天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧療法是一種新型氧療方式，具有良好的氧合效果，臨床應(yīng)用廣泛，在臨床救治中發(fā)揮了良好作用。當(dāng)前，該氧療方式的應(yīng)用率不斷提升，其在危重癥治療中的應(yīng)用也逐漸增多，但仍需進(jìn)一步探明其臨床療效。為此，本文對(duì)該氧療方式治療重癥成人患者的進(jìn)展進(jìn)行了綜述分析，總結(jié)分析了其治療機(jī)制、臨床作用及優(yōu)勢(shì)，并對(duì)其治療重癥成人患者的臨床應(yīng)用進(jìn)行了探究，現(xiàn)總結(jié)如下。

近年來(lái)，氧療及臨床通氣手段不斷優(yōu)化改進(jìn)，鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管吸氧等方法的臨床應(yīng)用較多，其中高流量鼻導(dǎo)管吸氧療法為新型氧療模式，改善氧合效果更為顯著，在臨床救治中發(fā)揮了良好效果。高流量鼻導(dǎo)管吸氧療法可進(jìn)行高流量、高壓力的氣體輸送，與傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧相比，可產(chǎn)生呼氣末正壓，通氣效果更佳，有助于減少不必要的機(jī)械通氣治療，降低肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。目前，高流量鼻導(dǎo)管吸氧療法的臨床應(yīng)用逐漸增多，也開始應(yīng)用于急性呼吸衰竭、重癥低氧血癥等危重癥治療中，但是相關(guān)研究尚不足，有待進(jìn)一步深入探究其治療重癥成人患者的臨床應(yīng)用與效果。

1.加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療機(jī)制

高流量鼻導(dǎo)管吸氧是有一種可靠的氧療方法，其可對(duì)空氣及其他氣體進(jìn)行加溫加濕，使其達(dá)到37°C，濕度達(dá)到100%相對(duì)濕度（44mg/L)，再通過(guò)軟鼻導(dǎo)管將加溫加濕的氣體持續(xù)傳送至患者呼吸道內(nèi)，氣流流速可達(dá)到60L/min氣流量；同時(shí)可根據(jù)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，調(diào)整吸入氧氣濃度從21%～100%，可迅速改善患者氧合，高流量氣體的高氧氣濃度可有效改善患者低血氧狀態(tài)，減輕患者吸氣阻力和呼吸做功[1]。

2.臨床作用及優(yōu)勢(shì)

2.1 保證輸送氣體的氧氣濃度

常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧中，易出現(xiàn)輸送氣體減少、稀釋問(wèn)題，因而無(wú)法有效肺泡內(nèi)氧量?；颊叩奈鼩饬髁砍^(guò)輸送氣流越多，氣體稀釋程度越嚴(yán)重，而高流量鼻導(dǎo)管吸氧則可以通過(guò)調(diào)整氣體平均流量達(dá)到匹配患者吸氣流量的效果，進(jìn)而減少氣體稀釋、較少，保證足夠量氣體達(dá)到肺泡。

2.2 沖刷死腔，提高通氣效果

高流量鼻導(dǎo)管吸氧中，可利用持續(xù)的高流量氣體沖刷氣道內(nèi)殘留的二氧化碳，清除氣道死腔內(nèi)的殘余氣體，進(jìn)而提高氧合作用，改善通氣效果。存在肺損傷的患者肺通氣效果下降，持續(xù)高流量鼻導(dǎo)管吸氧后，氧分壓改善速度加快，達(dá)到峰值時(shí)間明顯縮短，鼻咽部的死腔沖刷作用更為顯著[2]。

2.3 產(chǎn)生呼氣末正壓

常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧氣體輸送壓力相對(duì)較小，而高流量鼻導(dǎo)管吸氧則通過(guò)高流量的氣體產(chǎn)生一定的呼吸正壓，并在呼吸末達(dá)到最大程度氣道壓力?？筛鶕?jù)患者的治療需求設(shè)定流速，從而產(chǎn)生不同的呼吸末壓力，有助于改善患者的呼吸衰竭等情況。

2.4 耐受性和舒適性良好

常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)法對(duì)氣體進(jìn)行有效的加溫加濕處理，氣體能會(huì)對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生一定刺激作用，增加氣道呼吸阻力，不利于肺泡復(fù)張，甚至存在肺不張風(fēng)險(xiǎn)。高流量鼻導(dǎo)管吸氧中，可對(duì)氣體進(jìn)行預(yù)處理，經(jīng)過(guò)加溫加濕后，氣體對(duì)氣道的刺激性顯著減小，同時(shí)經(jīng)過(guò)濕化的氣體，可以稀釋痰液、改善黏膜纖毛功能，促進(jìn)黏液及分泌物清除，進(jìn)而減輕氣道阻力，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張。與無(wú)創(chuàng)重壓通氣相比，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)需覆蓋患者口鼻部，患者張嘴時(shí)也可以完成吸氧治療，治療中舒適性更佳[3]。

3.治療重癥成人患者的臨床應(yīng)用

3.1 呼吸衰竭救治

呼吸衰竭是多種疾病的常見并發(fā)癥合并癥，患者病情進(jìn)展較快，病死率較高，必須盡快救治，避免損傷其他臟器及系統(tǒng)或引起患者猝死。機(jī)械通氣是呼吸衰竭救治的可靠方式，該治療模式分為無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣兩大類，有創(chuàng)機(jī)械通氣可達(dá)到良好的通氣效果，但是侵入性的置管通氣方式，可增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣雖可以達(dá)到正壓通氣效果，但氧合效果較有創(chuàng)機(jī)械通氣差，且需要患者保持固定體位，采用面罩覆蓋口鼻位置，舒適性差，限制因素多，需進(jìn)一步尋找可替代的吸氧治療方法[4]。

高流量鼻導(dǎo)管吸氧方式具備了無(wú)創(chuàng)正壓通氣的部分功能，較常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧通氣效果更佳，因而可以有效改善患者呼吸道阻力，通過(guò)高流量的氣體沖刷氣道，迅速改善肺泡內(nèi)氧氣濃度，進(jìn)而改善氧合效果。當(dāng)前，急性低氧性呼吸衰竭相關(guān)臨床研究對(duì)比分析了高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧等三種氧療方式的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面，常規(guī)鼻導(dǎo)管兒吸氧療效相對(duì)較差，但是高流量鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到無(wú)創(chuàng)正壓通氣效果，患者二氧化碳分壓降低顯著，而氧分壓和血氧飽和度則明顯提升，提示高流量鼻導(dǎo)管吸氧可作為呼吸衰竭救治治療的新選擇[5]。此外，在起效時(shí)間方面，高流量鼻導(dǎo)管吸氧改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)、糾正低血氧狀態(tài)的時(shí)間較常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧顯著縮短，患者氧分壓二氧化碳分壓指標(biāo)復(fù)常時(shí)間可縮短1～6h，提示高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療可迅速糾正患者呼吸衰竭和低血氧狀態(tài)，有助于預(yù)防高碳酸血癥和低氧血癥，避免累及其他臟器及系統(tǒng)[6]。此外，高流量鼻導(dǎo)管吸氧方式只需固定鼻導(dǎo)管即可，面部舒適度好，且不影響患者張口、說(shuō)話，因而其使用感受更佳。

3.2 心力衰竭救治

急性心力衰竭是臨床常見的危重癥，該類患者發(fā)作期多合并不同程度的呼吸功能障礙，隨病情進(jìn)展可形成呼吸困難、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，心力衰竭合并呼吸衰竭可進(jìn)一步加快病情進(jìn)展，需盡早改善患者缺氧狀態(tài)。經(jīng)高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療后，患者呼吸阻力減輕，同時(shí)也減輕了心臟前負(fù)荷；此外提升了氧分壓，改善了心肌缺氧狀態(tài)，有助于拯救瀕死心肌細(xì)胞，因而有利于改善和控制心力衰竭進(jìn)展，降低患者病死率[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示：急性心力衰竭患者經(jīng)高流量鼻導(dǎo)管吸氧后，呼吸頻率降低，心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，患者插管機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[8]。此外，心胸外科術(shù)后，患者積極給予高流量鼻道管通氣治療，可有效穩(wěn)定患者生命體征，改善呼吸頻率和心率，降低呼吸狀況惡化風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 氣管插管前后銜接治療

高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧治療的操作簡(jiǎn)單，可迅速完成吸氧治療，同時(shí)患者可進(jìn)行口內(nèi)操作與檢查，因而患者在氣管插管前，可采用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧方式供氧，有效維持血氧飽和度，同時(shí)喉鏡置入操作正常實(shí)施，不影響其他治療操作。相關(guān)臨床研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，氣管插管機(jī)械通氣前，采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療者血氧飽和度明顯高于面罩吸氧者，可知該氧療方法可有效改善插管前患者呼吸狀態(tài)，預(yù)防患者插管過(guò)程中缺氧發(fā)生，為患者臨床治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

危重癥患者機(jī)械通氣治療好轉(zhuǎn)后，符合拔管要求者，可在拔管后采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療，使患者自主呼吸功能逐漸恢復(fù)，改善血氧狀態(tài)，有助于降低再插管風(fēng)險(xiǎn)；此外，氣管插管拔管后，應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療，完全撤管后，患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)相對(duì)穩(wěn)定，較常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧者，預(yù)后更佳。

4.小結(jié)

加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧可有效保證輸送氣體的氧氣濃度，利用高流量通氣，沖刷死腔，并可產(chǎn)生呼氣末正壓，提高通氣效果，同時(shí)患者耐受性和舒適性良好，臨床效果良好。該療法應(yīng)用于重癥成人患者治療中，可有效提升呼吸衰竭、急性心力衰竭等疾病治療效果，同時(shí)可應(yīng)用于氣管插管前后銜接治療，保證患者維持穩(wěn)定、良好的供氧、通氣狀態(tài)，進(jìn)而改善重癥患者臨床治療效果。