■ 姜嫚黎 王子云 翁麗娟

醫(yī)用耗材的廣泛使用可以提高臨床服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險、提高效率。隨著時代和科技的發(fā)展，醫(yī)用耗材也得到了顯著發(fā)展。醫(yī)院規(guī)模的擴張、診療范圍的擴大、新型高值耗材的出現(xiàn)在改善醫(yī)療質(zhì)量的同時帶來了醫(yī)用耗材消耗量的增長和成本的增加。2019年國務(wù)院辦公廳明確規(guī)定取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成。隨著耗材“零差率”和醫(yī)保按DRG付費制度的落地，耗材的加成利潤被剝離，醫(yī)院運營模式告別了傳統(tǒng)的以耗養(yǎng)醫(yī)模式[1]?？刂漆t(yī)療成本和降低耗材占比是醫(yī)院管理的重點。在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下，加強耗材管控是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要一步，也是改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院應(yīng)實施醫(yī)用耗材全過程成本管控，借助規(guī)范化的管理方法和互聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)加強耗材管理，實現(xiàn)可追溯管理，降低運營成本。本文主要從耗材準(zhǔn)入、采購、倉儲、使用、監(jiān)督評價5個階段淺議耗材成本管控的方法，并對耗材成本管控提出建議。

1 醫(yī)用耗材管理關(guān)鍵點的成本管控

1.1 準(zhǔn)入階段

1.1.1 準(zhǔn)入管理。耗材準(zhǔn)入嚴(yán)把審核關(guān)，不能盲目申請新耗材，臨床醫(yī)技科室應(yīng)根據(jù)發(fā)展規(guī)劃、科室能力、耗材的成本等多角度論證后再提出申請，把好耗材成本的第一道關(guān)。醫(yī)院耗材管理委員會要把好耗材的審核關(guān)，醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處等職能部門從各自專業(yè)方向出發(fā)、秉持合法、領(lǐng)先、經(jīng)濟、適用的原則對準(zhǔn)入耗材預(yù)審。醫(yī)用耗材管理委員會定期召開耗材準(zhǔn)入論證會，由耗材申請人闡述申請理由，委員會論證審核價格是否合理、是否符合醫(yī)保規(guī)定等。在醫(yī)院開展新技術(shù)新項目時要測算耗占比和耗材收益，對耗占比高的項目限量開展。

1.1.2 耗材目錄管理。梳理醫(yī)用耗材目錄時要公平、公正。醫(yī)療耗材品種多、品牌多、供應(yīng)商多、產(chǎn)品信息不規(guī)范，管理起來有難度。醫(yī)院在耗材的選擇上應(yīng)該在質(zhì)量和價格之間尋找平衡，摸清在醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、品牌以及科室各種耗材的消耗量。品種型號齊全、運營規(guī)范、信譽度好的廠家是醫(yī)院的首選。對價格相同的同種耗材則優(yōu)選對公益活動或醫(yī)院發(fā)展支持力度大的品牌。不盲目追求進(jìn)口材料，可選擇性價比高的國內(nèi)品牌。醫(yī)院應(yīng)控制同一品種耗材所屬廠家的數(shù)量[2]。

1.2 采購階段

1.2.1 價格管理。用好帶量采購，提高議價能力。國務(wù)院發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》鼓勵醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合開展帶量采購。公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真梳理使用量大、價格高、臨床使用成熟的耗材，與其他醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合開展帶量采購或加入跨省聯(lián)盟采購[3]。公立醫(yī)院招標(biāo)和采購人員應(yīng)切實提高自身商務(wù)談判能力，從縱向和橫向分析產(chǎn)品價格，以量換價、擠干耗材水分，有效控制耗材成本。

1.2.2 供應(yīng)商管理。醫(yī)院應(yīng)建立健全供應(yīng)商管理，量化評價指標(biāo)。醫(yī)學(xué)工程科的采購組應(yīng)審核供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照注冊證、供應(yīng)商的經(jīng)營許可證、產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品授權(quán)資格、銷售人員授權(quán)資格證的真實性和有效期，確保供應(yīng)商不在各級政府和醫(yī)院的黑名單中，還應(yīng)綜合評價產(chǎn)品的質(zhì)量、價格、物流能力、供應(yīng)商的服務(wù)質(zhì)量，不良產(chǎn)品一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停用并剔除該供應(yīng)商。

1.2.3 驗收管理。庫房管理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)驗收，不能讓不合格產(chǎn)品、劣質(zhì)產(chǎn)品、過期產(chǎn)品混入，檢查產(chǎn)品內(nèi)外包裝是否完整、是否有檢驗合格證，按規(guī)定質(zhì)檢和抽檢。

1.3 倉儲階段

1.3.1 盤存管理。醫(yī)學(xué)工程科應(yīng)每月定期盤點，財務(wù)人員不定期抽查，并由審計部門監(jiān)督。醫(yī)學(xué)工程科要分析耗材報廢、損失的原因，將耗材報損現(xiàn)象納入質(zhì)控體系考核。醫(yī)院庫房管理人員應(yīng)確保耗材存放安全，防止不必要的耗材損失。

1.3.2 二級庫管理。為規(guī)范醫(yī)用耗材臨床使用管理，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行二級庫管理。二級庫房應(yīng)將醫(yī)用耗材分類管理，保障二級庫房儲存安全，控制儲存的濕度和溫度，防止耗材發(fā)生發(fā)霉現(xiàn)象。醫(yī)用耗材二級庫房應(yīng)專人負(fù)責(zé)耗材領(lǐng)用、日常管理和發(fā)放。醫(yī)用耗材二級庫房的領(lǐng)用要根據(jù)科室?guī)齑婧团R床實際需求利用。領(lǐng)用申請單的信息應(yīng)注明耗材的詳細(xì)信息。二級庫房還應(yīng)嚴(yán)格控制二級庫的庫存量，設(shè)定安全儲備，防止缺貨風(fēng)險；同時為防止積壓，二級庫房的庫存不宜超過半個月。發(fā)放耗材時要按“先進(jìn)先出”和“近效期先出”的原則發(fā)放。

醫(yī)院完善二級庫管理信息系統(tǒng)。二級庫管理流程：（1）科室或二級庫提出耗材請求，經(jīng)審核后形成采購單。（2）供貨商根據(jù)供貨清單供貨并辦理相關(guān)手續(xù)，同時將條形碼打印在包裝盒上。（3）移庫，即根據(jù)需求將耗材轉(zhuǎn)移到提出需求的二級庫中。（4）當(dāng)科室在使用時通過掃碼自動完成出庫，出庫數(shù)據(jù)傳送到醫(yī)院的HRP系統(tǒng)中。對于沒有使用的耗材會進(jìn)行“退庫”，根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士、庫房簽字后退貨給供應(yīng)商，耗材的成本不計入當(dāng)期成本。HIS與二級庫信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，護(hù)士錄入使用醫(yī)用耗材的醫(yī)囑后便能直接從物資管理系統(tǒng)中減去庫存。二級庫管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)耗材從申請、采購、入庫、移庫、核銷、結(jié)算的全流程閉環(huán)管理，有效提升耗材管理水平和控制耗材成本，確保醫(yī)院實現(xiàn)少投入多產(chǎn)出，使醫(yī)院的管理更加精細(xì)化、運營更加高效；改變了“以領(lǐng)代銷”的財務(wù)計賬方式，科室成本能準(zhǔn)確反映消耗量。

1.3.3 零庫存管理。醫(yī)院依據(jù)各科室的耗材使用計劃和信息化平臺，實現(xiàn)“零庫存”與自動補貨，降低耗材的倉儲管理成本、減少資金占用、提高耗材周轉(zhuǎn)率。與供應(yīng)商建立良好的聯(lián)系，當(dāng)科室有需求時可督促供應(yīng)商及時送貨，提升配送效率[4]。

1.3.4 可追溯管理。醫(yī)療耗材的可追溯性一是醫(yī)院管理需要。醫(yī)用耗材可能出現(xiàn)耗材實際剩余量和庫存數(shù)量不等或冒名頂替等現(xiàn)象，把醫(yī)用耗材從生產(chǎn)、采購、使用的全過程貫穿起來，減少人工錄入的工作量，減少錯誤的發(fā)生和人為的失誤與舞弊，使醫(yī)用耗材的使用透明可查。二是醫(yī)療安全的需要。通過條形碼管理可以追溯到供應(yīng)商、批次、型號等，還可以追溯到使用的醫(yī)生、護(hù)士和患者，為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)、遇到不良事件可以及時準(zhǔn)確召回。國家明確要求對重點關(guān)注的十大類高值醫(yī)療耗材要實行全流程追溯，加強對高值耗材的監(jiān)控，實現(xiàn)批次追溯耗材不良事件。條形碼技術(shù)普遍運用于醫(yī)院高值耗材的管理中?；谖锫?lián)網(wǎng)的RFID技術(shù)在今后的物資管理中可以運用地更加廣泛。RFID能快速掃描與批量掃描，讀取時不受實物形狀大小限制，可重復(fù)使用等特點，可使低值耗材管理也能夠?qū)崿F(xiàn)定量管理、追溯管理、自動補貨[5]。融合了RFID技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能柜用于高值耗材管理，特別是對于手術(shù)室無人值守的管理，解決護(hù)理人員工作量大、與HIS連接實現(xiàn)自動補貨、自動扣費、解決貴重耗材的積壓和短缺等問題。智能柜需要人臉識別或者指紋識別，安全有保障，并且責(zé)任到人。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以實時地對耗材進(jìn)行入庫、出庫、盤點、預(yù)警，和醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)可實時交換數(shù)據(jù)[6]。

1.4 使用階段

1.4.1 臨床路徑管理。建立基于DRG的病種臨床路徑管理。醫(yī)用耗材成本的監(jiān)控和管理是控制DRG成本的關(guān)鍵。醫(yī)院按照DRG臨床路徑管理，建立一個合理的耗材使用臨床路徑，既做到了控費又保證了醫(yī)療質(zhì)量。

1.4.2 預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)基于醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、歷史數(shù)據(jù)和政策法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)算總額、均次耗材費用標(biāo)準(zhǔn)和耗材占比標(biāo)準(zhǔn)，并將指標(biāo)分解到臨床科室。對手術(shù)室、介入室、放射科等耗材使用量大的科室指標(biāo)有所傾斜，也應(yīng)重點監(jiān)控。對科室不能單獨收費材料應(yīng)采取預(yù)算、定額、標(biāo)準(zhǔn)等多種方式進(jìn)行管控。

1.4.3 醫(yī)保管理。醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)保政策宣傳力度，防范因違規(guī)使用耗材而導(dǎo)致醫(yī)保不能回款或高值醫(yī)用耗材使用過度而導(dǎo)致醫(yī)保超支。尤其是醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保按DRG付費的廣泛實施，如何合理使用耗材、管控耗材是醫(yī)院運營的關(guān)鍵。

1.4.4 科室管理?？剖覒?yīng)建立耗材使用規(guī)范和規(guī)范使用點評制度。亞學(xué)科主任每天晨會交班后集體閱片，評價前日手術(shù)后片子是否按術(shù)前計劃進(jìn)行；同時閱讀次日手術(shù)患者片子，制定手術(shù)計劃和所用耗材。各組長參照討論結(jié)果進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；專家定期對各亞學(xué)科術(shù)后片子進(jìn)行抽查，評價是否按耗材使用規(guī)范使用耗材，針對存在問題提請晨會討論，對違反耗材使用規(guī)范者，視情節(jié)嚴(yán)重提出處罰意見；邀請院外專家針對創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等耗材大戶，隨機抽查既往病史，檢查規(guī)范使用情況，提出整改意見。

1.5 監(jiān)督與評價階段

1.5.1 加強成本數(shù)據(jù)監(jiān)測。建立耗材成本實時監(jiān)控預(yù)警機制，監(jiān)測庫存消耗水平，建立床日、DRG、醫(yī)療收入與成本消耗定額關(guān)系，實時預(yù)警提示。監(jiān)控庫存安全，預(yù)防缺貨成本發(fā)生，要根據(jù)醫(yī)院實際情況為維修配件和特殊商品如N95口罩、防護(hù)服等建立安全庫存。

1.5.2 加強核心耗材管理和超常規(guī)耗材管理。（1）加強核心耗材控制。將手術(shù)中起主要作用和難以替代的高價值耗材確定為核心耗材，通過控制核心耗材供給，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院病種收治結(jié)構(gòu)等目的，核心控制帶動輔助耗材控制，從而降低整體耗材占比[7]。（2）加強超常規(guī)耗材管理，對超常使用醫(yī)用耗材進(jìn)行預(yù)警管理。對醫(yī)院使用量排名前十的非目錄耗材進(jìn)行使用量和使用患者情況進(jìn)行分析，追溯患者信息，反饋至醫(yī)務(wù)部門，由醫(yī)務(wù)部門對耗材使用的合理性進(jìn)行論證。

1.5.3 建立耗材消耗責(zé)任制度。對成本數(shù)據(jù)進(jìn)行考核與分析，將耗材成本管理指標(biāo)作為績效分配的參考指標(biāo)。制定合理的獎懲機制，將醫(yī)生的績效與收費材料的使用掛鉤，將護(hù)士的績效與不可收費材料的使用掛鉤，有效激勵員工參與到耗材成本管控中。

2 耗材成本管控建議

2.1 提高全員參與度

按傳統(tǒng)思維成本管理不只是財務(wù)核算人員的工作。成本管理應(yīng)由事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿芷诠芾怼Ｕ袠?biāo)辦公室在招標(biāo)環(huán)節(jié)把好降低采購成本的第一道關(guān)；醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)采購和管理并配合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部監(jiān)測科室耗材消耗量與科室業(yè)務(wù)量的相關(guān)性以減少不必要耗材支出，做好驗收保管工作，防止報損、過期等造成的浪費；財務(wù)部門主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)指標(biāo)的反饋、績效管理方案的制定和核算；醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)論證臨床使用醫(yī)用耗材的合理性；紀(jì)委和審計部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督耗材采購是否合法合規(guī)；醫(yī)務(wù)人員診療行為中對耗材的選擇與使用則是耗材成本發(fā)生的核心；信息中心主要負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和數(shù)據(jù)支持，把制度、流程模式系統(tǒng)化，可以提高工作效率，減少錯誤，節(jié)約人力成本[8]。

2.2 提高醫(yī)院信息化水平

供應(yīng)商的管理、庫存管理、二級庫管理、零庫存管理、耗材追溯管理、財務(wù)管理都需要信息化的支撐才能保障工作高效高質(zhì)量的開展。大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、5G、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的運用也讓醫(yī)院管理更加透明與高效。公立醫(yī)院需要充分發(fā)揮信息化的作用，讓成本管理具備更高的精細(xì)化程度，有力支持成本精細(xì)化管理的推進(jìn)，讓信息在全院范圍內(nèi)流動，讓耗材成本管控滲透到醫(yī)院的各個方面。

2.3 健全耗材管控激勵約束機制

第一，公立醫(yī)院在出臺成本管控考核方案時，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實際情況和業(yè)務(wù)流程設(shè)置適合自己醫(yī)院的成本管控的關(guān)鍵節(jié)點職責(zé)。讓醫(yī)院耗材的全流程全周期都有相應(yīng)的責(zé)任，并設(shè)置與之相適應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，在制定醫(yī)院績效方案時將耗材成本管控結(jié)果作為重要指標(biāo)。第二，設(shè)置有效的考核制度，激勵員工將耗材成本控制落到實處。第三，優(yōu)化耗材成本管理預(yù)警機制。運用先進(jìn)的信息技術(shù)有效暢通監(jiān)督預(yù)警溝通渠道，能及時發(fā)現(xiàn)問題、及時溝通、及時解決[9]。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行精細(xì)化管理，嚴(yán)格控制運營成本，優(yōu)化調(diào)整運行機制，提高核心競爭力，提升醫(yī)療價值。在耗材零加成和醫(yī)保按DRG付費等各種壓力下，“優(yōu)選、優(yōu)采、優(yōu)供、優(yōu)管、優(yōu)評”的全流程管控能起到緩解醫(yī)院運營壓力的作用，對醫(yī)院運營起到降本增效的作用。醫(yī)用耗材成本管控可以提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化耗材全流程管理，形成控制成本的院內(nèi)文化。耗材成本管控的實施可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度，醫(yī)院在實現(xiàn)公益性的同時致力于運營管理水平的提高將是醫(yī)院今后長抓不懈的重點。