陳立偉 徐熠琳

1 天津市黃河醫(yī)院超聲科 （天津 300110）

2 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 （天津 300060）

內(nèi)容提要：甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病癥之一，通常在中年女性中有較高的發(fā)生率，是由于炎癥因子或退行性變化而導(dǎo)致，該病癥的病癥具體表現(xiàn)可能具有甲狀腺腫大的明顯特征，同時(shí)患者頸部有不適感且可觸及部分結(jié)節(jié)。臨床可通過觸診進(jìn)行病癥的確診，但觸診的方式無法有效對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行判斷，進(jìn)而采用超聲診斷的方式進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的確診，目前該方式在臨床使用中已得到廣泛應(yīng)用。但由于存在一定的局限性，需要結(jié)合二維超聲技術(shù)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合性判斷，從而保證臨床治療的有效性，提高對(duì)臨床診斷的推動(dòng)作用。

進(jìn)行超聲診斷的過程中，需要注意部分甲狀腺胰瘤的聲像圖像呈現(xiàn)出的囊實(shí)混合表現(xiàn)，由于其中具有多房分割和乳頭狀突起，在進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)的判斷時(shí)容易引起誤診，同時(shí)甲狀腺癌的患者通常會(huì)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腫會(huì)出現(xiàn)相互融合或者彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)改變，因此在惡性疾病的影響下，患者往往容易忽視甲狀腺腫的產(chǎn)生。

1.二維超聲

作為早期的超聲技術(shù)，該技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查中具有重要作用，但在檢查項(xiàng)中的任何一項(xiàng)都無法作為某一種結(jié)節(jié)所特有的，因此對(duì)于病癥的判斷還需要進(jìn)行綜合考慮。

1.1 結(jié)節(jié)大小

一般情況下，結(jié)節(jié)的大小無法將其視為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但還是具有一定的關(guān)聯(lián)性，由于結(jié)節(jié)的大小可以多形態(tài)進(jìn)行體現(xiàn)，對(duì)于病變的性質(zhì)、病變時(shí)間的長(zhǎng)短以及繼發(fā)性具有一定的聯(lián)系。在臨床診斷中，甲狀腺癌≥10m即可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[1]。

1.2 結(jié)節(jié)形態(tài)

由于患者結(jié)節(jié)的形態(tài)通常呈現(xiàn)為圓形或不規(guī)則情況。對(duì)于不規(guī)則的結(jié)節(jié)來看，若有毛刺或乳頭狀時(shí)即極大多惡心結(jié)節(jié)的判斷可能性。其他性狀的結(jié)節(jié)通常是由于反復(fù)變性增生導(dǎo)致的不規(guī)則現(xiàn)象，通過超聲診斷具有清晰、邊界完整的特點(diǎn)。

1.3 結(jié)節(jié)聲暈

通常是指結(jié)節(jié)的低回聲帶，與水腫、炎性滲出、等因素具有一定的聯(lián)系性。惡性結(jié)節(jié)聲暈厚重，不規(guī)則，良性則反之。當(dāng)厚度＞1.456mm即可提高惡性結(jié)節(jié)的診斷率[2]。

1.4 結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲

可分為低回聲、等回聲、無回聲以及高回聲。良性結(jié)節(jié)通常以高回聲和無回聲為主，惡性結(jié)節(jié)以低回聲為主。由于甲狀腺癌的細(xì)胞密集，在進(jìn)行超聲檢查時(shí)，具有極大的透聲性，主要呈現(xiàn)為低回聲，因此對(duì)于甲狀腺癌的判斷較簡(jiǎn)便。

1.5 結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成

結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)可分為四項(xiàng)，即囊性、實(shí)性、囊性為主和實(shí)性為主，良性結(jié)節(jié)多含囊性和囊性為主，囊性的比例與惡性結(jié)節(jié)的比例具有反比特點(diǎn)。另外，囊性為主的結(jié)節(jié)，通常具有纖維分隔，由此體現(xiàn)出特異性。

1.6 結(jié)節(jié)鈣化灶

可分為微鈣化、粗鈣化、邊緣鈣化，惡性結(jié)節(jié)主要包含微鈣化，且呈現(xiàn)為砂粒體，由此大大提高惡性結(jié)節(jié)的判斷精準(zhǔn)度。良性結(jié)節(jié)包含粗鈣化和邊緣鈣化，但綜合來講，對(duì)于結(jié)節(jié)鈣化的判斷通常都存在惡性結(jié)節(jié)的可能性。另外惡性結(jié)節(jié)鈣化反應(yīng)發(fā)生率大大高于良性結(jié)節(jié)，在判斷結(jié)節(jié)鈣化灶出現(xiàn)時(shí)需要進(jìn)行考慮[3]。

1.7 結(jié)節(jié)后方回聲

由于超聲的吸收能力、結(jié)節(jié)的纖維化或鈣化等原因，對(duì)于不同性狀的結(jié)節(jié)回聲的接收具有不同特性，良性結(jié)節(jié)通常為超聲吸收減弱，隨后逐漸增強(qiáng)；惡性結(jié)節(jié)為增強(qiáng)，并且會(huì)逐漸衰弱。

2.三維超聲

作為二維超聲進(jìn)一步科技化的產(chǎn)物，三維超聲的應(yīng)用能夠通過對(duì)參數(shù)進(jìn)行整理，通過數(shù)據(jù)重組的方式進(jìn)行圖像的繪制，可以對(duì)斷面進(jìn)行建立并顯示，能夠大大提高二維超聲中對(duì)解剖程度和空間程度判斷不足的問題。

2.1 灰階超聲

通過三維灰階超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行成像，能夠明確的反饋出結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)于結(jié)節(jié)的內(nèi)部以及其相關(guān)組織也清晰可見。有實(shí)驗(yàn)表明，通過三維灰階超聲診斷成像中的甲狀腺冠狀面腫塊成分葉形，超聲具有較高的特異性和靈敏度。

2.2 血管能量圖

三維超聲的優(yōu)勢(shì)還能在血流方面進(jìn)行體現(xiàn)，能夠展示出結(jié)節(jié)內(nèi)的血管走勢(shì)，可對(duì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的血管情況進(jìn)行立體化呈現(xiàn)，以便了解患者的病變位置和組織情況。因此血管能量圖則能夠作為判斷甲狀腺病癥的方式之一。有關(guān)研究表明：惡性結(jié)節(jié)血管明顯粗大，良性結(jié)節(jié)通常以囊性或囊實(shí)混合性病變血管分布于外周部位，實(shí)質(zhì)性季節(jié)血管內(nèi)徑較細(xì)且分布較規(guī)律。因此對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡判斷，可以根據(jù)血管的情況進(jìn)一步完善，以確保腫瘤的新生血管構(gòu)成。

3.超聲彈性成像

3.1 彈性成像

作為更進(jìn)一步的超聲診斷方式，彈性成像的方式彌補(bǔ)了灰階超聲的缺陷，可通過外力加壓或交變震動(dòng)后的不同組織應(yīng)變不同，軟組織的變性效果大于硬組織，良性結(jié)節(jié)通常含膠質(zhì)和濾泡細(xì)胞，性質(zhì)較軟，乳頭狀癌內(nèi)多見纖維組織和鈣化，質(zhì)地較硬?？赏ㄟ^圖像顏色對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，綠色為硬度；紅色為軟度，藍(lán)色為平均組織硬。但彈性成像農(nóng)場(chǎng)需要結(jié)合灰階超聲進(jìn)行綜合診斷。

3.2 剪切波彈性成像

該方式是利用聚焦超聲波，對(duì)黏彈性組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，使組織產(chǎn)生形變，但僅僅作用于內(nèi)部，可超聲診斷過程中可利用該方式消除邊界影響，另外需要注意的是，超聲彈性成像雖然能夠彌補(bǔ)灰階超聲的缺陷，但其對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，半徑彎曲較大的弧形面診斷效果較差，容易產(chǎn)生圖像變形，或者由于硬度重疊導(dǎo)致假陽性或假陰性。在使用時(shí)需要注意以上問題。

4.超聲造影

超聲造影技術(shù)的應(yīng)用是當(dāng)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用最廣的方式之一，其方法是通過對(duì)患者的外周靜脈注射造影劑，通過造影劑中微氣泡的氣和液界面能夠加強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，對(duì)于腫瘤中微血管的顯示具有極高的使用價(jià)值。

4.1 增強(qiáng)模式

增強(qiáng)模式的作用在于對(duì)患者進(jìn)行外周靜脈注射造影劑后，通過超聲仔細(xì)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑的流向，通過可以將其分為均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)和環(huán)狀增強(qiáng)以及未增強(qiáng)。通過有關(guān)研究表明，在良性結(jié)節(jié)的診斷過程中，其特性主要是以周邊環(huán)狀增強(qiáng)為主，惡性結(jié)節(jié)通常以不均勻增強(qiáng)為主。另外不同甲狀腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式還具有一定的區(qū)別，例如良惡性病變的血流特點(diǎn)以及血管分布均有所不同。在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，患者結(jié)節(jié)的血管往往多無規(guī)律，同時(shí)血管的大小均無明顯的特點(diǎn)，隨著結(jié)節(jié)的不斷發(fā)展，會(huì)逐漸對(duì)原有的血管進(jìn)行破壞，同時(shí)與新生血管形成不協(xié)調(diào)感，最后形成結(jié)節(jié)的微血管密度不同的現(xiàn)象，體現(xiàn)為惡性結(jié)節(jié)的不均勻增強(qiáng)模式。而良性結(jié)節(jié)中的微血管分布更為均勻，血液的流向也更偏向于人體正常的血流情況，同時(shí)存在明顯的靜脈血流和淋巴回流，其密度較低，整體較為規(guī)則，因此良性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式具有均勻增強(qiáng)的表現(xiàn)。另外隨著良性結(jié)節(jié)的不斷生長(zhǎng)，對(duì)于體積較大的瘤體會(huì)將原有的血管擠壓到外周部位，形成環(huán)狀血流[4]。

4.2 超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度

通常由于甲狀腺結(jié)節(jié)的不同形狀，其造影強(qiáng)度有一定的變化，同時(shí)與腫瘤血管密度、腫塊內(nèi)血液循環(huán)、生長(zhǎng)方式以及無癌栓形成有一定的關(guān)聯(lián)。甲狀腺結(jié)節(jié)往往會(huì)經(jīng)歷不同的生長(zhǎng)期，根據(jù)生長(zhǎng)期的不同，結(jié)界內(nèi)的血液共存會(huì)存在一定程度的變化，由此，造影劑的使用則需要根據(jù)血液共存情況進(jìn)行調(diào)整，保證超聲造影的有效性和患者的安全[5]。腺瘤是血供較豐富位置，可采用可增強(qiáng)灌注，但由于內(nèi)部囊性變和鈣化影響，血液循環(huán)也會(huì)出現(xiàn)低增強(qiáng)現(xiàn)象。由于病變組織的病例復(fù)雜性以及超聲診斷的結(jié)節(jié)特異性和技術(shù)的不同，造影技術(shù)的應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中還具有一定的局限作用，在進(jìn)行診斷時(shí)需要結(jié)合其他超聲技術(shù)共同進(jìn)行診斷。

5.小結(jié)

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷對(duì)結(jié)節(jié)的良惡判斷具有極大的使用性，同時(shí)科技的發(fā)展促使超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲診斷在內(nèi)容上還在進(jìn)行不斷的完善。盡管各項(xiàng)技術(shù)的局限性在超聲診斷中含有一定的缺陷，但通過聯(lián)合多種診斷方式，并通過綜合的分析考慮，可以大大提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，從而提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡判斷，為臨床治療提供保證。