天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病（temporomandibularjoint osteoarthrosis，TMJOA）屬于臨床常見的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)疾病，其侵襲對象在年齡、性別、地域方面并無明顯限制，嚴(yán)重影響患者的身體健康以及正常生活，臨床對該病重視程度不斷提升。對TMJOA疾病的診斷手段在不斷完善，其中影像學(xué)檢查占據(jù)著重要地位，對于醫(yī)生掌握患者的病情、發(fā)展、控制效果及預(yù)后質(zhì)量等均有重要引導(dǎo)價值，當(dāng)前對TMIOA疾病的主要影像學(xué)檢查手段包括X線檢查、螺旋CT、磁共振成像、錐形束CT、關(guān)節(jié)鏡、超聲以及SPECT檢查，對于此類疾病患者應(yīng)用上述影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢與缺陷，而對TMJOA疾病的診斷隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展而越發(fā)精準(zhǔn)。筆者就當(dāng)前對TMJOA疾病的影像學(xué)檢查診斷研究所取得的成就進(jìn)行綜述。

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病是臨床常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾病類型，當(dāng)前已經(jīng)確認(rèn)該病可發(fā)于任何年齡人群，但年齡與發(fā)病率之間存在正相關(guān)聯(lián)系，在女性群體中也相對更為常見，大部分年齡在50歲以上的人群均會發(fā)生不同程度的骨改變[1]。本質(zhì)上而言骨關(guān)節(jié)病屬于退行性關(guān)節(jié)病變，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨還有軟骨下骨喪失，部分患者還存在軟骨下骨重塑、軟骨修復(fù)、軟骨下骨硬化等反應(yīng)。臨床收治TMJOA患者主要臨床癥狀為開口幅度受限、摩擦音、張口時關(guān)節(jié)區(qū)有自覺疼痛感[2]，其臨床癥狀決定了患者生活質(zhì)量必然受到嚴(yán)重影響。越來越多的學(xué)者對TMJOA早期診斷價值越來越重視，為保障診斷的準(zhǔn)確性，對疑似此類患者檢查時除了影像學(xué)檢查，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)癥狀還有體征檢查內(nèi)容，而對影像學(xué)檢查圖像特點有系統(tǒng)認(rèn)知對于提升疾病診斷準(zhǔn)確性有重要意義。當(dāng)前對TMJOA臨床常用影像學(xué)檢查手段包括X線檢查、螺旋CT（spiral CT）、磁共振成像（mag—netic resonance imaging，MRI）、錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）、關(guān)節(jié)鏡、超聲以及單光子發(fā)射計算體層攝影檢查（ingle-photon emission computed tomography，SPECT)[3]。

1.普通X線檢查

X線檢查能夠較為全面的完成骨組織顯影，是對TMJOA疾病最早的臨床影像學(xué)檢查手段，在臨床應(yīng)用的數(shù)十年時間以來關(guān)于X線對TMJOA疾病的檢查經(jīng)驗已經(jīng)有過具體描述與系統(tǒng)整理。當(dāng)前對TMJOA疾病主要通過曲面體層片、髁突經(jīng)咽側(cè)位片以及許勒位片等手段，在臨床應(yīng)用中各有其優(yōu)勢缺陷[4]。

2.CT檢查

在21世紀(jì)初CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對TMJOA檢查，同時顯示出取代普通X線的趨勢，相對于X線檢查，CT影像學(xué)檢查的優(yōu)勢在于針對人體組織密度的高分辨率，有效地彌補(bǔ)了X線片關(guān)于TMJOA疾病檢查的局限性[5]。CT主要檢查位置包括矢狀位、橫斷位、冠狀位，可觀察髁狀突骨質(zhì)的邊緣和形態(tài)，顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以及關(guān)節(jié)窩形態(tài)，還能夠判斷骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化情況。正常骨性關(guān)節(jié)面接受CT檢查后影像提示邊緣光滑、整齊，有線樣致密影[6]，骨皮質(zhì)表現(xiàn)出高密度變化。在CT圖像方面，TMJOA患者檢查后提示存在髁突磨平、骨質(zhì)增生、破壞、囊樣變等，又以骨質(zhì)硬化發(fā)生概率相對最高。多層螺旋CT相對于普通CT檢查屬于新型計算機(jī)斷層技術(shù)，該硬件設(shè)備方面有多排探測器，可實現(xiàn)三維顯影以及測量，還能夠反映出骨質(zhì)細(xì)微變化，其臨床應(yīng)用價值已經(jīng)被驗證，進(jìn)一步拓寬CT對于TMJOA疾病的應(yīng)用價值[7]。

3.MRI檢查

當(dāng)前對TMJOA疾病應(yīng)用CT、MRI是頻率相對最高的影像學(xué)檢查手段，應(yīng)用MRI檢查能夠清楚的顯示患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盤等形態(tài)，幫助醫(yī)生掌握關(guān)節(jié)盤的移位方向，評估關(guān)節(jié)是否存在滲出、炎癥等情況，另一方面通過MRI影像學(xué)檢查還有利于判斷患者有無出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔情況，進(jìn)一步明確該病出現(xiàn)和關(guān)節(jié)盤變化之間聯(lián)系性[8]，有利于更好地判斷TMJOA病情發(fā)展程度，選擇更好的治療方案，這些優(yōu)勢是其他常規(guī)影像學(xué)檢查難以實現(xiàn)的。TMJOA應(yīng)用MRI影像學(xué)檢查，其影像圖特征為髁突表面不規(guī)則，軟骨下骨可發(fā)現(xiàn)有糜爛、硬化以及形成骨贅等變化，MRI檢查手段在骨折缺損檢查方面相對于CT雖然敏感性、直觀性較差[9]，但能夠清晰地將髁突骨髓腔的血運(yùn)情況顯示出來并作為判斷髁突重建效果的重要依據(jù)，結(jié)合相關(guān)情況對病情評估和預(yù)后質(zhì)量判斷方面MRI檢查有顯著優(yōu)越性。

4.關(guān)節(jié)鏡

首次關(guān)于關(guān)節(jié)鏡對顳下頜關(guān)節(jié)臨床輔助檢查的報道發(fā)生于日本[10]，在關(guān)節(jié)鏡下TMJOA疾病存在著各種表現(xiàn)，諸如糜爛、滑膜充血；關(guān)節(jié)盤穿孔、骨穿孔；關(guān)節(jié)軟骨面透明度出現(xiàn)變化、血管化、增生、糜爛、水腫、裸露[11]。在為TMJOA退行性病變使用關(guān)節(jié)鏡無論是診斷或者治療均有令人滿意的效果。有學(xué)者認(rèn)為對于并無存在嚴(yán)重骨質(zhì)形態(tài)變化的TMJOA疾病應(yīng)用傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查容易出現(xiàn)漏診，而關(guān)節(jié)鏡則能夠彌補(bǔ)這方面的缺陷[12]。應(yīng)用磁共振影像檢查很難確診早期骨關(guān)節(jié)炎，但應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查則有明顯優(yōu)勢，這是常規(guī)影像學(xué)檢查難以取代。限制關(guān)節(jié)鏡在TMJOA方面推廣的原因在于關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)上腔軟骨變化有敏銳的診斷價值，而用于觀察關(guān)節(jié)下腔骨質(zhì)破壞有所不足。

5.SPECT檢查

臨床首次應(yīng)用SPECT檢查手段是在2004年，這次嘗試讓核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)進(jìn)入了一個新的時代，成功融合功能與結(jié)構(gòu)成像，與其他影像學(xué)檢查手段針對對象不同，SPECT能夠?qū)镣还堑拇x水平進(jìn)行定量評估，有助于醫(yī)生判斷骨組織的代謝動態(tài)、局部血流變化等情況。髁突局部血流量增加的時候有利于成骨細(xì)胞進(jìn)入活躍狀態(tài)，在形成新骨的時候相對正常的骨組織可看見有較多顯影劑，從圖像可判斷患者情況，而髁突血供降低或者因為其他因素使得破骨活動提升從而發(fā)生溶骨時局部顯影劑就會下降。這是SPECT對于顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的影像檢查機(jī)制。

6.小結(jié)與展望

雖然TMJOA不存在致命風(fēng)險，但嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影像學(xué)的發(fā)展為早期診斷該病提供堅實基礎(chǔ)，各種檢查手段均有自身的優(yōu)勢，也有難以在臨床推廣或者是對某些情況局限應(yīng)用的問題，影像學(xué)方面髁突骨變化的程度并不會影響患者的疼痛感以及開口范圍，因此患者到院就診時就算臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，依然需要為其進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)檢查，才能更準(zhǔn)確地評估其骨改變狀態(tài)。另一方面手術(shù)檢查與影像學(xué)對比研究兩者的碰撞與深入，對于TMJOA疾病術(shù)前檢查診斷漏診風(fēng)險必然會產(chǎn)生積極影響，提高影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性[13-15]。

綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)工作者對收治TMJOA患者應(yīng)根據(jù)病情與實際情況選擇對應(yīng)的影像學(xué)檢查手段，為判斷患者病情提供證據(jù)，也對后續(xù)治療方案的制定以及預(yù)后細(xì)節(jié)調(diào)整進(jìn)行引導(dǎo)。相信隨著對該病了解不斷深入以及影像學(xué)檢查手段的完善，對TMJOA的影像學(xué)應(yīng)用價值也會不斷凸顯，保障患者的健康與生活質(zhì)量。