程程 朱春燕

[摘要] 目的 調(diào)查和分析本院門(mén)診口服第二類精神藥品的使用情況，為促進(jìn)本院臨床的合理用藥提供參考。 方法 通過(guò)回顧性調(diào)查分析，統(tǒng)計(jì)分析我院2018年7月至2019年6月門(mén)診口服精神二類藥物處方中的基本情況，如年齡、性別、處方數(shù)、處方構(gòu)成比，并以限定日劑量（DDD）為基數(shù)計(jì)算用藥頻度（DDDs）、日均藥費(fèi)（DDC）、排序比（B/A）、藥物利用指數(shù)（DUI）、平均治療日數(shù)（ATD）。 結(jié)果 在36 673例患者中，21～70歲是二類精神藥品主要使用人群，占82.11%，1～20歲和71歲以上分別為9.10%和8.79%，女性患者約是男性的2倍;本院門(mén)診常用的精二類藥品共有12種，其中處方占比前6的藥物中最高的是佐匹克隆，占24.62%，其次是勞拉西泮（24.00%）、奧沙西泮（14.52%）、氯硝西泮（12.06%）、右佐匹克隆（10.17%）、阿普唑侖（6.32%），這6種藥物的使用比例占總處方的91.69%;DDDs前三的是佐匹克隆、勞拉西泮以及奧沙西泮;大部分藥物DUI值均<1，硝西泮DUI則>1;銷(xiāo)售金額排序前三位為奧沙西泮、佐匹克隆、右佐匹克隆;DDC排序前三的是奧沙西泮（10.83）、右佐匹克?。?.18）、佐匹克?。?.95）;其中6種藥品的B/A>1，5種藥品的B/A<1，艾司唑侖的B/A=1;統(tǒng)計(jì)藥物的ATD基本均小于30 d。結(jié)論 本院在精二類藥品的使用上基本是合理的。

[關(guān)鍵詞] 用藥頻度;藥物利用指數(shù);日均藥費(fèi);平均治療日數(shù);排序比

[Abstract] Objective To investigate and analyze the use of class Ⅱ psychotropic drugs in the outpatient department of the third-grade A psychiatric hospital， so as to provide reference for promoting rational medication in our hospital. Methods Through retrospective investigation and analysis， the basic situation of outpatient prescriptions of psychotropic class Ⅱ drugs in our hospital from July 2018 to June 2019 was statistically analyzed， such as age， gender， number of prescriptions and prescription composition ratio， as well as defined daily dose system（DDDs） calculated based on defined daily dose（DDD）， average daily drug cost（DDC）， ranking ratio（B/A）， drug utilization index（DUI） and average treatment days（ATD）. Results Among 36 673 patients， 82.11% of them aged from 21 to 70 years old， and they mainly used class Ⅱ psychotropic drugs. 9.10% and 8.79% of the patients were from 1 to 20 years old and over 71 years old， respectively. Meanwhile， the number of female patients was about twice that of male patients. There were 12 kinds of psychotropic class Ⅱ drugs commonly used in the outpatient department of our hospital， among which zopiclone had the highest prescription proportion among the top 6 drugs， accounting for 24.62%， followed by lorazepam for 24.00%， oxazepam for 14.52%， clonazepam for 12.06%， eszopiclone for 10.17% and alprazolam for 6.32%. The proportion of these six drugs used accounted for 91.69% of the total prescription. The top three DDDs were zopiclone， lorazepam and oxazepam. The DUI value of most drugs was less than 1， while that of nitrazepam was greater than 1. The top three sales amounts were oxazepam， zopiclone and eszopiclone. The top three DDC rankings were oxazepam for 10.83， eszopiclone for 9.18 and zopiclone for 5.95. B/A of 6 drugs was greater than 1， B/A of 5 drugs was less than 1， and B/A of estazolam was 1. The ATD of statistical drugs was basically less than 30 days. Conclusion The use of psychotropic class Ⅱdrugs in our hospital is basically reasonable.

[Key words] Defined daily dose system; Drug utilization index; Average daily drug cost; Average treatment days; Ranking ratio

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品，依據(jù)精神藥品產(chǎn)生的依賴性和危害性的程度，可分為一類和二類精神藥品[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的壓力也隨之增大，導(dǎo)致患有失眠、焦慮等問(wèn)題的患者逐年增多，第二類精神藥品的用量不斷增長(zhǎng)，因此臨床上不合理用藥的情況也隨之增多。由于每種藥物的療效和價(jià)格不同，患者對(duì)其治療認(rèn)同性也不一致，所以藥物的使用和經(jīng)濟(jì)的關(guān)系也影響患者的療效。為了解精神?？漆t(yī)院二類精神藥品的使用現(xiàn)狀，現(xiàn)對(duì)杭州市第七人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）2018年7月至2019年6月份門(mén)診口服精二類藥品處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查的處方為本院HIS系統(tǒng)中2018年7月至2019年6月份的門(mén)診處方，遴選出全部口服第二類精神藥處方共167 832張，實(shí)際總?cè)藬?shù)為36 673例。2018年7月至2019年6月我院使用的口服精二類藥物共12種，苯二氮類（Benzodiazepines，BZDs）共有8種（阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、氯硝西泮、硝西泮、咪達(dá)唑侖），新型非苯二氮類藥物3種（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克?。┮约鞍捅韧最?種（苯巴比妥），統(tǒng)計(jì)其藥品名稱、藥品規(guī)格、使用數(shù)量、銷(xiāo)售金額等。其中統(tǒng)計(jì)分析工具為EXCEL。

1.2 方法

使用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)分析精二藥物處方中的基本情況，如年齡、性別、處方數(shù)、處方構(gòu)成比等。計(jì)算藥物利用指數(shù)（Drug utilization index，DUI）、用藥頻度（Defined daily dose system，DDDs）、平均治療日數(shù)（Average treatment days，ATD）、日均藥費(fèi)（Average daily cost，DDC）、排序比（B：藥品銷(xiāo)售金額排序 A：DDDs排序，B/A）。

藥物限定日劑量（Defined daily dose，DDD）是某一種特定藥品用于成人治療主要適應(yīng)證而設(shè)置的平均日劑量[2]。通過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定以及世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站查詢結(jié)果的日劑量來(lái)綜合確定。DDDs=總用藥量/DDD值，其數(shù)值越大，則提示該用藥頻率越大。DUI=DDDs/用藥天數(shù)，其數(shù)值≤1時(shí)，則提示用藥比較合理，且越接近1.0則越合理;當(dāng)數(shù)值>1時(shí)，則提示存在藥物超量使用或誤用的情況[3]。ATD=DDDs/實(shí)際用藥人數(shù)，其值可以與確定的療程相比，從而對(duì)藥物利用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。DDC和排序比（B/A）則是從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)藥物使用情況的指標(biāo)。DDC=總金額/DDDs，其數(shù)值越大說(shuō)明此藥越貴;排序比（B/A）=金額/DDDs排序位次比，其數(shù)值=1，則提示用藥金額與用藥人次同步性好;比值>1則提示使用藥物人數(shù)多，日治療費(fèi)用低;比值<1，則表示使用藥物人數(shù)少，且治療費(fèi)用高[5]。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組性別分析

本次36 673例患者中，最大年齡98歲，最小年齡5歲。由表1可知，其中21～70歲是二類精神藥品主要使用人群，占82.11%;1～20歲和71歲以上分別為9.10%和8.79%。在使用二類精神藥品的患者中，女性大部分年齡階段的比例高于男性，女性患者數(shù)量約是男性的2倍。

2.2 處方精神藥品種類和處方占比

本院門(mén)診常用的精二類藥品共有12種，從表2可以看出，其中處方占比前6的藥物中最高的是佐匹克隆，占24.62%，其次是勞拉西泮（24.00%）、奧沙西泮（14.52%）、氯硝西泮（12.06%）、右佐匹克?。?0.17%）、阿普唑侖（6.32%），這6種藥物的使用比例占總處方的91.69%。

2.3 門(mén)診口服精二類藥品的DDD、DDDs、ATD、DUI

本院為精神?？漆t(yī)院，由于廠家和藥物的種類方面有所差異，為了方便比較，按照以下不同的藥品種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表3。佐匹克隆、勞拉西泮以及奧沙西泮的用藥頻度為前三。硝西泮藥物利用指數(shù)>1，則提示可能存在超量用藥的情況。統(tǒng)計(jì)藥物的ATD基本均<30 d。

2.4 門(mén)診口服精二類藥品的金額、DDC以及B/A

銷(xiāo)售金額排序前三位為奧沙西泮、佐匹克隆、右佐匹克隆。DDC排序前三的是奧沙西泮（10.83）、右佐匹克?。?.18）、佐匹克隆（5.95）。其中6種藥品的B/A>1，5種藥品的B/A<1，艾司唑侖的B/A=1，提示該藥的價(jià)格較低，其金額和用藥人數(shù)的同步性在所有精神二類藥物中最好。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 年齡組性別分析

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了≤10歲的年齡組之外，其他所有的年齡組中的女性患者都多于男性患者，說(shuō)明在不同階段女性更容易焦慮和失眠，這可能與現(xiàn)代職業(yè)女性來(lái)自于工作、家庭、自身生理特性等各方面的壓力有關(guān)，她們需求更多的關(guān)注和心理健康。年齡>50歲的中老年人由于生理機(jī)能的老化以及此年齡段很多疾病的產(chǎn)生如高血壓、糖尿病、消化不良等，容易產(chǎn)生焦慮和失眠;而30～50歲主要來(lái)自于社會(huì)的壓力，如工作、家庭、經(jīng)濟(jì)等，若沒(méi)有很好的調(diào)節(jié)情緒，則容易處于高度緊張狀態(tài)，容易導(dǎo)致失眠和焦慮[6]。

3.2 第二類精神藥品種類選擇及其合理性

臨床第二類精神藥品的使用以苯二氮類（BZDs）和新型非苯二氮類藥物為主，其催眠效果好、安全范圍大，過(guò)量一般不引起生命危險(xiǎn)[7]。此二類藥品常與抗精神失常藥合用，尤其對(duì)焦慮或失眠癥狀以及精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀的精神障礙患者有較好療效[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以往臨床最常用的催眠藥物為巴比妥類，其藥物的耐受性以及依賴性易發(fā)生，并且肝藥酶活性容易受到影響，使肝臟對(duì)其他藥物的代謝也會(huì)出現(xiàn)不同的影響，同時(shí)該類藥物不良反應(yīng)多見(jiàn)，又因?yàn)榘捅韧最惪墒箍觳ㄋ撸‵ast-wave sleep，F(xiàn)WS）變短導(dǎo)致的非生理性睡眠，長(zhǎng)時(shí)間斷藥后可引起FWS時(shí)相變長(zhǎng)以及夢(mèng)境增多，可能會(huì)引起睡眠障礙，所以現(xiàn)在臨床上已經(jīng)很少使用，現(xiàn)多用于治療抗癲癇、抗驚厥，如苯巴比妥。而B(niǎo)ZDs催眠特點(diǎn)為可縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間、減少覺(jué)醒次數(shù)，對(duì)快波睡眠影響較小，治療指數(shù)高。新型非BZDs藥品可以減少入睡潛伏期，并且睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提高睡眠質(zhì)量，可延長(zhǎng)慢波睡眠（Slow-wave sleep，SWS）時(shí)相，對(duì)FWS無(wú)明顯作用。由表2可知，BZDs藥物處方占全部精神二類藥品處方的60.87%，新型非BZDs藥物占比為39.01%，說(shuō)明本院臨床醫(yī)生在選擇第二類精神藥品上有關(guān)注到巴比妥類會(huì)給患者造成的不良反應(yīng)。

3.3 以DDDs為指標(biāo)評(píng)價(jià)

由調(diào)查分析可知，在新型非BZDs藥物中佐匹克隆DDDs最高，提示該藥物的使用頻率最高。佐匹克隆作為吡咯酮三代鎮(zhèn)靜催眠性藥物，可有效抑制神經(jīng)遞質(zhì)受體激動(dòng)劑，提升患者睡眠質(zhì)量，降低夜間覺(jué)醒、早醒效果顯著[9]?？诜笪昭杆伲瑢?duì)入睡困難者療效較好，尤其適用于不能耐受次晨后遺效應(yīng)的患者[10]。與BZDs藥物相比較，此藥物在于不改變?nèi)说乃呓Y(jié)構(gòu)，無(wú)殘留效應(yīng)，不易產(chǎn)生耐藥性和藥物成癮，也無(wú)反跳性失眠[11]。右佐匹克隆片為佐匹克隆的右旋單一異構(gòu)體，對(duì)BZDs的受體ω1具有一定的選擇性與高度的親和性，能有效起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜，肌肉松弛及抗驚厥的效果，有效縮短睡眠潛伏期，改善睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量和工作效率[12-13]。唑吡坦屬于咪唑吡啶類催眠藥，與小腦和大腦皮質(zhì)中的BZ1亞型有高度親和力，而與脊髓中的BZ2型無(wú)親和力，因此具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，尤其是對(duì)成人原發(fā)性失眠癥有較好的療效，但無(wú)抗癲癇和肌松作用[14-15]。所以唑吡坦的DDDs比較小。

在BZDs藥物中勞拉西泮DDDs最高，提示該藥物使用頻率最高。勞拉西泮具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮的作用，是臨床治療與精神病、雙相障礙相關(guān)激越癥狀時(shí)應(yīng)用最廣的有效藥物，該藥半衰期短且無(wú)活性代謝產(chǎn)物，故更適合于某些肝損傷患者，在勞拉西泮適應(yīng)證中抗焦慮最強(qiáng)，臨床中主要用于焦慮為主的患者[16-17]。BZDs中奧沙西泮DDDs也比較高，它是一種短效的BZDs藥物，是多種BZDs藥物的代謝產(chǎn)物，其優(yōu)勢(shì)為代謝過(guò)程簡(jiǎn)單，受年齡及肝功能影響較小，成癮性較小，是目前使用最廣泛的BZDs藥物之一[18]。有研究表明，奧沙西泮在治療失眠和老年廣泛性焦慮癥的臨床療效優(yōu)于勞拉西泮，更有效改善患者的肝功能，安全性好且不良反應(yīng)低[19-20]。由各藥物的DDDs指標(biāo)可知，本院臨床醫(yī)師在選擇藥物時(shí)會(huì)充分考慮到患者的實(shí)際病情以及藥物優(yōu)點(diǎn)，從而篩選適合患者的藥物，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 以DUI為指標(biāo)評(píng)價(jià)

從表3 可見(jiàn)，其中咪達(dá)唑侖的DUI值為1，表明該藥最合理;除了硝西泮和唑吡坦稍微>1之外，其他所有藥物均<1，說(shuō)明用藥比較合理，雖然其DUI>1，但是從單張?zhí)幏缴厦娣治霾](méi)有超過(guò)用藥范圍和DDD值，這可能和患者實(shí)際用藥天數(shù)與處方標(biāo)注用藥日期不一致有關(guān)，所以要進(jìn)一步對(duì)每一種藥的ATD進(jìn)行分析。

3.5 以ATD為指標(biāo)評(píng)價(jià)

杜廣清等[21]提出，對(duì)療程（治療日數(shù)）有規(guī)定的藥物，可以用ATD與藥品規(guī)定的療程進(jìn)行比較，從而評(píng)價(jià)該藥利用的合理性。因精二類藥品長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)對(duì)人體不良的影響，所以歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)此類藥的使用指南都有明確的療程，然而我國(guó)對(duì)此類藥的規(guī)定沒(méi)有明確的指標(biāo)，基本上按照短期、從小劑量使用的原則。但衛(wèi)生部印發(fā)《精神藥品臨床指導(dǎo)原則》對(duì)部分診斷和藥物對(duì)應(yīng)的療程都提出具體參考意見(jiàn)。如在治療焦慮障礙和抑郁癥過(guò)程中使用BZDs藥物，應(yīng)該從小劑量開(kāi)始使用，在2～4周內(nèi)停用。又如藥物唑吡坦的說(shuō)明書(shū)中有明確規(guī)定，最長(zhǎng)治療周期不多于4周，最大日劑量不多于10 mg。若以治療天數(shù)不多于30 d作為監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)次研究的所有藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，由表3可知，其中苯巴比妥和咪達(dá)唑侖這二種藥超過(guò)了監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)處方分析后，其原因可能是這些患者需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)維持自己的病情穩(wěn)定。除此之外，其他藥物的臨床使用基本都是合理的。

3.6 以DDC、B/A為指標(biāo)評(píng)價(jià)

由調(diào)查分析可知，奧沙西泮DDC值最高，提示使用該藥最貴，其次為右佐匹克隆和佐匹克隆。艾司唑侖的B/A=1，提示該藥的價(jià)格較低，其金額和用藥人數(shù)的同步性在所有精神二類藥物中最好。佐匹克隆的DDC較低且B/A最高，則提示該藥物價(jià)格便宜，患者經(jīng)濟(jì)壓力較小，易接受，使用頻率高。而奧沙西泮的DDC最高且B/A最低，提示該藥較貴，患者不易接受。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，唑吡坦的DDC比較高，而且B/A<1，但其DDDs排名不是很低，由其可知雖然該藥價(jià)格較高并且其金額與用藥人次同步性比較差，但是相當(dāng)一部分患者對(duì)此藥品的使用和治療效果還是比較接受的。

從以上分析來(lái)看，本院在精二類藥品品種結(jié)構(gòu)方面相對(duì)穩(wěn)定，BZDs的使用占主導(dǎo)地位，符合我國(guó)目前第二類精神藥品的使用現(xiàn)狀[22]。由于患者在實(shí)際使用BZDs藥物的過(guò)程中會(huì)伴有耐受性、依賴性等副作用，尤其是老年患者在使用時(shí)一定要注意劑量，過(guò)量容易引起運(yùn)動(dòng)失調(diào)、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，建議此類人群服用BZDs過(guò)程中以小劑量間斷使用;而新型非BZDs類藥物有血藥濃度達(dá)峰快、血漿半衰期短、生物利用度高、能快速誘導(dǎo)入睡、清醒后日間宿醉反應(yīng)少、不易產(chǎn)生耐受性、對(duì)記憶不良反應(yīng)少、停藥后反彈少等優(yōu)點(diǎn)而更易于接受[23-24]。在藥物使用過(guò)程中，還要考慮藥物之間的相互作用，有些藥物會(huì)抑制或誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450（CYP）酶的活性從而影響代謝底物的濃度使其升高或降低;服藥期間也不能飲酒，因?yàn)榫凭c鎮(zhèn)靜安眠藥同時(shí)服用會(huì)產(chǎn)生雙重抑制作用，影響呼吸和循環(huán)中樞功能，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致呼吸停止而死亡[25]。在患者予以藥物治療過(guò)程中，應(yīng)使患者感受到個(gè)體化用藥指導(dǎo)，嚴(yán)格控制藥物的適應(yīng)證，以避免長(zhǎng)期使用期間造成心理和生理依賴[26]。所以以DUI和ATD為評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別對(duì)精二類藥品的使用劑量和療程的合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，對(duì)提高臨床合理用藥的水平是有用的[27]。

綜上所述，本院在精二類藥品的使用上基本合理，但在個(gè)別藥物的使用上存在不合理用藥現(xiàn)象，臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格按照《處方管理辦法》以及《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開(kāi)具處方，門(mén)診審方藥師則應(yīng)該加強(qiáng)處方審核，對(duì)不合理用藥進(jìn)行處方干預(yù)，促進(jìn)臨床安全用藥。

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（收稿日期：2020-06-15）