天津市河?xùn)|區(qū)口腔醫(yī)院口腔科 （天津 300070）

內(nèi)容提要：根管預(yù)備是根管治療術(shù)的第一個(gè)步驟，有清潔作用，除去根管內(nèi)的碎屑、殘留牙髓等殘留物、毒素、細(xì)菌及感染的牙本質(zhì)，亦可擴(kuò)大根管、修整管壁，為接下來的兩個(gè)步驟提供良好的操作條件，其重要性不言而喻。根管預(yù)備器械對(duì)根管預(yù)備的效果具有決定性影響。文章對(duì)根管預(yù)備器械近年來在根管壁微裂治療中的發(fā)展作一綜述。

因牙齒磨損、齲齒、牙周病等因素引起的牙髓病、牙根尖周病在人群中的發(fā)病率居高不下[1]。如果未進(jìn)行及時(shí)治療，可惡化為牙齒殘根、牙齒殘冠，更嚴(yán)重者失牙，降低咀嚼功能[2]。目前，根管治療術(shù)（Root Canal Therapy，RCT）是牙髓病、牙根尖周病的首選治療方法，其一般分為根管預(yù)備、根管消毒及根管充填三個(gè)步驟[3]。而根管預(yù)備是第一個(gè)步驟，具體包括器械、化學(xué)兩種預(yù)備，其有清潔作用，除去根管內(nèi)的碎屑、殘留牙髓等殘留物、毒素、細(xì)菌及感染的牙本質(zhì)，亦可擴(kuò)大根管、修整管壁，為接下來的兩個(gè)步驟提供良好的操作條件，其重要性不言而喻。大量研究者認(rèn)為，不當(dāng)?shù)母茴A(yù)備是根管壁微裂的誘導(dǎo)因素[4]。在咀嚼的壓力下根管微裂可發(fā)展為髓腔及牙周膜微裂，進(jìn)一步發(fā)展為牙根縱裂（Vertical Root Fracture，VRF），從而降低牙根的抗折力甚至失牙[5]。

多項(xiàng)研究顯示，根管治療中根管預(yù)備器械的材質(zhì)性質(zhì)、設(shè)計(jì)形式、運(yùn)動(dòng)模式及長度和寬度的不同、根管消毒藥物及充填方法、根管取樁、再治療等因素均能引起根管壁微裂[6]。而良好的器械預(yù)備是其關(guān)鍵第一步。臨床上，常應(yīng)用的根管預(yù)備器械種類繁多，主要根據(jù)其材質(zhì)性質(zhì)、設(shè)計(jì)形式、運(yùn)動(dòng)模式及長度和寬度的不同而進(jìn)行分類，不同種類的預(yù)備器械其凹槽、銼身橫切面形狀、銼身核心直徑及切割刃角度均不盡相同，從而導(dǎo)致不同方面、不同程度的根管壁微裂的發(fā)生。

1.傳統(tǒng)不銹鋼器械導(dǎo)致的根管壁微裂發(fā)生

以K銼、H銼及其改良品為主要代表的傳統(tǒng)手用不銹鋼器械是根管治療的重要器械，其具有使用簡單、成本低、可較少切割牙本質(zhì)、使用壽命長等優(yōu)點(diǎn)，一般結(jié)合逐步后退、標(biāo)準(zhǔn)法及平衡力技術(shù)應(yīng)用于根管預(yù)備。但傳統(tǒng)手用不銹鋼器械亦存在不少不足：如彈性模量大、工作效率低、柔韌性差、回復(fù)力大、抗扭轉(zhuǎn)差、切削力差，且在根管預(yù)備過程中易誘發(fā)根尖偏移、臺(tái)階等并發(fā)癥，更甚者可導(dǎo)致側(cè)穿的發(fā)生。由于上述不足，傳統(tǒng)手用不銹鋼器械根管預(yù)備的成形不佳，后續(xù)根管充填步驟中只能應(yīng)用冷測(cè)壓方式，從而大大降低根管治療的療效。傳統(tǒng)手用不銹鋼器械不會(huì)對(duì)離體下頜磨牙造成根管微裂，安全性高。傳統(tǒng)手用不銹鋼器械與其他不同器械預(yù)備造成的根管微裂無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。但采用傳統(tǒng)手用不銹鋼器械進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)會(huì)導(dǎo)致根尖微裂的發(fā)生[7]。傳統(tǒng)手用不銹鋼器械根管預(yù)備與根管微裂的發(fā)生可能是由于其后續(xù)只能選用冷測(cè)壓方式充填有關(guān)，具體原因?yàn)槔鋫?cè)壓方式充填會(huì)給根管壁造成更大壓力，從而誘發(fā)根管微裂。

2.鎳鈦合金器械導(dǎo)致的根管壁微裂發(fā)生

2.1 手用鎳鈦合金器械導(dǎo)致的根管壁微裂發(fā)生

手用鎳鈦合金器械主要包括手用鎳鈦K銼、H銼，其與不銹鋼K銼在設(shè)計(jì)方面相似，但是柔韌性更佳，預(yù)備更好。手用Pro Taper用于根管預(yù)備根管微裂的發(fā)生率低于機(jī)用Pro Taper，提示其安全好，可能是由于手用Pro Taper時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者可自己控制具體操作，加之手用Pro Taper通常配合往復(fù)旋轉(zhuǎn)，不會(huì)對(duì)牙根給予連續(xù)的壓力。

2.2 機(jī)用鎳鈦合金器械導(dǎo)致的根管壁微裂發(fā)生

2.2.1 Pro File器械。Pro File是鎳鈦器械中的第一代，設(shè)計(jì)上采用等維度和螺距，3個(gè)相同的U形組成橫切面，切緣為三個(gè)輻射狀平坦區(qū)，配合單向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式以免器械陷入，其尖端僅有引導(dǎo)功能無切削功能。Pro File對(duì)根管壁產(chǎn)生的壓力較大。對(duì)根管壁造成的壓力越大誘發(fā)牙本質(zhì)微裂的概率越高。提示，ProFile應(yīng)用于根管預(yù)備安全性一般，臨床上需謹(jǐn)慎選擇。

2.2.2 Pro Taper系列器械。Pro Taper的橫切面為凸三角形，尖端非圓鈍兼具切削和引導(dǎo)功能，這些設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)使其切削效率更高，可避免應(yīng)力過于集中和減小器械分離的風(fēng)險(xiǎn)。常用于臨床的有PTU和PTN兩種，前者材質(zhì)為剛性較大的鎳鈦，后者為彈性和耐磨性更佳的佳馬氏體納米晶體的M-wire，后者柔韌性和耐疲勞性更優(yōu)。兩者不僅材質(zhì)不同，運(yùn)動(dòng)模式而不同，PTU為勻速對(duì)稱旋轉(zhuǎn)，PTN為不對(duì)稱旋轉(zhuǎn)，因PTU為持續(xù)大錐度運(yùn)動(dòng)其牙本質(zhì)切削率更高，但錐度的增加使作用于根尖扭矩變大，從而加大根管微裂的發(fā)生。

2.2.3 HyFlex CM器械。HyFlex CM材質(zhì)為具有記憶功能的鎳鈦金屬絲，室溫條件下可任意變幻形狀，彈性極好，即使是彎曲度很大的根管亦能輕松插入，遇阻力時(shí)可自動(dòng)解旋避免斷裂卡在根管，刃部橫切面為三角形或四角形，強(qiáng)度和切削率俱佳，從而可有效避免臺(tái)階、偏移及器械分離的發(fā)生。且HyFlex CM使用壽命長，若操作變形亦可重塑恢復(fù)，下次高溫滅菌后繼續(xù)使用。大量研究證實(shí)，HyFlex CM器械對(duì)根管微裂的影響小。提示，HyFlex CM器械應(yīng)用于根管預(yù)備安全性較好。

2.2.4 Twisted File及Twisted File Adaptive器械。Twisted File（TF）設(shè)計(jì)上應(yīng)用的是R-phase熱處理技術(shù)較傳統(tǒng)研磨技術(shù)彈性和抗折性更佳，螺距逐漸減小且近尖端最小，溝紋寬度不等。Twisted File Adaptive（TFA）是Twisted File的改良版，運(yùn)動(dòng)模式由旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)改良為旋轉(zhuǎn)結(jié)合往復(fù)運(yùn)動(dòng)，遇到障礙物時(shí)可在較大角度內(nèi)（-50?～360?）調(diào)整，從而可有效避免器械分離及根管微裂的發(fā)生。

2.2.5 單支銼鎳鈦器械。上述鎳鈦器械的運(yùn)動(dòng)模式均為同一方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，多支不同規(guī)格的銼針以既定順序操作，步驟較多且繁瑣。而以Wave One和Reciproc為代表的單支銼器械運(yùn)動(dòng)模式為往復(fù)旋轉(zhuǎn)：先為逆時(shí)針大幅度旋轉(zhuǎn)，再順時(shí)針小幅度旋轉(zhuǎn)，總體為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，且整個(gè)預(yù)備過程只需單支銼，作業(yè)過程中器械不會(huì)因過勞使用而發(fā)生折斷。且上述兩種器械的構(gòu)成材質(zhì)均為W-wire，其彈性佳、強(qiáng)度大、抗扭轉(zhuǎn)及抗疲勞。兩者不同的是，Wave One反向切割，尖端橫切面為優(yōu)化后的凸三角形，靈活性更好，刃部為螺旋溝槽且變化均衡，安全性高，其抗扭轉(zhuǎn)性能優(yōu)于Reciproc。Reciproc根尖不可切割僅有導(dǎo)向功能，減少臺(tái)階的發(fā)生，與Wave One相比抗疲勞性能更佳。

2.2.6 自調(diào)節(jié)根管銼。自調(diào)節(jié)根管銼（SAF）制造材質(zhì)為網(wǎng)狀鎳鈦金屬絲，具有可壓縮性中空，縱向上可隨著根管彎曲方向進(jìn)行調(diào)整，橫向上可順應(yīng)根管形態(tài)，作業(yè)過程中根管壁受到的壓力較柔和、均勻，不會(huì)破壞根管系統(tǒng)的原有形態(tài)。且SAF無凹槽、切削刃，作業(yè)時(shí)如砂紙一樣慢慢將感染的牙本質(zhì)摩擦掉，大大減小了牙本質(zhì)的受損。加之，自調(diào)節(jié)根管銼在行根管預(yù)備時(shí)同時(shí)進(jìn)行機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備，不僅行預(yù)備工作還進(jìn)行了根管沖洗，其清潔玷污層的能力更強(qiáng)，與根管壁的摩擦更小，導(dǎo)致根管微裂的概率低，安全性高。