盧丹 天津海濱人民醫(yī)院 （天津 300283）

內(nèi)容提要： 慢性阻塞性肺疾病是一種由于長期暴露于有毒顆粒和氣體所導致的氣道和肺泡異常的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，也稱之為慢阻肺，是一種可以預防和治療的疾病。慢阻肺疾病常由慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張等疾病發(fā)展而來，隨著病程的增加患者臨床癥狀會逐漸加重，且這種肺部損傷不可逆，極易引發(fā)肺部感染、心力衰竭、肺血栓栓塞等并發(fā)癥。無創(chuàng)通氣是近年來臨床治療慢阻肺的重要方式之一，經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用研究已經(jīng)被推薦為慢阻肺的首選常規(guī)治療手段，可以取得良好的治療效果。但家庭無創(chuàng)通氣治療如何做好通氣模式和通氣時間等關(guān)鍵指標的控制尤為重要。本文先對呼吸機家庭無創(chuàng)通氣在慢阻肺患者治療中的意義作一簡述，進而重點從呼吸機家庭無創(chuàng)通氣治療要點與管理要點兩方面對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序貫應(yīng)用呼吸機家庭無創(chuàng)通氣作系統(tǒng)的分析綜述，最后談一談對家庭無創(chuàng)通氣在慢阻肺患者治療中的發(fā)展趨勢。

呼吸機在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)揮著十分重要的作用，屬于一種可以人工替代自助通氣功能的有效手段，目前在各種原因所導致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間麻醉呼吸管理及急救復蘇治療中發(fā)揮著重要的作用。長期的臨床實踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，呼吸機可以有效治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長患者生命，臨床應(yīng)用效果十分顯著，臨床認為，當慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸減弱、排痰困難等臨床癥狀時應(yīng)該盡早考慮氣管插管或呼吸機，且近年來在臨床治療中的應(yīng)用范圍日益廣泛。就目前臨床治療慢阻肺疾病的方式來看，其原則之一便是最大限度減緩病情發(fā)展，引導患者戒煙。藥物治療可以起到呼吸通暢的作用，包括支氣管擴張劑、皮質(zhì)類固醇、PDE4抑制劑等，肺康復計劃有助于實現(xiàn)疾病的控制，可有效改善患者的臨床癥狀[1,2]。另外，自我護理也是慢阻肺治療中的重要部分，可延緩肺部損傷。無創(chuàng)通氣是臨床治療慢阻肺的常規(guī)手段，其優(yōu)勢在高壓力通氣或高強度通氣模式可以降低病死率，提升慢阻肺患者的生存期質(zhì)量[3]。鐘春苗[4]等人和韓桂榮[5]在研究中指出，對慢阻肺患者施以無創(chuàng)通氣序貫治療，可有效降低死亡率，其應(yīng)用效果高于有創(chuàng)機械通氣治療。但截止目前，臨床對慢阻肺患者出院后是否繼續(xù)接受無創(chuàng)通氣治療一直存在較大的爭議，以及在家庭應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療是否可以取得直接有效的治療效果也缺乏文獻研究支持。因此，對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序貫應(yīng)用呼吸機家庭無創(chuàng)通氣的研究成果和進展作進一步的分析探討十分必要。

1.家庭無創(chuàng)通氣應(yīng)用于慢阻肺患者治療中的意義

家庭無創(chuàng)通氣是指患者居家過程中進一步接受無創(chuàng)機械通氣時間≥3個月，目前家庭無創(chuàng)通氣治療已經(jīng)成為慢阻肺家庭生活中最常接受的治療方式之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，家庭無創(chuàng)通氣治療可以將慢阻肺患者住院階段使用無創(chuàng)通氣治療的效果延續(xù)到家庭，是一種延續(xù)性的治療方式，可取得良好的治療效果，可改善肺通氣及氣體交換，降低呼吸功的消耗，減少呼吸肌的疲勞，提供有效的呼吸支持。因此，家庭無創(chuàng)通氣被認定為是慢阻肺治療的有效策略[6]。國外有研究者通過對慢阻肺急性期患者進行家庭無創(chuàng)通氣治療，發(fā)現(xiàn)患者病情反復情況減少，可降低急性發(fā)作。另外，有研究者認為，無論慢阻肺患者是否存在持續(xù)性的高二氧化碳血癥，在急性期均應(yīng)主動接受無創(chuàng)通氣治療，但家庭使用無創(chuàng)通氣治療在提升慢阻肺患者生存率和降低住院率中的成本效益尚不明確，是否適用于普通慢阻肺患者家庭還有待進一步的研究[7]。曹婷婷[8]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，通過給予慢阻肺患者家庭無創(chuàng)通氣治療，可有效提升動脈血氧分壓，改善患者呼吸困難的臨床癥狀，且有減少急性發(fā)病的作用。陳萬[9]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，家庭無創(chuàng)通氣治療可以減少慢阻肺患者的急性發(fā)作幾率，改善肺功能，避免患者再次住院。臨床應(yīng)用效果顯著。除此之外，耿婉如[10]等人對居家接受無創(chuàng)通氣治療的16例重度慢阻肺患者進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)16例患者的通過家庭無創(chuàng)通氣治療，最大限度實現(xiàn)了醫(yī)院治療與家庭護理之間的序貫治療，因而可以將其作為慢阻肺患者居家的一種常規(guī)性治療方式。

2.家庭無創(chuàng)通氣治療的操作與管理要點

并非所有的慢阻肺患者均適用于家庭無創(chuàng)通氣治療，臨床認為病情反復發(fā)作≥3次和院內(nèi)無創(chuàng)通氣脫機困難的慢阻肺患者需要接受家庭無創(chuàng)通氣治療。但家庭無創(chuàng)通氣治療因為缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的指導，極易影響整體的治療效果，因而對于需要居家進行無創(chuàng)通氣治療的慢阻肺患者，出院時醫(yī)護人員要就無創(chuàng)通氣治療操作要點和管理要點作系統(tǒng)的介紹講解，確?；颊吆图覍倬鶎o創(chuàng)通氣治療有充分的認識與掌握，為更好改善夜間通氣和增強患者的治療依從性，最好選擇家庭無創(chuàng)通氣治療，確保家庭無創(chuàng)通氣治療的順利開展。在家庭無創(chuàng)通氣啟動時，需要考慮患者是否可以自主通氣、緊急情況下的急救措施及治療過程中的安全監(jiān)測。在通氣持續(xù)時間的控制上，目前臨床普遍認為應(yīng)將每日的無創(chuàng)通氣持續(xù)時間最少控制為4～6h，且應(yīng)該首選夜間通氣[11]。在通氣模式的確定上，臨床通過長期的分析論證研究，發(fā)現(xiàn)家庭無創(chuàng)通氣治療的最佳通氣模式是雙水平氣道正壓通氣，與傳統(tǒng)的持續(xù)正壓通氣模式相比，雙水平氣道正壓通氣擁有更多的優(yōu)勢，尤其是可以增強患者治療時的舒適性，降低病情復發(fā)。臨床有研究者指出，長期的家庭無創(chuàng)正壓通氣治療是替代患者自主呼吸的有效方法，裝置較為簡單，產(chǎn)生的費用較少，患者的耐受性和治療依從性較好，尤其是在慢阻肺穩(wěn)定期患者家庭治療中的效果更加顯著，無論是急性加重次數(shù)、入院次數(shù)、肺功能均有很大程度的改善。在采用家庭無創(chuàng)通氣治療慢阻肺疾病時，無論是采用容量控制模式還是采用壓力限制模式，均可以取得良好的成效，實際并無太大的差異存在。在家庭無創(chuàng)通氣治療中，機械通氣組面罩可以選用鼻面罩或者口鼻面罩，借助頭帶確保與患者頭部牢牢固定，壓力模式可以設(shè)定為S/T模式，設(shè)定通氣壓力使得潮氣量在8～10mL/kg，呼吸頻率設(shè)定與患者呼吸頻率盡量接近?？偟膩砜矗壳凹彝o創(chuàng)通氣治療通過采用高吸氣壓力或高強度無創(chuàng)通氣均可以取得良好的治療成效，其中的高吸氣壓力設(shè)定為20～40cmH2O。不過臨床研究也指出，低強度無創(chuàng)通氣和高強度無創(chuàng)通氣治療因為受到地域環(huán)境、患者體能等影響因素往往導致治療效果存在一定的差異，高強度無創(chuàng)通氣治療可以增加通氣壓力，長期應(yīng)用可一定程度上降低慢阻肺患者高碳酸血癥，降低死亡率，這提示家庭無創(chuàng)通氣治療之所以可以良好的成效，與其有效的通氣策略存在密切的關(guān)系。在家庭無創(chuàng)通氣治療管理方面，要通過多方面的護理干預措施最大限度減少患者的再次住院，實際管理時要做好夜間無創(chuàng)通氣監(jiān)護、藥物質(zhì)量監(jiān)管、氧氣量的充分等工作，尤其是需要嚴格遵循呼吸治療師所制定的相關(guān)治療參數(shù)，確保家庭無創(chuàng)通氣治療的安全性和有效性。另外，慢阻肺患者家庭應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療時，應(yīng)該由主管醫(yī)師或呼吸治療師制定具體的醫(yī)療處方，護理人員則要按時檢查無創(chuàng)通氣裝置，不應(yīng)單獨啟動家庭無創(chuàng)通氣。簡言之，慢阻肺患者在家庭中接受無創(chuàng)通氣治療的過程中，臨床醫(yī)護人員、患者及家屬均要發(fā)揮自己的作用，確保治療具有充分的安全性和有效性，以此實現(xiàn)提升慢阻肺患者生活質(zhì)量的目的[12]。

3.家庭無創(chuàng)通氣應(yīng)用于慢阻肺患者治療的發(fā)展前景

隨著近年來家庭無創(chuàng)通氣的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院院內(nèi)人工通氣順利過渡至家庭無創(chuàng)通氣治療提供了可能性?？梢灶A見的是，隨著慢阻肺患者病程的遷延，患者會逐漸由代償期轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊?，逐漸會喪失活動能力，居家接受無創(chuàng)通氣治療將會越來越常見，其優(yōu)勢在于可以逐步改善慢阻肺患者的肺通氣功能不良、活動能力及延長穩(wěn)定性，最大限度減少患者住院次數(shù)和時間[13]。值得一提的是，目前慢阻肺患者居家所使用的面罩均留有胃管位置，這可以有效解決患者無法順利進食的問題，保證了家庭無創(chuàng)通氣治療的連續(xù)性，可以一定程度上提升治療效果?？梢哉f，家庭無創(chuàng)通氣治療是治療慢阻肺患者的有效策略。但需要注意的一點是，家庭無創(chuàng)通氣治療也存在一定的局限性，比如無法直接有效地清除氣管內(nèi)的分泌物質(zhì)，如果患者長時間緊扣面罩會引起不適感，嚴重者會出現(xiàn)面部皮膚疼痛和胃脹氣等不良事件，對患者的治療依從性和配合度有一定的影響。因此，今后臨床依然要加強對家庭無創(chuàng)通氣治療的相關(guān)研究，尤其是要對治療技術(shù)和材料更新給予充分的重視，以此在保證治療效果的基礎(chǔ)上為患者提供舒適的治療服務(wù)。相信在經(jīng)濟允許的情況下會有越來越多的慢阻肺患者會選擇接受家庭無創(chuàng)通氣治療。

4.結(jié)束語

無創(chuàng)通氣治療已經(jīng)發(fā)展成為慢阻肺臨床治療的重要手段，對于一些合并呼吸性酸中毒或癥狀反復發(fā)作的患者予以家庭無創(chuàng)通氣治療十分必要。鑒于目前臨床研究均表明家庭無創(chuàng)通氣治療在改善慢阻肺患者肺部功能、減少住院率、提升生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要的作用，因而后續(xù)臨床要進一步加大對家庭無創(chuàng)通氣治療的相關(guān)研究，比如家庭無創(chuàng)通氣治療的安全提升與療效提升，以便掌握和更多有關(guān)于家庭無創(chuàng)通氣治療的相關(guān)知識。