解怡 國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術審評中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： 利用串聯(lián)質(zhì)譜技術檢測血液中的氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮含量，結果的異?？商崾净加心撤N遺傳代謝疾病的可能，這對于新生兒遺傳代謝病的早期診斷和治療有非常重要的意義。隨著相關檢測技術的發(fā)展，該類試劑逐漸成為注冊申報的熱點。鑒于其性能評估和臨床試驗方面具有復雜性和特殊性，文章參考了國內(nèi)外相關標準和技術性文件，對注冊中常見的重點技術問題進行解析，以期對產(chǎn)品的研發(fā)和注冊工作提供一些思路和幫助。

遺傳代謝病是維持人體正常代謝所必需的酶類、受體和載體等蛋白質(zhì)缺陷導致人體的生化反應和代謝異常，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。雖然遺傳代謝病屬于罕見疾病，但其總發(fā)病率較高，大約為百分之一，我國目前每年約有數(shù)萬例遺傳代謝疾病患兒出生，給家庭和社會帶來了嚴重的精神和經(jīng)濟負擔[1]。

使用串聯(lián)質(zhì)譜等方法，可檢測血液中的氨基酸、肉堿、琥珀酰丙酮的含量，其指標異常提示可能患有某種遺傳代謝疾病。主要包括氨基酸代謝障礙（Disorders of Amino Acid Metabolism）、脂肪酸氧化障礙（Fatty Acid Oxidation Disorders）和有機酸代謝障礙（Organic Academia Disorders）等。遺傳代謝病的臨床檢測方法有很多種，串聯(lián)質(zhì)譜法是常見方法，具有高靈敏度、可重復性好、操作相對簡單等優(yōu)點，目前在臨床廣泛應用[2]。隨著檢測手段的發(fā)展，遺傳代謝病的早期診斷和治療愈發(fā)重要，盡早發(fā)現(xiàn)并治療，可提高治愈率，改善生活質(zhì)量，節(jié)約社會醫(yī)療成本[3]。因此，該類試劑逐漸成為注冊申報的熱點。

1.注冊申報情況

目前國內(nèi)已有多家企業(yè)的相關產(chǎn)品批準上市，包括國產(chǎn)和進口產(chǎn)品，并有多家企業(yè)正處于申報或研發(fā)階段。近年來，研制及注冊申報該類產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)越來越多，該類產(chǎn)品通過檢測氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮，結果可提示某種遺傳代謝病，且其預期用途一般包括新生兒群體，因此臨床風險較高。結合相關產(chǎn)品的特性和注冊中出現(xiàn)的情況，許多生產(chǎn)企業(yè)存在對性能評估的缺乏全面把握、對臨床研究的認識不夠充分的問題，下文將結合這些問題，對注冊重點技術要求進行解析，以期規(guī)范該類產(chǎn)品的申報和審評，并為研發(fā)和相關工作人員提供一些思路。

2.預期用途

該類試劑一般預期用于定量檢測（適用人群）全血干血斑中的氨基酸、肉堿、琥珀酰丙酮的濃度。明確待測物名稱、對應的內(nèi)標和質(zhì)控品、預期疾病和分析物異常模型。聲稱的遺傳代謝病應盡量覆蓋我國相對常見的病種，以確保試劑的有效性。我國相對常見的遺傳代謝病包括如下：高苯丙氨酸血癥（HPA）、甲基丙二酸血癥（MMA）、原發(fā)性肉堿缺乏癥（PCD）、中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥（MCAD）、極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥（VLCAD）、異戊酸血癥（IVA）、戊二酸血癥Ⅰ型（GAI）、楓糖尿病（MSUD）、瓜氨酸血癥Ⅱ型（希特林蛋白缺乏癥）（CIT-II）、瓜氨酸血癥Ⅰ型（CIT-Ⅰ）、丙酸血癥（PA）、同型半胱氨酸血癥Ⅰ型（HCY）。同時應注意，檢測結果僅用于提示遺傳代謝疾病，最終結果要使用其他方法確認。

3.企業(yè)參考品的設置

在參考品設置方面，主要問題包括檢測限參考品如何設置、精密度參考品如何設置、能否使用模擬樣本三方面。企業(yè)參考品應盡量使用實際待測樣本即全血干血斑，以減少基質(zhì)效應，并保證體系的一致性。

該類試劑被測物均屬于內(nèi)源性物質(zhì)，因此采用實際樣本制備檢測限參考品存在一定困難。因此，檢測限參考品應盡量使用實際樣本，若難以獲得，可采用內(nèi)標準品等進行替代。精密度參考品通常應選擇具有代表性的濃度水平，例如醫(yī)學決定水平、異常值水平、內(nèi)源性水平等。考慮到不同被測物在臨床檢測過程中的實際情況、指標設置的臨床意義以及異常值水平樣本難以獲得等因素，申請人可根據(jù)不同的情況選擇適當?shù)臐舛人皆O置精密度參考品，若不適用應提供充分的理由。

4.內(nèi)標準品和質(zhì)控品的設置

該類產(chǎn)品內(nèi)標準品一般為經(jīng)過同位素標記的待測分析物。一般來說，待測分析物與其內(nèi)標準品為一一對應的關系，如適用替代內(nèi)標，請說明理由，并提交對產(chǎn)品性能影響的研究資料。

質(zhì)控品一般為干血斑，包含所有被分析物。質(zhì)控品的濾紙應明確型號，并與臨床采集足跟血使用的濾紙型號相同。出于質(zhì)控有效性的考慮，應設置多個濃度水平。

5.分析性能評估

該類試劑的檢測限研究方法與常規(guī)方法較為不同，因為正常人體內(nèi)存在相應的被測物，很難獲得低于正常水平的樣本，所以需要設計科學、合理的模擬方法進行研究。模擬研究目的是保持被分析物的濃度不變，調(diào)整內(nèi)標準品的濃度遞減，最終計算得到檢測限。應根據(jù)產(chǎn)品特性設計科學、合理的模擬方法，對產(chǎn)品的檢測限進行確定。

根據(jù)該類產(chǎn)品的方法學特性，線性范圍的研究中，應設立多個濃度水平，不少于9～11個，每個濃度重復多次檢測，建立和驗證產(chǎn)品的線性范圍?？紤]到臨床上各被測物濃度分布的實際情況，以及模擬添加被測物干血斑樣本的特性，建議設計時結合臨床檢測需求來設定具體線性范圍。

對于準確性，建議主要采用回收實驗方法進行評價，同時可結合其他方法（如方法學比對等）進行試驗。

特異性研究中，主要考慮樣本中的干擾物質(zhì)（如脂類、血紅蛋白、膽紅素等），以及結構相似的交叉物質(zhì)。

6.陽性判斷值/參考區(qū)間的確定

由于該類產(chǎn)品的被測物較多，參考區(qū)間研究應覆蓋所有的被測物。

在確定參考區(qū)間時，要盡量使用大樣本，結合臨床靈敏度和臨床特異度等臨床指標，設定合理的陽性判斷值/參考區(qū)間。根據(jù)該類試劑的臨床具體用途，應盡量降低產(chǎn)品的假陰性率，并控制假陽性率。

7.臨床評價

根據(jù)該類產(chǎn)品的臨床預期用途，臨床試驗應以前瞻性研究方式為主，同時應結合疾病發(fā)病率、臨床性能指標和統(tǒng)計意義等設定合理的樣本量預期。

結合我國的實際情況綜合考慮，在前瞻性試驗中，應至少檢出高苯丙氨酸血癥、甲基丙二酸血癥、原發(fā)性肉堿缺乏癥等疾病的真陽性病例。同時，因該類試劑的被測物并非單一，臨床試驗結果應盡量包含所有分析物異常指標。如疾病的發(fā)病率極低，可使用回顧性病例，但需說明理由，審評中將結合實際情況進行考慮。

臨床試驗中對比方法的選擇問題，也是目前較為關注的問題。應主要以申報試劑與臨床診斷結果進行對比，評價相關指標，例如臨床靈敏度和臨床特異度、假陽性率和假陰性率等，證明其臨床性能滿足預期用途的要求；還應同時進行與已上市同類試劑作為對比的研究，考察臨床準確性。

8.小結

利用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測氨基酸、肉堿和琥珀酰丙酮，對于新生兒遺傳代謝病的早期診斷和治療有非常重要的意義。目前我國在遺傳病的早期診治方面與國外的差距依然很大，國家應加大在遺傳代謝病方面的研究力度，并發(fā)動全社會加強對該類疾病的關注和重視，建立遺傳病隨訪數(shù)據(jù)庫，推動相關疾病的診斷、治療和統(tǒng)一管理[4-7]。生產(chǎn)企業(yè)應重視相關產(chǎn)品的質(zhì)量，合理的設置參考品和質(zhì)控品，并充分評價產(chǎn)品的各項分析性能，同時結合產(chǎn)品的特性，參考國內(nèi)外相關標準和技術文件，對產(chǎn)品進行全面、科學的評價，以獲得更佳的安全性和有效性。