曹建平 蔡禮松 戴方瑜

[摘要] 目的 觀察醒腦開竅針法聯(lián)合體外沖擊波治療對腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)效果。 方法 選擇2017年7月至2019年6月于浙江省舟山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦卒中存在肩手綜合征功能障礙的56例患者，采用隨機(jī)對照法以入院先后順序隨機(jī)分為對照組和治療組。每組各28例。在常規(guī)藥物、康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對照組給予單純醒腦開竅針刺法治療，治療組給予醒腦開竅針刺法結(jié)合體外沖擊波治療。根據(jù)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法（FMA）、視覺模擬評分法（VAS）、療效標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)評價(jià)兩組患者臨床療效，觀察治療4周后患者肩手綜合征功能障礙的改善情況。結(jié)果 治療后治療組FMA評分較治療前明顯升高（P<0.05），對照組治療前后FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組FMA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組VAS評分均較治療前明顯降低（P<0.05），治療組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組總有效率為89.29%，明顯高于對照組的64.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醒腦開竅針法聯(lián)合體外沖擊波治療對腦卒中后肩手綜合征的臨床療效優(yōu)于單純給予醒腦開竅針刺治療。

[關(guān)鍵詞] 醒腦開竅針法;體外沖擊波;腦卒中;肩手綜合征

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke. Methods Fifty-six stroke patients with shoulder and hand syndrome dysfunction in department of rehabilitation medicine of Zhoushan Hospital in Zhejiang Province from July 2017 to June 2019 were selected and randomly divided into the control group and the treatment group in the order of admission， with 28 cases in each group. On the basis of conventional medicine and rehabilitation treatment， the control group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment alone， and the treatment group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment combined with extracorporeal shock wave treatment. The clinical efficacy between the two groups was evaluated according to the upper limb motor function Fugl-Meyer （FMA） score， visual comparison score （VAS）， efficacy criteria and other indicators. The improvement of patients with shoulder-hand syndrome dysfunction after 4 weeks of treatment was observed. Results The FMA score in the treatment group after treatment was higher that before treatment（P<0.05）， and there was no significant difference of the FMA score in the control group before and after treatment（P>0.05）. The FMA score in the treatment group was higher than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The VAS score between the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment（P<0.05）， and the VAS in the treatment group was significantly lower than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The total effective rate in the treatment group was 89.29%， which was significantly higher than that of（64.29%） in the control group， with significant difference（P<0.05）.? Conclusion The clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of Xingnao Kaiqiao Acupuncture.

[Key words] Xingnao Kaiqiao Acupuncture;Extracorporeal shock wave;Stroke;Shoulder-hand syndrome

腦卒中又稱中風(fēng)，是臨床最常見的腦血管疾病之一，常伴隨一側(cè)或雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽困難、言語障礙、肩手綜合征等多種并發(fā)癥，該病的致殘率、致死率愈發(fā)增高，嚴(yán)重危及患者的日常生活功能與身心健康[1-2]。腦卒中后肩手綜合征是卒中后最常見并發(fā)癥之一，亦稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，一般出現(xiàn)在腦卒中后的1～3個(gè)月內(nèi)。該并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手腕部疼痛，部分患者出現(xiàn)手腕部水腫，上肢功能活動(dòng)受限，部分造成肩、手、腕、指的永久性畸形，是影響腦卒中后上肢功能恢復(fù)的重要原因，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者日常生活能力[3-4]。目前，對于該并發(fā)癥的治療主要是氣壓治療、運(yùn)動(dòng)療法（Bobath技術(shù)）和神經(jīng)肌肉電刺激等療法，盡管部分患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙得到一定程度的改善，但對其肩關(guān)節(jié)疼痛的減輕仍然不令人滿意。臨床報(bào)道顯示，針灸及體外沖擊波療法均能有效減輕肩手綜合征導(dǎo)致的疼痛[5-7]。本研究運(yùn)用基于“醒腦開竅理論”針刺結(jié)合體外沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征，通過對療效的評價(jià)探討對肩手綜合征功能障礙的改善更有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2019年6月于浙江省舟山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院部治療的56例腦卒中后存在肩手綜合征功能障礙的患者，同時(shí)研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)對照法以入院先后順序隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各28例。對照組男21例，女7例;年齡44～81歲，平均（63.82±10.35）歲;病程11～45 d，平均（28±10）d。治療組男19例，女9例;年齡48～81歲，平均（64.00±9.34）歲;病程13～41 d，平均（28±8）d。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8];所有患者均經(jīng)CT或 MRI影像學(xué)檢查明確診斷。肩手綜合征的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評定與治療》[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)生時(shí)間<3個(gè)月;生命體征平穩(wěn);年齡40～85 歲;知情并同意參加本研究;無影響康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)疾病導(dǎo)致的肩周圍痛（如頸椎病、心臟病、肝膽疾病等）影像學(xué)檢查示存在肩關(guān)節(jié)脫位、腫瘤、結(jié)核等;不愿接受4周治療或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性高血壓等）[10]。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)的藥物治療（包括控制血壓、血糖穩(wěn)定、調(diào)節(jié)肢體張力、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等），常規(guī)的康復(fù)治療（包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療等）。

1.2.1 對照組? 給予醒腦開竅理論針刺治療，具體選穴為取患側(cè)三陰交、人中、內(nèi)關(guān)為主穴治療中風(fēng)，以患肢下極泉、內(nèi)關(guān)、外關(guān)為主穴治療肩手綜合征; 如肢體痙攣嚴(yán)重，可加取尺澤，皮溫降低及腫脹明顯者加溫灸法; 采用佳辰牌針灸針（江蘇吳江市佳辰針灸器械有限公司），規(guī)格0.3 mm ×40 mm;若取補(bǔ)法則刺三陰交穴，刺激強(qiáng)度以使下肢出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象三次為準(zhǔn); 瀉法則刺下極泉穴，強(qiáng)度以使上肢出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象三次為宜; 局部有酸脹感為宜，并行針讓針感向針刺周圍放射。留針25 min，每天針刺1次，7 d針刺5次，2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 治療組? 針灸治療方法同對照組，該組患者同時(shí)配合體外沖擊波治療。選用我院體外沖擊波治療儀治療（瑞士EMS公司，SWISS DOLORCLAST CLASSIC 產(chǎn)品）?；颊呷⊙雠P位，暴露患側(cè)肩部，選取治療部位以肩袖、肱二頭肌、肩胛骨等附近部位壓痛點(diǎn)為宜。然后做好標(biāo)記，用耦合劑涂抹目標(biāo)區(qū)域，對準(zhǔn)目標(biāo)區(qū)域分別從縱、橫方向進(jìn)行沖擊波治療。壓力一般為1.5～2.0 bar，頻率設(shè)定為8～10 Hz，各個(gè)痛點(diǎn)擊次數(shù)為 2000 次，每周進(jìn)行1次治療，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①功能評價(jià)。采用上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法（FMA）[11]評定，包括對患側(cè)上肢的協(xié)調(diào)性及速度、分離運(yùn)動(dòng)、各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、反射活動(dòng)情況進(jìn)行評估，一共有33 個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，單項(xiàng)如果不活動(dòng)得0分，完成其中一部分得1分，完成得2分，共有66分。兩組測試由同一名主管技師完成評估。②患肢肩關(guān)節(jié)疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[12]評定，應(yīng)用一段長10 cm的直線，兩端分別表示“無痛”（0分）和“想象中劇烈疼痛”（10分）。患者依據(jù)自身感受程度，在直線上做標(biāo)記，從“0分”端至標(biāo)記處之間的距離即為評分分?jǐn)?shù)。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)[13]。顯效：患者不論是運(yùn)動(dòng)或是靜止?fàn)顟B(tài)下肩關(guān)節(jié)周圍無明顯疼痛不適，患側(cè)上肢前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，背伸后中指尖可觸碰到第10胸椎棘突;有效：患側(cè)上肢在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)仍有輕微疼痛感，患側(cè)上肢前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度為75°～90°，同時(shí)背伸中指尖可觸碰到第1腰椎棘突;無效：治療前后癥狀與體征無明顯差異?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA評分比較

治療組治療前后FMA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組FMA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的VAS評分均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療后的治療組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為89.29%，明顯低于對照組的64.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.909，P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，腦卒中在我國呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等一系列特點(diǎn)[14]，肩手綜合征是卒中后肢體功能障礙患者的最常見合并癥之一，發(fā)病率為 12.5%～61.0%[15-16]。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等，對于偏癱患者的功能恢復(fù)形成障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的發(fā)病機(jī)制研究尚未完全明確，多從交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)、肩-手泵機(jī)制受損以及腦血管病后腕關(guān)節(jié)異常模式引起的血液回流受阻等機(jī)制考慮[17]。而這與中醫(yī)傳統(tǒng)理論有不謀而合之處。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“不通則痛”，氣機(jī)瘀血阻滯引起關(guān)節(jié)痹阻， 經(jīng)脈不通則痛?！督饏T要略》有云：“血不利則為水”，氣機(jī)瘀血阻滯則引起四肢末節(jié)的水腫[18]。近些年來，針對腦卒中肩手綜合征治療方法較多，包括Bobath訓(xùn)練、鏡像理論指導(dǎo)、間歇性氣壓治療、針刺、神經(jīng)肌肉電刺激、中藥熏蒸等[19-22]，療效總體仍不令人滿意。因此，尋找良好的治療方案，對于肩手綜合征功能障礙的改善顯得尤為重要，對于減輕患者的殘疾程度，提高其日常生活質(zhì)量具有重要意義。

筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，傳承石學(xué)敏教授“調(diào)神止痛、經(jīng)筋刺法”的學(xué)術(shù)思想，基于“醒腦開竅理論”對腦卒中后肩手綜合征進(jìn)行針刺治療。大部分學(xué)者認(rèn)為，該疾病受累關(guān)節(jié)大部分以手三陽經(jīng)區(qū)域?yàn)橹?，其中手陽明大腸經(jīng)經(jīng)脈循行多血多氣，故針刺時(shí)多以手陽明大腸經(jīng)穴為主，輔以手三陽經(jīng)另兩支經(jīng)穴。其中“手太陽之經(jīng)，上繞肩胛引頸而痛”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小腸經(jīng)的天容穴深層之處為交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)，針刺此穴能有效改善上肢血管功能，結(jié)合循序漸進(jìn)、持之以恒的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等，能夠抑制患側(cè)上肢屈肌痙攣程度，促進(jìn)上肢靜脈回流，從而在一定程度上減輕手部的水腫，同時(shí)改善肩關(guān)節(jié)粘連情況及手腕部肌肉的萎縮，以達(dá)到“通則不痛”之目的[23]。體外沖擊波屬于張力波中的一種，原理是通過治療后，更多的P物質(zhì)從相關(guān)組織所釋放，從而促進(jìn)血管擴(kuò)張和血液循環(huán)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果。又有學(xué)者認(rèn)為，體外沖擊波治療后，可以激發(fā)A&纖維及無髓鞘C纖維而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，類似一種“閘門機(jī)制”。同時(shí)可增加細(xì)胞膜的通透性，使膜極性發(fā)生變化，出現(xiàn)去極化抑制效果，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。肩手綜合征考慮為由神經(jīng)交感營養(yǎng)不良引起，體外沖擊波的治療不僅能對患側(cè)上肢局部壓痛部位起到直接的鎮(zhèn)痛效果，而且可以促進(jìn)血管擴(kuò)張和血液循環(huán)。腦卒中后肩手綜合征患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)常常疼痛不適，因而引起上肢活動(dòng)量減少，隨著時(shí)間往后推移，進(jìn)一步引發(fā)骨質(zhì)疏松。近年研究報(bào)道提示，體外沖擊波能夠明顯促進(jìn)骨密度增生，其原理是大量血管生長因子生成，繼而能夠改善局部血液循環(huán)，提高病變相關(guān)區(qū)域的新陳代謝[24-27]。

綜上所述，醒腦開竅針法針刺治療腦卒中后肩手綜合征有效，結(jié)合體外沖擊波治療較單一的針刺治療效果更為優(yōu)越，對提高腦卒后肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、減輕疼痛等方面具有顯著意義，從而為提高患者生存質(zhì)量，回歸家庭及社會(huì)提供了堅(jiān)實(shí)的保障。同時(shí)該聯(lián)合治療方案操作簡便、安全，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-31）