丁 雯 陸志俊 孫榮懌 沈 亮

氣管插管后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉手術(shù)后的常見癥狀，發(fā)生率高達(dá)68%[1]。由于甲狀腺臨近氣管，甲狀腺切除術(shù)后更易發(fā)生咽痛、咳嗽、咳痰，甚至聲音嘶啞等并發(fā)癥,是影響患者手術(shù)滿意度和造成預(yù)后不良的主要因素[2]。目前常用于減少或減輕POST的方法有選擇較小的氣管插管型號、降低氣管套囊壓力、使用全身或局部麻醉藥物、使用糖皮質(zhì)激素等[3]。地塞米松被廣泛用于防治 POST[4]。但常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素也可能引發(fā)一些不良反應(yīng)，增加感染發(fā)生的機會[5]。利多卡因是常用的酰胺類局部麻醉藥，臨床上可通過靜脈注射利多卡因或局部涂抹復(fù)方利多卡因凝膠的方式給藥，本研究擬比較地塞米松、利多卡因的兩種不同用藥方式對于POST的預(yù)防效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)Subedi等[6]的研究結(jié)果， 全身麻醉POST的發(fā)生率為56%，預(yù)計予利多卡因或地塞米松處理后POST發(fā)生率可以降低50%。檢驗效能1-β=0.8，Ⅰ型錯誤α=0.05，受試者退出率為20%，估計總樣本量為80例。選擇2019年9—12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院擇期行甲狀腺手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；②麻醉方案為氣管插管全身麻醉；③行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)；④手術(shù)時間為60～120 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有咳嗽、聲音沙啞或喉嚨疼痛癥狀，長期吸煙史，職業(yè)歌手；②術(shù)前有咽炎或反復(fù)呼吸道感染；③再次行甲狀腺手術(shù)患者；④腫瘤侵犯氣管、肌肉患者；⑤有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；⑥術(shù)后服用鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素。按照數(shù)字隨機表法將患者分為靜脈注射利多卡因組(LI組)，靜脈注射地塞米松組(D組)，局部使用利多卡因凝膠組(LG組)和0.9%氯化鈉溶液組(NS組)，每組20例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)(審批號：LWEC2019019)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度。 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。LG組在麻醉誘導(dǎo)前將復(fù)方利多卡因凝膠均勻涂抹于氣管導(dǎo)管前端和套囊表面；LI組在麻醉誘導(dǎo)過程中予靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，D組在麻醉誘導(dǎo)過程中予靜脈注射地塞米松10 mg，NS組在麻醉誘導(dǎo)過程中給予靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 mL。女性患者選用ID 6.5 氣管導(dǎo)管，男性患者選用ID 7.5氣管導(dǎo)管，氣管插管后行機械通氣，插管完成后維持套囊壓力于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，德國VBM氣囊測壓表)， 呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)維持在30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：地氟烷濃度調(diào)至1.3最低肺泡有效濃度(MAC)，靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/(kg·h)，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3 mg/kg 維持肌肉松弛，術(shù)中Nacrotrend指數(shù)維持在37～64。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后，予新斯的明0.05 mg/kg拮抗殘余的肌肉松弛藥，待滿足拔管指征后，拔出氣管導(dǎo)管。待患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ① 記錄患者拔管后6、24 h咽喉疼痛的疼痛VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛； 7～10分為重度疼痛。因疼痛VAS評分3～4分時患者開始出現(xiàn)輕度不舒適感，故以疼痛VAS評分≥3分為標(biāo)準(zhǔn)診斷POST。②術(shù)后24 h評價患者咽部異物感的治療效果。評價標(biāo)準(zhǔn)：無明顯咽部異物感和清嗓動作為顯效；有輕度咽部異物感，偶有清嗓動作為有效；明顯咽部異物感，頻繁清嗓動作為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 4組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、置管時間和ASA分級構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。LI組有2例、NS組有1例因發(fā)生喉返神經(jīng)損傷而剔除。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各組患者術(shù)后6、24 h疼痛VAS評分比較 術(shù)后各組各時間點均未出現(xiàn)重度疼痛。術(shù)后6 h，LG、LI和D組與NS組疼痛VAS評分各分值區(qū)間病例數(shù)構(gòu)成的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.135、0.790、0.121)。術(shù)后24 h，LG、D組與NS組疼痛VAS評分各分值區(qū)間病例數(shù)構(gòu)成的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.048、0.032)，而LI組與NS組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.605)。見表2。

表2 4組患者術(shù)后6、24 h疼痛VAS評分比較 (n)

2.3 各組患者術(shù)后24 h POST發(fā)生率比較 LG組和D組術(shù)后24 h POST發(fā)生率分別為35%(7/20)、40%(8/20)，均顯著低于NS組10/19(P值均<0.05)；LI組POST發(fā)生率為10/18，與NS組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LG組、LI組和D組術(shù)后6 h的POST發(fā)生率與NS組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.4 各組患者術(shù)后24 h咽部異物感評價比較 術(shù)后24 h，各組患者咽喉異物感評價總有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.437)。見表3。

表3 4組患者術(shù)后24 h咽部異物感評價比較 [n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，局部使用復(fù)方利多卡因凝膠和靜脈注射地塞米松或利多卡因可減少甲狀腺術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率,但對緩解咽喉異物感作用不明顯。

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)是甲狀腺疾病重要的治療手段，然而全身麻醉時所實施的氣管插管可造成侵入性損傷。手術(shù)過程中，咽喉部黏膜受氣管導(dǎo)管壓迫，容易充血水腫，甚至潰瘍出血，從而發(fā)生無菌性炎癥，炎癥細(xì)胞釋放組胺、緩激肽、前列腺素等炎癥介質(zhì)，容易增加神經(jīng)末梢感受器的敏感性，使痛閾降低，導(dǎo)致周圍性痛覺過敏[7]，引起局部痛覺和咽部異物感。由于甲狀腺的位置臨近氣管，術(shù)中對氣管造成摩擦和牽拉難以避免，術(shù)后更易誘發(fā)咽喉疼痛和不適[2]。本研究結(jié)果顯示，局部使用利多卡因凝膠、靜脈注射地塞米松或利多卡因的患者，術(shù)后24 h的POST發(fā)生率均顯著降低。

Sun等[4]研究證實，靜脈注射地塞米松可緩解手術(shù)插管后24 h咽喉痛,其原因可能為地塞米松能抑制白細(xì)胞趨化到炎癥反應(yīng)部位，減少細(xì)胞因子釋放，抑制纖維母細(xì)胞增殖，抑制花生四烯酸的代謝和IL-2的生成，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。這種抗炎作用可減少氣管插管引起的氣道黏膜損傷，以及由手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷和組織水腫，減輕術(shù)后咽喉痛。然而，即使短期、小劑量使用地塞米松也有可能發(fā)生一系列不良反應(yīng)，如超敏反應(yīng)、惡心、呃逆、血栓栓塞等[8]。因此，臨床過程中應(yīng)更嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證、用藥途徑和劑量。

利多卡因局部使用具有穿透力強、作用快、維持時間長的優(yōu)點。在麻醉誘導(dǎo)過程中，可靜脈注射利多卡因或于全身麻醉誘導(dǎo)前將復(fù)方利多卡因凝膠涂抹于氣管導(dǎo)管前端和套囊表面用于預(yù)防POST發(fā)生[9-10]。Tanaka等[11]報道，利多卡因降低了POST的發(fā)生風(fēng)險，與本研究的結(jié)果相一致。一些研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因減少POST的發(fā)生機制可能是其減弱感覺C纖維的興奮，抑制涉及感覺C纖維興奮的感覺神經(jīng)肽的釋放。然而，該研究也提到利多卡因的作用受給藥途徑、藥物濃度和研究對象類型的影響。本研究通過對兩種用藥方式的比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因凝膠經(jīng)咽喉部黏膜吸收，能有效減輕術(shù)后咽喉痛，同時，導(dǎo)管前端涂抹利多卡因凝膠還能起到潤滑作用，而靜脈注射利多卡因效果不顯著。Subedi等[6]比較單獨應(yīng)用利多卡因和利多卡因聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預(yù)防POST的研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。這可能由于給藥的劑量和途徑不同，也可能與單次注射后藥物代謝時間和隨訪時間點設(shè)置有關(guān)；此外，插管時間差異、氣管套囊壓力、咽喉疼痛的評估方法都可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，各組疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。

本研究有幾個局限性。第一，有些患者可能無法區(qū)分術(shù)后疼痛和手術(shù)區(qū)域疼痛，因為喉嚨靠近頸部的手術(shù)部位。為了盡可能避免這種混淆，在詢問疼痛前，應(yīng)先向患者解釋手術(shù)疼痛和術(shù)后疼痛的不同特征。第二，本研究使用10 mg地塞米松作為固定劑量，臨床中靜脈注射的地塞米松劑量變化很大。Zhao等[12]和Kuriyama等[13]使用基于體重的劑量(從0.1～0.2 mg/kg)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用地塞米松能減輕患者術(shù)后咽痛不適癥狀。為減少不良反應(yīng)產(chǎn)生，應(yīng)盡量使用最小劑量的地塞米松。因此，關(guān)于地塞米松對POST影響的最佳劑量還有待進(jìn)一步探討。第三，本研究的幾種藥物和用藥途徑并未對減輕咽喉部異物感起效，故本研究團(tuán)隊還將進(jìn)行大樣本量的隨機對照研究，包括兩種藥物聯(lián)合運用，或復(fù)合其他藥物和方法。

綜上所述，局部使用復(fù)方利多卡因凝膠、靜脈注射地塞米松或利多卡因可有效減輕甲狀腺手術(shù)POST，但不緩解咽部異物感。