王德鑫 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 （天津 300400）

內(nèi)容提要：泌尿系結(jié)石是臨床上最常見的泌尿系統(tǒng)疾病，但其確切發(fā)病機制并未完全闡明。既往大多數(shù)研究認為慢性腎臟病和尿路結(jié)石之關(guān)系密切。泌尿系統(tǒng)任何解剖部位都有可能發(fā)生結(jié)石，不同部位的結(jié)石發(fā)生率及處理方法并不完全一致。由于解剖位置及結(jié)構(gòu)，輸尿管上段結(jié)石較為常見，該部位的結(jié)石由于解剖結(jié)構(gòu)特點，發(fā)生結(jié)石嵌頓風(fēng)險較高，同時發(fā)生嵌頓后大多伴隨有較為明顯的臨床癥狀如疼痛、血尿、發(fā)熱等。結(jié)石嵌頓阻塞輸尿管，往往進一步造成腎積水，引發(fā)腎功能損害。本文對近年來輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療研究文獻進行了復(fù)習(xí)，并對新近的診斷和治療方法進行了總結(jié)，包括手術(shù)、體外震波碎石術(shù)（SWL）、逆行輸尿管硬鏡下碎石術(shù)（URS）、經(jīng)皮順行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（PAU）等進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下以期為臨床診療工作提供一定的參考。

尿石癥（Urolithiasis）是一種比較常見且多發(fā)的泌尿外科疾病，尿路結(jié)石是指來自泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，包括腎臟輸尿管結(jié)石和膀胱。腎盞結(jié)石是小腎盞或大腎盞的聚集物，腎的一部分將尿液送入輸尿管。當結(jié)石位于輸尿管時，這種情況稱為輸尿管結(jié)石。結(jié)石也可以形成或進入膀胱，這種情況被稱為膀胱結(jié)石。近年來，輸尿管上段結(jié)石發(fā)生率逐年增加。世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率存在較大差異。在中東地區(qū)，人群發(fā)生率可高達20%～25%，其原因為炎熱氣候下脫水風(fēng)險增加，加上飲食中鈣含量增高等有關(guān)。在北美和歐洲，每年新發(fā)腎結(jié)石病例數(shù)約為0.5%。泌尿系統(tǒng)結(jié)石男女發(fā)病率并不相同，約65%～80%的結(jié)石患者為男性，尿路結(jié)石疾病在男性中比女性更常見。男性最常在30～40歲出現(xiàn)首次發(fā)作，而女性的首次發(fā)病年齡稍晚。臨床上造成泌尿系結(jié)石的因素比較多，如生活方式、社會經(jīng)濟條件與環(huán)境因素，且結(jié)石與肥胖、代謝綜合征等因素呈正比[1,2]。低液體攝入導(dǎo)致的脫水是結(jié)石形成的一個主要因素。生活在溫暖氣候下的個體由于體液流失增加而面臨更高的風(fēng)險。其他危險因素還包括肥胖、靜止不動和久坐的生活。飲食中攝入大量動物蛋白、鈉、糖和過量飲用果汁可能會增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，一些輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石患者極易因經(jīng)濟條件而耽誤治療，由此極易演變?yōu)檩斈蚬苌隙吻额D性結(jié)石[3,4]。再加上患者病情比較長，結(jié)石下方會出現(xiàn)息肉增生的情況，嚴重情況下息肉會包裹結(jié)石，若處理不及時則誘發(fā)血尿、腰腹部疼痛的可能性較大，最后極易喪失病側(cè)腎功能，嚴重情況下還會演變?yōu)槟摱狙Y而直接威脅到患者的生命安全。

1.輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的定義

這是一種發(fā)生在腎盂輸尿管連接部、第4腰椎體下緣之間的結(jié)石，在同一位置固定時間在6周以上，且同側(cè)合并腎積水的可能性比較大，在靜脈腎盂造影中還會阻止顯影劑流到結(jié)石下方[5,6]。在該結(jié)石下方一般會形成多發(fā)息肉，致使輸尿管鏡無法到結(jié)石處，再加上結(jié)石上方輸尿管擴張迂曲的影響，導(dǎo)致很難在腎盂內(nèi)成功留置雙J管。

2.治療研究進展

當前，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)、器械的發(fā)展，臨床上關(guān)于該結(jié)石的治療方向漸趨微創(chuàng)，且相關(guān)設(shè)備的更新?lián)Q代能夠方便外科醫(yī)生利用一種微創(chuàng)方式來更好的處理結(jié)石，如激光、體外沖擊波碎石儀、灌注泵以及氣道彈道碎石器等[7]。不管采用哪種微創(chuàng)手術(shù)都存在一定優(yōu)劣，因此針對難治性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具體選擇哪種治療方法依然存在很大爭議[8,9]。具體而言，治療這種結(jié)石的基本目標就在于如何徹底清除結(jié)石來清除感染、解除梗阻、避免進一步擴大結(jié)石和更好的保護腎功能[10,11]。

2.1 開放手術(shù)

針對輸尿管上段結(jié)石，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)的結(jié)石清除率一般會達到97%，但是存在許多弊端，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后住院時間長、結(jié)石復(fù)發(fā)率高等，因此在實際治療過程中不建議應(yīng)用。根據(jù)我國泌尿系結(jié)石治療指南（2014版），對于準備進行開放手術(shù)治療的患者，均可以嘗試開展腹腔鏡手術(shù)治療[12]。

2.2 體外震波碎石術(shù)（SWL）

SWL作為一種比較常見的微創(chuàng)方式，在上個世紀80年代就被用來治療泌尿系結(jié)石，尤其是針對那些直徑不足1cm的輸尿管結(jié)石。然而，結(jié)石的長期存在極易導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)不必要的炎癥反應(yīng)，如管腔狹窄、肉芽增生以及管壁增厚等[11]。SWL的優(yōu)點：能夠有效的保護輸尿管，最大限度的減少副損傷，這說明破碎石塊不會產(chǎn)生較大的損傷，還能夠減少并發(fā)癥；在治療期間，患者無需服用任何藥物，整個手術(shù)操作相對比較簡單；能夠極大地提高手術(shù)成功率。缺點：碎石的力量、結(jié)石大小與位置等都會影響治療效果；不足0.4cm的結(jié)石一般很難去除，在沒有沖擊波的情況下很難有效的分解結(jié)石。在治療輸尿管上段結(jié)石時，歐洲泌尿外科協(xié)會指南曾將ESWL或URS作為一線治療方法，而隨著內(nèi)鏡的發(fā)展在臨床治療時多會選擇輸尿管鏡或體外震波碎石術(shù)治療，盡管不會產(chǎn)生較大的手術(shù)創(chuàng)傷，但是凈石率在45%～60%之間[13]，究其原因在于針對體外震波碎石，嵌頓性結(jié)石缺乏敏感性，按照空間擴張原理，被輸尿管黏膜包裹的結(jié)石缺乏空間膨脹特性，因此這種結(jié)石通常不會對體位震波產(chǎn)生很大的反應(yīng)。

2.3 逆行輸尿管硬鏡下碎石術(shù)（URS）

當前，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，硬鏡、軟鏡都會用到安全導(dǎo)絲引導(dǎo)，究其原因在于導(dǎo)絲能夠確保輸尿管鏡順利進入腎臟結(jié)合系統(tǒng)，便于將雙J管放置到輸尿管穿孔或出血的時候[14,15]。利用鈥激光能夠安全、高效地粉碎任何結(jié)石，以此能夠成為輸尿管鏡的標配，在激光的光熱效應(yīng)下能夠有效地粉碎結(jié)石。相比較于傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)，鈥激光優(yōu)點眾多，如手術(shù)切口、止血精確，各種結(jié)石都能夠分解，小的輸尿管息肉都可以蒸發(fā)；鈥激光可以粉碎結(jié)石到3mm以下，由于具備清晰的手術(shù)視野，因此可以更好地保護輸尿管，避免造成不同程度的損傷；有效地排出暴露在息肉中的結(jié)石。缺陷在于受移動結(jié)石的影響，不利于有效地清除結(jié)石。盡管利用這種技術(shù)與設(shè)備可以有效避免結(jié)石上移到腎內(nèi)，但是會造成一定手術(shù)風(fēng)險，還會增加手術(shù)費用，且手術(shù)成功與否與各種因素有關(guān)，如術(shù)者處理局部感染等[16]。

2.4 經(jīng)皮順行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（PAU）

PAU的優(yōu)點主要表現(xiàn)為結(jié)石殘留少、損傷小、恢復(fù)快，而缺陷就在于極易造成腎臟出血。由于穿刺必須從腎臟中經(jīng)過，碎石中的鞘擺動如果幅度比較大，極易撕裂腎實質(zhì)而造成大出血，且還會對腹內(nèi)臟器造成一定損傷，如肝脾腎等。研究發(fā)現(xiàn)，利用PAU治療能夠幫助患者盡快取出結(jié)石，有助于手術(shù)時間、住院時間的縮短，還能夠有效降低術(shù)后炎癥發(fā)生率，減輕壓力反應(yīng)[17,18]。

3.結(jié)束語

綜上所述，臨床上關(guān)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方式有很多，如傳統(tǒng)開放手術(shù)、體位沖擊波碎石術(shù)、標準腹腔鏡取石術(shù)等，其中腹腔鏡下取石術(shù)不會造成很大的損傷、出血量少、并發(fā)癥少，整體療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。由于該病病程比較長，在一定程度上已經(jīng)嚴重影響到患者的正常工作與生活。為此，在臨床治療過程中必須選擇一種合理的方式進行治療，幫助患者實現(xiàn)早日康復(fù)。