李 波 朱 明 但穎之 白 潔 鄭吉建 張馬忠

艾司氯胺酮是氯胺酮的兩種旋光異構(gòu)體之一，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和促意識(shí)消失的作用，對(duì)呼吸抑制輕微；其效應(yīng)是氯胺酮的2倍，且精神癥狀較輕，尤其適用于無須氣管插管的兒童短小手術(shù)麻醉[1-2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，艾司氯胺酮用于靜脈麻醉的推薦劑量為1.0～1.5 mg/kg，但在臨床使用過程中常可觀察到患兒明顯的心率增快和血壓升高，心率和平均動(dòng)脈壓升高的幅度可分別達(dá)到基礎(chǔ)值的30%和50%左右，提示艾司氯胺酮不適合單獨(dú)用于兒童靜脈麻醉。為了探索更合理的艾司氯胺酮靜脈麻醉用藥方案和獲得更好的術(shù)中心血管穩(wěn)定性，本研究探討艾司氯胺酮聯(lián)合小劑量阿片類藥物在兒童包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用方案，并計(jì)算所需艾司氯胺酮的半數(shù)有效劑量(median effective dose，ED50)，同時(shí)評(píng)估術(shù)中麻醉時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用序貫法計(jì)算艾司氯胺酮與小劑量阿片類藥物聯(lián)用時(shí)的ED50。收集2020年5—7月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心于艾司氯胺酮靜脈麻醉下行擇期包皮環(huán)切術(shù)的72例患兒的臨床資料；年齡范圍為3～7歲。入院后完善術(shù)前檢查以排除其他系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；手術(shù)或麻醉方法更改；正在使用鎮(zhèn)靜劑(如丙泊酚、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、右美托咪定、氯胺酮)或近期使用過鎮(zhèn)靜劑(停藥時(shí)間<24 h)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：SCMCIRB-K2020062-1)，研究的開展均征詢患兒監(jiān)護(hù)人意見并簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試患兒分為3組：即艾司氯胺酮單藥組(E組，22例)、芬太尼-艾司氯胺酮聯(lián)用組(FE組，25例)和舒芬太尼-艾司氯胺酮聯(lián)用組(SE組，25例)。給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，咪達(dá)唑侖注射完畢后，F(xiàn)E組和SE組分別予靜脈注射芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg。E組不使用阿片類藥物。記錄咪達(dá)唑侖給藥后3 min時(shí)3組患兒的心率、血壓和SpO2，以此作為基線值。此后，在10 s內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢注射艾司氯胺酮(產(chǎn)品批號(hào)為200325BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)行靜脈麻醉。記錄給藥后睫毛反射消失時(shí)間(靜脈注射艾司氯胺酮結(jié)束至患兒睫毛反射消失的時(shí)間)。基于預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，E組第1例入組患兒使用的艾司氯胺酮起始劑量為2.0 mg/kg，F(xiàn)E組和SE組的第1例入組患兒使用的艾司氯胺酮起始劑量均為1.6 mg/kg，后續(xù)入組患兒使用的艾司氯胺酮?jiǎng)┝扛鶕?jù)上一例入組患兒所使用的艾司氯胺酮?jiǎng)┝渴欠襁_(dá)到預(yù)期效應(yīng)(即手術(shù)切皮時(shí)不發(fā)生體動(dòng))來判定。若達(dá)到預(yù)期效應(yīng)，則下一例使用的艾司氯胺酮?jiǎng)┝拷档?個(gè)劑量梯度，反之則升高1個(gè)劑量梯度；1個(gè)艾司氯胺酮?jiǎng)┝刻荻榷x為0.2 mg/kg。按照序貫法的研究設(shè)計(jì)要求，預(yù)期納入6～8個(gè)交叉點(diǎn)(crossover point，即“未達(dá)到預(yù)期效應(yīng)”和“達(dá)到預(yù)期效應(yīng)”的兩個(gè)相鄰病例所使用的艾司氯胺酮?jiǎng)┝康木?[4-5]。艾司氯胺酮給藥后等待3 min開始手術(shù)，若手術(shù)切皮時(shí)患兒發(fā)生體動(dòng)，立即暫停手術(shù)并追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中不常規(guī)給予患兒吸氧，若患兒SpO2降低≥基礎(chǔ)值的10%則給予面罩純氧輔助通氣，若通氣仍無改善或合并呼吸暫停則實(shí)施純氧正壓通氣，嚴(yán)重者考慮行氣管插管輔助通氣。術(shù)畢予靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，并在手術(shù)創(chuàng)面噴灑利多卡因?qū)嵤┚植柯樽磉M(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后蘇醒室，觀察并記錄其蘇醒時(shí)間 [即靜脈注射艾司氯胺酮結(jié)束至患兒達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)(即Alderete評(píng)分≥9分)的時(shí)間]。見表1。分別于咪達(dá)唑侖給藥后3 min(T0)、艾司氯胺酮給藥后3 min(T1)、術(shù)中切皮即刻(T2)、術(shù)畢即刻(T3)各時(shí)間點(diǎn)記錄患兒生命體征。

表1 Alderete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為患兒手術(shù)切皮時(shí)是否發(fā)生體動(dòng)，次要觀察指標(biāo)為患兒用藥后的睫毛反射消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間，以及各時(shí)間點(diǎn)的生命體征。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒基線資料比較 本研究每組各確定8個(gè)交叉點(diǎn)。見圖1。所有患兒手術(shù)均成功，35例未追加艾司氯胺酮，其中E組11例，F(xiàn)E組和SE組各12例。E組、FE組、SE組患兒的年齡和體重分別為(70.8±8.3)個(gè)月和(23.5±3.0) kg、(71.1±8.1)個(gè)月和(22.8±3.2) kg、(72.4±6.6)個(gè)月和(23.1±2.9) kg，3組間患兒的年齡和體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 3組患兒麻醉劑量效應(yīng)比較 靜脈注射艾司氯胺酮后，E組、FE組和SE組患兒的睫毛反射消失時(shí)間分別為(27.1±7.4)、(23.0±5.2)和(26.3±4.2) s，蘇醒時(shí)間分別為(43.4±11.3)、(42.1±11.8)和(34.2±15.0) min，3組間睫毛反射時(shí)間和蘇醒時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.3 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 3組間患兒心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。FE組和SE組T1時(shí)間點(diǎn)的SpO2均顯著低于E組同時(shí)間點(diǎn)(P值分別為0.001、0.003)，提示聯(lián)用小劑量芬太尼或舒芬太尼的患兒在靜脈注射艾司氯胺酮后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。FE組和SE組T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓均顯著低于E組同時(shí)間點(diǎn)(P值分別為0.015、0.004、0.039、0.010、0.034、0.027)，表明聯(lián)用小劑量芬太尼或舒芬太尼有助于減輕艾司氯胺酮所致血壓升高的程度。見表2。

2.4 3組患兒艾司氯胺酮ED50和ED95比較 E組艾司氯胺酮ED50和ED95分別為1.88 mg/kg(95%CI: 1.73 ～ 2.04)和2.30 mg/kg(95%CI: 2.11～2.82)，F(xiàn)E組艾司氯胺酮ED50和ED95分別為1.91 mg/kg(95%CI: 1.77 ～2.07)和2.35 mg/kg(95%CI: 2.15～2.88)，SE組艾司氯胺酮 ED50和ED95分別為1.72 mg/kg(95%CI: 1.59 ～1.86)和2.11 mg/kg(95%CI: 1.93～2.59)。與E組相比，F(xiàn)E組和SE組的艾司氯胺酮ED50、ED95的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

A E組艾司氯胺酮用藥情況 B FE組艾司氯胺酮用藥情況 C SE組艾司氯胺酮用藥情況圖1 3組兒童包皮環(huán)切術(shù)中艾司氯胺酮麻醉效應(yīng)的評(píng)估

表2 3組各時(shí)間點(diǎn)患兒生命體征比較

2.5 3組患兒艾司氯胺酮不良反應(yīng)比較 E組不良反應(yīng)包括：蘇醒期躁動(dòng)(1/11)、分泌物增多(1/11)。FE組包括：一過性低氧血癥(7/12)、皮膚潮紅(1/12)、蘇醒期躁動(dòng)(1/12)、嘔吐(1/12)。SE組包括：一過性低氧血癥(7/12)、皮膚潮紅(1/12)、分泌物增多(1/12)。E組不良反應(yīng)發(fā)生率(2/11)顯著低于FE組(10/12)和SE組(9/12，P值均<0.05)，F(xiàn)E組與SE組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FE組和SE組各有7例[58.3%(14/24)]患兒在靜脈注射艾司氯胺酮后發(fā)生低氧血癥，大部分患兒的SpO2維持在85%～90%，予面罩吸氧后SpO2快速恢復(fù)至正常。SE組有1例患兒的SpO2降至76%。所有發(fā)生低氧血癥的患兒予面罩吸氧后SpO2均快速恢復(fù)正常，無需輔助通氣支持。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，相比艾司氯胺酮單藥應(yīng)用于兒童包皮環(huán)切術(shù)的靜脈麻醉，艾司氯胺酮與小劑量芬太尼或舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯降低術(shù)中患兒平均動(dòng)脈壓，但是對(duì)其心率無明顯影響。此外，小劑量芬太尼或舒芬太尼與艾司氯胺酮聯(lián)用時(shí)低氧血癥發(fā)生率均較高，提示在應(yīng)用此類聯(lián)合用藥方案時(shí)，應(yīng)提高警惕并做好實(shí)施輔助通氣和氣管插管的準(zhǔn)備。

艾司氯胺酮可作用于多種受體介導(dǎo)麻醉和鎮(zhèn)痛作用，一般認(rèn)為，艾司氯胺酮主要通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體產(chǎn)生分離麻醉、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，且與該受體的親和力較高。此外，艾司氯胺酮也作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體和μ受體，但親和力較低[6]。麻醉劑量的艾司氯胺酮具有增快心率和升高血壓的不良反應(yīng)；本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮給藥后，患兒心率增快幅度約為30%，而平均動(dòng)脈壓升高幅度可達(dá)50%左右。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能與短時(shí)間(10 s靜脈推注)、大劑量(1.4～2.4 mg/kg)給藥相關(guān)。有研究[7-9]報(bào)道，亞麻醉劑量或低劑量的艾司氯胺酮對(duì)心率和血壓的影響較小。而亞麻醉劑量艾司氯胺酮不適用于兒童包皮環(huán)切術(shù)，故本研究采用聯(lián)合用藥方案以減少艾司氯胺酮的用藥劑量和藥物不良反應(yīng)。

阿片類藥物主要作用于μ受體，艾司氯胺酮和阿片類藥物的不同作用機(jī)制是兩者聯(lián)合應(yīng)用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。本研究假設(shè)兩者聯(lián)合用藥或有助于降低手術(shù)所需艾司氯胺酮藥物劑量。但意外的是，聯(lián)合用藥時(shí)所需的艾司氯胺酮ED50與艾司氯胺酮單藥相比無明顯降低，提示艾司氯胺酮與阿片類藥物之間可能存在拮抗效應(yīng)。艾司氯胺酮通過阿片類受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用的具體機(jī)制仍不清楚。參考動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[10]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在小鼠腦室內(nèi)注射μ受體拮抗劑能夠阻斷氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用；而人體試驗(yàn)[11]發(fā)現(xiàn)，阿片受體拮抗劑納洛酮不能阻斷氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用。上述兩個(gè)看似相反的研究結(jié)果提示氯胺酮可能不是通過直接與阿片類受體結(jié)合的方式，而是通過間接作用或通過某種特定亞型的阿片類受體來誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛。Smith等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，氯胺酮是κ受體激動(dòng)劑和μ受體拮抗劑，該結(jié)果表明納洛酮不能阻斷氯胺酮誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并支持在氯胺酮誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛機(jī)制中存在不同亞型阿片受體的特異性作用。結(jié)合本研究結(jié)果推測(cè)，艾司氯胺酮可能存在類似的作用機(jī)制。需要注意的是，上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是否適用于人類仍未得到驗(yàn)證，艾司氯胺酮與氯胺酮的作用也存在一定的差異，這一推測(cè)仍需更多證據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，靜脈注射艾司氯胺酮后患兒低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)58.3%，表明艾司氯胺酮與小劑量阿片類藥物聯(lián)用具有明顯的呼吸抑制作用。艾司氯胺酮本身對(duì)患者呼吸功能抑制輕微，但是與阿片類藥物聯(lián)用對(duì)呼吸的影響仍存在爭(zhēng)議。有研究[13-14]結(jié)果表明，氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)用時(shí)表現(xiàn)為劑量依賴性的呼吸抑制作用；但另有學(xué)者持相反意見，認(rèn)為當(dāng)呼吸中樞因阿片類藥物被抑制而發(fā)生低通氣時(shí)，小劑量艾司氯胺酮能夠通過提高呼吸中樞對(duì)二氧化碳的化學(xué)敏感性，劑量依賴性地逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制作用[15-19]。其具體機(jī)制未明確，推測(cè)可能與多種因素有關(guān)：艾司氯胺酮可通過阻斷NMDA受體產(chǎn)生刺激呼吸作用[15]；也可通過減少去甲腎上腺素再攝取提高突觸去甲腎上腺素濃度，從而刺激呼吸活動(dòng)和增加呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性；此外，艾司氯胺酮的代謝產(chǎn)物羥基去甲氯胺酮(hydroxynorketamine，HNK)參與了艾司氯胺酮的呼吸刺激作用[20-21]。目前，艾司氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)用對(duì)呼吸的影響暫無定論，有學(xué)者推測(cè)艾司氯胺酮的用藥劑量可能是決定其效應(yīng)的重要影響因素[18]，小劑量表現(xiàn)為興奮呼吸的作用，大劑量則表現(xiàn)為抑制呼吸的作用。

本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮與小劑量阿片類藥物聯(lián)用未能明顯減少兒童包皮環(huán)切術(shù)所需的艾司氯胺酮?jiǎng)┝?，但兩藥?lián)用時(shí)術(shù)中患兒高血壓的發(fā)生得到了有效控制，也為下一步探索更合理的用藥方案提供參考。值得注意的是，采用本研究聯(lián)合用藥方案時(shí)需警惕藥物不良反應(yīng)，尤其是低氧血癥的發(fā)生。雖然，患兒低氧血癥發(fā)生后給予面罩吸氧可快速恢復(fù)至正常，但麻醉科醫(yī)師仍應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，艾司氯胺酮與小劑量阿片類藥物聯(lián)用對(duì)患兒術(shù)中心率無顯著影響，但能夠明顯降低其術(shù)中血壓，術(shù)中須警惕低氧血癥的發(fā)生。艾司氯胺酮與小劑量阿片類藥物聯(lián)用暫不能明顯降低艾司氯胺酮用于兒童包皮環(huán)切術(shù)所需的ED50。