能改善情況比較 （）

表1 兩組治療前后肝功能改善情況比較 （）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

2.2 兩組復(fù)發(fā)次數(shù)比較

觀察組患者6 個月內(nèi)肝性腦病復(fù)發(fā)的次數(shù)為43 次，對照組為79 次，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.18，P＜0.01）。

2.3 兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

觀察組治療前營養(yǎng)不良率為85.00%（17/20），治療6 個月后營養(yǎng)不良率為45.00%（9/20），治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對照組治療前營養(yǎng)不良率為90.00%（18/20），治療后為75.00%（15/20），治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后營養(yǎng)不良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.75，P＜0.05），觀察組治療效果更好。

3 討論

我國慢性病毒性肝病發(fā)病率高，肝硬化患者數(shù)量與日俱增，因此肝硬化導(dǎo)致的HE 較為常見。HE 臨床表現(xiàn)多樣，可隱匿起病，預(yù)后差，病死率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成嚴重的社會負擔(dān)，危害極大。“氨中毒學(xué)說”為目前普遍認可的HE 發(fā)病機制之一，該理論認為血NH3 水平升高，進而干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生［11-12］。目前臨床治療HE 的理論基礎(chǔ)大多建立在“氨中毒學(xué)說”上，包括促進氨代謝、改善氨基酸平衡、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收。主要藥物有門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖、谷氨酸鹽、精氨酸、支鏈氨基酸、氟馬西尼、利福明、益生菌制劑等［13］。及早識別并糾正其誘因是防治HE 最基本的治療策略，限制食物中蛋白質(zhì)的過量攝入一直被認為是預(yù)防和治療肝性腦病最重要的基礎(chǔ)措施，但近期研究發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食伴有更高的蛋白降解，骨骼肌蛋白在肝性腦病患者的氨代謝中發(fā)揮著重要作用，低營養(yǎng)狀態(tài)可能增加氨的水平，加重肝性腦病。而通過食物適量攝入蛋白質(zhì)，使機體處于正氮平衡狀態(tài)，有助于促進肝細胞再生，并增加肌肉清除血氨的能力，對預(yù)防和治療肝性腦病是有益的。

門冬氨酸鳥氨酸為左旋門冬氨酸和鳥氨酸的復(fù)合物，可促進尿素合成，并加強NH3代謝，治療多種肝病具有良好的效果［14-15］。門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)主要裂解產(chǎn)物是門冬氨酸與鳥氨酸，鳥氨酸從根本上促進鳥氨酸循環(huán)的建立，加快肝臟合成尿素而降低血氨的濃度；而門冬氨酸則能夠參與三羧酸循環(huán)并合成核酸，為能量代謝提供產(chǎn)物，促進肝細胞修復(fù)與再生，并增強肝細胞對于膽紅素的攝取轉(zhuǎn)化能力以及對于血氨的解毒能力。此外，該藥物進入體內(nèi)后可提高多種支鏈氨基酸水平，有效降低體內(nèi)血氨濃度［16-17］。肝營養(yǎng)素是一種方便易行的腸內(nèi)營養(yǎng)治療措施，在本研究臨床觀察中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸為基礎(chǔ)治療效果顯著，患者的營養(yǎng)狀態(tài)較前改善，出現(xiàn)肝性腦病的頻率較前減少，患者的肝功能較對照組明顯改善，且無明顯不良反應(yīng)。肝硬化失代償期患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)肝病患者的肝病知識教育及督導(dǎo)治療十分重要，而這對減少相關(guān)危險因素（如不合理應(yīng)用利尿劑、不合理的飲食、細菌病毒感染等）具有十分重要的意義。

肝性腦病是臨床疑難病癥，預(yù)后嚴重，總結(jié)一套有效的治療方案十分必要。本研究通過臨床觀察及實踐，發(fā)現(xiàn)門冬氨酸鳥氨酸配合肝營養(yǎng)素持續(xù)治療，臨床效果顯著，應(yīng)用安全，值得進一步實踐，并對其發(fā)生機理做進一步研究。