楊麗萍 天津市紅橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （天津 300130）

內(nèi)容提要：目前，我國腦卒中的發(fā)病率不斷上升。腦卒中具有較高的致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的健康生活和生命安全。腦卒中患者不僅要接受臨床治療，更要接受科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，促使其運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，以有效降低致殘率，提高生活質(zhì)量。本文對(duì)康復(fù)訓(xùn)練儀在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用進(jìn)行綜述，分析康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面取得的進(jìn)展，以期對(duì)優(yōu)化腦卒中患者康復(fù)提供參考。

根據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2018》顯示，我國腦血管病防治工作已初顯成效，但仍面臨巨大挑戰(zhàn)，腦卒中仍呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。我國每12秒就有一人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一人死于腦卒中。在以往，人們往往腦卒中與“老年病”相掛鉤，但新的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[2]。腦卒中除了必要的臨床治療，采用康復(fù)訓(xùn)練儀對(duì)患者實(shí)施有效的康復(fù)鍛煉能有效地促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，是實(shí)現(xiàn)患者生活自理，提高其生活質(zhì)量的重要途徑[3]。本文對(duì)康復(fù)訓(xùn)練儀在腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是檢驗(yàn)?zāi)X卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的科學(xué)依據(jù)，是為患者制定個(gè)體化、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)。腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)評(píng)估主要從肢體功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量等三個(gè)角度來評(píng)價(jià)。

1.1 肢體功能

目前，臨床常用于腦卒中患者肢體功能評(píng)價(jià)的主要有Brunnstrom分期法和簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）。Brunnstrom分期法遵循腦卒中患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展和恢復(fù)過程，根據(jù)肌張力和運(yùn)動(dòng)模式的變化情況將其分為弛緩、痙攣、共同運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和基本正常六個(gè)階段，并以此判斷上肢、手、下肢在不同階段的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)[4]。FMA是國際上廣泛應(yīng)用的腦損傷后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表，無需使用醫(yī)療設(shè)備，易于操作[5]。

1.2 日常生活活動(dòng)能力

日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）評(píng)估主要使用Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）量表進(jìn)行評(píng)估。Barthel指數(shù)具有較高的靈敏度和可信度，腦卒中ADL評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)用[6]。但也有研究指出Barthel指數(shù)評(píng)級(jí)等極少、等級(jí)分差大等不足。改良Barthel指數(shù)對(duì)這一問題進(jìn)行修正，并在應(yīng)用中體現(xiàn)出較好的效度、信度和敏感度[7]。

1.3 生活質(zhì)量

目前，腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練后的生活質(zhì)量評(píng)定主要采用世衛(wèi)組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHO-QOL-100）和腦卒中患者生活質(zhì)量疾病專用量表（Stroke Impact Scale，SIS）。WHO-QOL-100量表是世衛(wèi)組織制定的能反應(yīng)患者生理健康、心理健康和獨(dú)立能力等量表，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度[8]。SIS量表在評(píng)價(jià)腦卒中患者生活質(zhì)量上具有較好的穩(wěn)定性和一致性，能準(zhǔn)確反映患者的生活質(zhì)量水平[9]。

2.康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)的選擇

2.1 最佳時(shí)機(jī)選擇

一般認(rèn)為，當(dāng)腦卒中急性期患者就醫(yī)時(shí)，急救和藥物治療是臨床的首要選擇，康復(fù)訓(xùn)練則等患者治療結(jié)束后才能實(shí)施。這一方案對(duì)及時(shí)改善患者癥狀有著很好的作用，但也在一定程度上造成了康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)的拖延。研究表明，對(duì)腦卒中患者如能在發(fā)病14日內(nèi)介入康復(fù)治療，能夠最大限度提高各項(xiàng)功能的恢復(fù)概率[10]。王福東等人對(duì)急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療起始時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明，對(duì)腦卒中患者的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療提前至發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行，即便是被動(dòng)訓(xùn)練，也能夠?qū)颊叩倪\(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生很好的促進(jìn)作用[11]。也能夠處于康復(fù)的過程之中。不同性質(zhì)的腦卒中在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)選擇上，應(yīng)有所差異，并且堅(jiān)持盡早介入治療的原則，是保證患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。李小瑩[12]等人研究同樣表明，在發(fā)病2日內(nèi)給予康復(fù)治療，不僅能提高患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能，還能提高患者的認(rèn)知能力，對(duì)患者的生存質(zhì)量起到很好的恢復(fù)作用。

2.2 康復(fù)時(shí)間安排

腦卒中患者的康復(fù)時(shí)間安排目前尚未形成完全的共識(shí)?；颊呒凹覍僭跁r(shí)間安排上由于無法得到正確指導(dǎo)，使得康復(fù)時(shí)間的選擇較為盲目和隨意，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的效果產(chǎn)生負(fù)面影響。彭夏紅[13]等人研究指出，早晨5～7點(diǎn)時(shí)間窗進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的缺血性腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量顯著優(yōu)于9～11點(diǎn)時(shí)間窗和15～17點(diǎn)時(shí)間窗。

2.3 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期

研究表明，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)間為：在發(fā)病數(shù)日后，運(yùn)動(dòng)功能開始恢復(fù)；1～3個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況達(dá)到最佳；3個(gè)月后因繼發(fā)性障礙而使恢復(fù)進(jìn)入緩慢期[14]。因此，對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)間是發(fā)病后的3～6個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月后的康復(fù)效果雖然欠佳，但也應(yīng)該持續(xù)給予康復(fù)治療[15]。腦卒中患者的康復(fù)過程不僅關(guān)系到患者的運(yùn)動(dòng)功能，還與中樞神經(jīng)損傷的再生與修復(fù)有著密切的關(guān)系。對(duì)腦卒中患者的腦卒中患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期過程，護(hù)理工作應(yīng)該從住院治療訓(xùn)練延續(xù)到家庭訓(xùn)練中來，這樣才能保證多重輔助下渡過恢復(fù)緩慢期，提高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果[16]。

3.康復(fù)訓(xùn)練儀在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練方法

腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方法有多種，常見的主要有平衡功能康復(fù)訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練等。

3.1 平衡功能康復(fù)訓(xùn)練

平衡能力是腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。平衡功能康復(fù)訓(xùn)練由步行和步態(tài)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練所組成。步行和步態(tài)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括邁步訓(xùn)練、交叉邁步訓(xùn)練和側(cè)方邁步訓(xùn)練；平衡功能訓(xùn)練主要采用平衡板、平衡儀來進(jìn)行訓(xùn)練。采用平衡功能康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中患者的肌肉收縮、增強(qiáng)下肢的負(fù)重能力，改善髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)提高患者的運(yùn)動(dòng)功能有著很好的療效[17,18]。在平衡功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用頭針[19]、肌內(nèi)效貼[20]對(duì)提高患者的運(yùn)動(dòng)功能能夠起到更好的恢復(fù)作用。

3.2 踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的行走和站立。踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練主要包括踝背屈訓(xùn)練、踝跖屈訓(xùn)練、臺(tái)階訓(xùn)練和爬坡訓(xùn)練，能顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，提高患者的平衡能力和姿勢(shì)穩(wěn)定性，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有著很好的促進(jìn)作用[21,22]。對(duì)腦卒中患者足內(nèi)翻采用視覺反饋下的踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練，能顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)足內(nèi)翻角、10米最大步行速度，對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能起到很好的恢復(fù)作用[23]。

3.3 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過約束健肢、強(qiáng)迫患者使用患肢，通過大量重復(fù)的再塑訓(xùn)練，幫助患者形成患側(cè)的運(yùn)動(dòng)意識(shí)，加快患肢的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[24]。在強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉電刺激，對(duì)促進(jìn)患者上肢功能康復(fù)有著很好的療效[25]。

3.4 雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練

雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練充分發(fā)揮健肢功能鍛煉，形成新的腦經(jīng)神經(jīng)通道，帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力均高于采用患側(cè)肢體功能訓(xùn)練的患者[26]。此外，雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練還能對(duì)患者的腦神經(jīng)康復(fù)起到很好的促進(jìn)作用。通過與運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合使用，對(duì)患者的下肢功能康復(fù)起到更好的恢復(fù)作用[27]。

4.結(jié)束語

我國是一個(gè)“腦卒中大國”，在臨床治療腦卒中的過程中積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來，我國醫(yī)學(xué)界在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)鍛煉進(jìn)行了大量的研究，設(shè)計(jì)了便于功能訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練儀，為腦卒中患者的康復(fù)提供了有效方法，未來還將進(jìn)一步研究康復(fù)訓(xùn)練儀在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度，為腦卒中患者的運(yùn)功康復(fù)提供更好的康復(fù)方案。