劉 巧，王軍永，王 力*

(1 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330204，954460400@qq.com；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)大健康服務(wù)研究中心，江西 南昌 330204)

近年來，我國醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，對社會造成了負(fù)面影響。然而，新冠肺炎疫情把醫(yī)患雙方置于了一種“例外”狀態(tài)，醫(yī)患關(guān)系在這種“例外”狀態(tài)下的和諧，使我們再次反思醫(yī)務(wù)人員與患者應(yīng)置于怎樣的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，才能在后疫情時代形成良性的醫(yī)患關(guān)系，共同構(gòu)建醫(yī)患命運共同體。本文將基于共生理論，就疫情時期醫(yī)患雙方相處的模式，探討對醫(yī)患命運共同體構(gòu)建的啟示及相關(guān)政策建議，以期為后疫情時代醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展提供參考。

1 醫(yī)患命運共同體的共生特征

1.1 醫(yī)患命運共同體概念

共同體一詞最早要追溯至希臘語Koinonia，意指古希臘城邦設(shè)立的市民共同體，通過這種社會建制使人民實現(xiàn)共同的“善”與“利益”[1]。而“醫(yī)患命運共同體”這一理念是由德國學(xué)者雅斯貝爾斯于1913年在《普通精神病理學(xué)》一書中提出的，醫(yī)患命運共同體概念與共同體的理念一脈相承，指醫(yī)方與患方為了人類健康、共同維護(hù)社會整體利益、實現(xiàn)人民對美好生活的向往而形成的社會群體[2]。

1.2 共生理論：和諧醫(yī)患關(guān)系探究新視角

共生一詞最早由德國真菌學(xué)家德貝里在1879年提出，原本應(yīng)用于生物界，隨著相關(guān)研究成果的增多，共生理論的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，探索不同事物之間是否具有依存關(guān)系[3]。共生理論主要涵蓋三個要素：共生單元、共生環(huán)境、共生模式[4]，強調(diào)互利優(yōu)化、共同進(jìn)化，這與構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的核心要求具有高度的契合性。

1.3 醫(yī)患命運共同體的共生系統(tǒng)

第一，共生單元同質(zhì)。共生單元指構(gòu)成共生關(guān)系的基本單位，由2個及以上參與共生的主體相互作用、相互耦合而成[5]。從古至今，人們都離不開醫(yī)務(wù)人員的照料。從古代的接生婆、藥師等到現(xiàn)代的職業(yè)醫(yī)生,人的生存和生命質(zhì)量與醫(yī)生息息相關(guān)[6]。面對新冠疫情，醫(yī)患雙方同仇敵愾，成為戰(zhàn)勝重大疫情的戰(zhàn)友，形成了“1+1>2”的系統(tǒng)效應(yīng)[7]。因此，無論是從歷史上還是從當(dāng)下來看，醫(yī)務(wù)人員與患者一直都是相互聯(lián)結(jié)，不可分割的共生關(guān)系，也是共生系統(tǒng)中最主要的共生單元。

第二，共生模式互惠。共生模式即共生關(guān)系，是共生單元間相互作用的方式和結(jié)合程度[8]。共生模式主要分為三種：寄生模式、偏離共生模式、互惠共生模式[9]。目前的醫(yī)患關(guān)系模式主要有三種，即主動被動型、指導(dǎo)合作型和共同參與型[10]。但將這三種醫(yī)患關(guān)系模式融合共生模式中進(jìn)行考量，無論是哪一種模式下的醫(yī)患關(guān)系，均難以杜絕醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

①寄生模式。該模式是一種從屬關(guān)系，患者在診療過程中依賴于醫(yī)務(wù)人員的診斷技術(shù)或高科技醫(yī)學(xué)機器。這一階段的醫(yī)患關(guān)系處于不平等的地位，醫(yī)務(wù)人員屬于具有主導(dǎo)地位的共生單元，而患者屬于依附于主導(dǎo)因素的寄生單元。醫(yī)患雙方尚未形成緊密的聯(lián)系，相互協(xié)同合作深度不足。類似于主動-被動型醫(yī)患相處模式。

②偏利共生模式。這種模式是指在診療過程中，由于外部環(huán)境所帶來的某些有利因素使得其中醫(yī)患雙方的某一方占據(jù)優(yōu)勢地位，且并未給醫(yī)患環(huán)境中的其他單元帶來損害或者利益。類似于指導(dǎo)-合作式模式。

③互惠共生模式。在這一模式下，各共生單元間相互協(xié)作，建立良好信任機制，能夠產(chǎn)生新的信息與能量。疫情期間，醫(yī)患雙方承擔(dān)著共同的壓力與風(fēng)險，二者的目標(biāo)利益一致，彼此相互尊重、平等互信。疫情期間的醫(yī)患關(guān)系達(dá)到了共同合作式關(guān)系，但其相處模式更偏向于互惠共生模式。因此，良好的醫(yī)患關(guān)系模式應(yīng)以互惠共生模式為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)患命運共同體。

第三，共生環(huán)境優(yōu)化。共生環(huán)境是指為實現(xiàn)互惠共生，協(xié)同參與醫(yī)患命運共同體的構(gòu)建所面臨的政策、資金及技術(shù)支撐等因素的總和[11]。為了創(chuàng)建良好的就醫(yī)環(huán)境，政府出臺了大量的醫(yī)患補助政策，迅速打造有利的就醫(yī)環(huán)境；也擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋范圍，提高醫(yī)保報銷金額，消除了醫(yī)患雙方對于醫(yī)療費用的顧慮，并保障醫(yī)護(hù)人員的基本權(quán)益。這些積極的環(huán)境因素共同構(gòu)成了醫(yī)患命運共同體的共生環(huán)境。

2 共生理論視角下醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的現(xiàn)實困境

2.1 共生單元能量不足

共生單元之間形成一種特殊的結(jié)構(gòu)以適應(yīng)外部環(huán)境的變化，這種適應(yīng)能力得益于共生單元之間合理分工所產(chǎn)生的共生能量[12]。盡管疫情期間醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出良性發(fā)展的趨勢，但由于醫(yī)患命運共同體中的共生單元能量不足，二者相互依存的共生狀態(tài)尚未形成。

連著三天夜里，一到明月高懸之時，田埂上便會出現(xiàn)一個奔走的身影。然而兒子失眠的情況卻不見好轉(zhuǎn)，但張大娘依舊在夜里呼喊著兒子的名字，認(rèn)真而固執(zhí)。

第一，醫(yī)方溝通能力不足。目前我國醫(yī)療資源緊張，醫(yī)務(wù)人員日常工作負(fù)荷量大，與患者溝通時間少。忽略與患者之間的社會性溝通，無法敏銳捕捉患者情緒或及時回應(yīng)患者需求，易造成醫(yī)患沖突、醫(yī)療事故等不良后果。

第二，患方心理期望過高，且醫(yī)學(xué)素養(yǎng)不高。患者與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)知識的不對等性，使得醫(yī)患之間溝通產(chǎn)生隔閡。醫(yī)務(wù)人員接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，而大多數(shù)患者都停留在對疾病的初步認(rèn)知上。因此，對于系統(tǒng)的診療方式與疾病危害性，醫(yī)患雙方的信息認(rèn)知程度是不對等的。這會導(dǎo)致醫(yī)患雙方在診療過程中的地位是不平等的，容易引起患者的不滿。在就診過程中，患方就診存在過高的期望，希望通過現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，快速恢復(fù)健康。由于大部分患者對現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)抱著不客觀的認(rèn)識，因此當(dāng)治療效果沒有達(dá)到自己的心理預(yù)期，患者會產(chǎn)生失落感以及衍生懷疑的心理。

2.2 共生環(huán)境：外部逆向環(huán)境的制約

共生單元以外的所有要素的總和統(tǒng)稱為共生環(huán)境[13]，共生環(huán)境對共生單元乃至共生系統(tǒng)會產(chǎn)生正向作用、中性作用以及逆向作用。正向環(huán)境有利于推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性升級，逆向環(huán)境制約著醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。醫(yī)患矛盾的發(fā)生牽扯的因素是多元的，共生單元能量的不足是造成醫(yī)療糾紛最直接的原因。除此之外，還有政府政策、社會媒體等諸多外部逆向環(huán)境的因素，限制了醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。

政策環(huán)境方面：醫(yī)療費用投入不足，法律法規(guī)尚未完善。

①政府衛(wèi)生投入不足。2018年我國衛(wèi)生總費用占GDP比重6.5%，而相關(guān)數(shù)據(jù)表明2018年的美國衛(wèi)生總費用占GDP比重18.3%，2017年的英國占比9.7%。世界銀行的數(shù)據(jù)顯示，2014年全世界平均衛(wèi)生費用支出占GDP比重9.9%[14]。通過與發(fā)達(dá)國家及世界的衛(wèi)生費用支出進(jìn)行對比，我國目前雖為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但在衛(wèi)生費用的投入中還是稍顯落后的。然而，衛(wèi)生費用的投入不足會影響醫(yī)療資源的供給，直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與患者滿意度。

②醫(yī)患糾紛相關(guān)法律法規(guī)尚未完善。目前我國現(xiàn)行的醫(yī)患關(guān)系規(guī)范與調(diào)整方面的法律，大部分屬于行政法規(guī)、制度等，立法文件相對來說比較分散，缺乏系統(tǒng)性，容易出現(xiàn)管理規(guī)范沖突的情況[15]。因此，當(dāng)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生時，難免會出現(xiàn)對醫(yī)患雙方具體責(zé)任的劃分存在法律關(guān)系不平衡的問題，而政府部門也通過制度各種政策文件避免醫(yī)患矛盾升級，但未達(dá)到預(yù)期，改善醫(yī)患關(guān)系仍有較多工作要做。

社會環(huán)境方面：不實報道引發(fā)輿論，產(chǎn)生信任危機。

②社會媒體的輿論給醫(yī)患關(guān)系帶來壓力。有些商業(yè)媒體為博大眾眼球?qū)︶t(yī)療事故故意進(jìn)行炒作，使醫(yī)患矛盾升級，損害醫(yī)務(wù)人員的形象，破壞醫(yī)患雙方的信任，加劇醫(yī)患雙方關(guān)系的惡化[16]。

2.3 共生模式：醫(yī)療資源緊張，關(guān)系過于松散

第一，醫(yī)療資源不足，衛(wèi)生人才欠缺。據(jù)《2020年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2019年我國每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為7.26人，每千人擁有注冊護(hù)士數(shù)僅為2.30人?？梢娢覈尼t(yī)療資源難以滿足人口的需求。當(dāng)患者都熱衷于涌向大醫(yī)院看病時，會發(fā)生患者人數(shù)高于醫(yī)院容納量的現(xiàn)象，為節(jié)約看病時間，醫(yī)患之間交流的時間甚少，導(dǎo)致雙方了解不夠，聯(lián)系不夠緊密，難以為醫(yī)患命運共同體的構(gòu)成建立良好的關(guān)系基礎(chǔ)。

第二，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)而不緊，分級診療落實不到位。當(dāng)前分級診療制度背景下推行的緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療模式開展中，絕大部分均為松散型模式，彼此之間沒有明確的轉(zhuǎn)診制度，也缺乏統(tǒng)一的管理體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位利用率難以得到提升[17]。大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏高學(xué)歷醫(yī)學(xué)人才，且尚未配置基本的醫(yī)療服務(wù)器材等現(xiàn)象，會導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)在患者心中形成“低端”的印象[18]；加上信息的不對稱，患者掌握的醫(yī)療信息少，加劇患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的不認(rèn)同與不信任[19]。分級診療落實不到位，間接導(dǎo)致大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，不利于構(gòu)建密切的醫(yī)患關(guān)系，也不利于互惠共生模式的醫(yī)患命運共同體的構(gòu)成。

3 共生理論對后疫情時期構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的啟示

本文從共生理論的三要素——共生單元、共生模式及共生環(huán)境，分別探討構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的關(guān)鍵因素，以期為后續(xù)醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)研究提供借鑒與參考。

3.1 提升共生單元能量：醫(yī)患雙方提升自身素養(yǎng)，轉(zhuǎn)變角色觀念

共生能量是共生單元通過共生環(huán)境作用所產(chǎn)生的的物質(zhì)成果，是共生體及共生單元質(zhì)量提高和數(shù)量擴(kuò)張的前提條件[10]。醫(yī)方與患方是構(gòu)成醫(yī)療活動的基本能量生產(chǎn)和交換單位，是形成醫(yī)患命運共同體的主體。因此，提升醫(yī)患之間的共生密度和親近度，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

第一，強化醫(yī)務(wù)人員溝通意識與能力。由于新冠肺炎疫情的特殊性，醫(yī)務(wù)人員帶著巨大的壓力和責(zé)任投入到抗疫工作中，促使其自覺轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和服務(wù)觀念，不僅時刻關(guān)注新冠肺炎患者病情上的轉(zhuǎn)變，還需時刻了解患者心理以及情緒上的變化。同時，投入抗疫一線的醫(yī)療團(tuán)隊在接觸新冠肺炎患者前，也進(jìn)行了基本的醫(yī)療培訓(xùn)與溝通培訓(xùn)。在疫情期間“援鄂醫(yī)生帶87歲患者看落日”等感人事件頻頻上演。因此，醫(yī)方應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員溝通意識和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力與技巧，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的理解與信任，消減信息不對稱帶來的障礙。

第二，提升公眾及患者的健康素養(yǎng)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，新冠疫情期間，90%的群眾“每天”都會查看疫情相關(guān)信息。政府、新聞媒體對于疾病知識的普及以及健康教育的縱深傳播及時有效，使得患者及社會公眾對疾病的認(rèn)知有了一個逐漸熟悉、理解、判斷的過程，在積極配合防控措施的同時提升自身的健康素養(yǎng)；患者容易產(chǎn)生同理心，理解醫(yī)護(hù)人員的辛苦與不易。因此，只有患者提高健康素養(yǎng)，才能在享受基本權(quán)利的同時，注意履行自己的相關(guān)義務(wù)。后疫情時代，需要社會更加關(guān)注且通過官方及專業(yè)媒體助力公眾健康素養(yǎng)提升。

第三，構(gòu)建開放的決策機制。在醫(yī)患溝通過程中，往往會出現(xiàn)醫(yī)方“泛家長化”現(xiàn)象。說明我們更多的是從醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)角度去思考醫(yī)患二者的角色與地位，而忽視了患者的意見。這樣容易將患者置于信息弱勢地位，造成醫(yī)患信息不對稱，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。實際上在某些情況下，即使醫(yī)務(wù)人員保持對醫(yī)療決策的控制，患者也應(yīng)當(dāng)能夠參與其中，構(gòu)建開放的決策機制，使患者成為積極的醫(yī)療服務(wù)共同價值創(chuàng)造者和共同生產(chǎn)者，有助于消除醫(yī)患之間信息不對稱問題。

3.2 推動共生環(huán)境優(yōu)化：創(chuàng)造正向共生環(huán)境，構(gòu)建良好就醫(yī)環(huán)境

推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展，形成互惠共生模式的醫(yī)患命運共同體，必須對其共生環(huán)境給予優(yōu)化升級。正向的共生環(huán)境對醫(yī)患命運共同體的發(fā)展起到激勵與促進(jìn)作用，其中政策、法律、媒介環(huán)境的優(yōu)化能夠促進(jìn)共生單元能量的增值和共生單元效率的改進(jìn)。

第一，完善醫(yī)患關(guān)系的法治環(huán)境。疫情期間，相關(guān)部門臨時頒布了系列法律條文以保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全與正當(dāng)權(quán)益。因此，政府應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律法規(guī)，有利于對醫(yī)療事故損害的判定有一個明晰的判定標(biāo)準(zhǔn)，從而為明晰醫(yī)患雙方責(zé)任歸屬及此后的維權(quán)活動提供客觀的責(zé)任判別依據(jù)，以防止出現(xiàn)判定失誤的情況，更好地保障醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益。

第二，優(yōu)化衛(wèi)生與健康發(fā)展的政策環(huán)境。疫情期間醫(yī)患關(guān)系的和諧，與政府在短期內(nèi)加大對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，施行“飽和式”救援是息息相關(guān)的。國家相繼出臺一系列政策慰勞一線醫(yī)務(wù)人員，對患者更是實施兜底保障政策，讓患者能夠安心地接受治療[3]。因此，后疫情時代，需要抓住時機，統(tǒng)籌推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，把預(yù)防為主擺在更加突出位置，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加大對醫(yī)療服務(wù)的投入，投入指標(biāo)應(yīng)注重人均醫(yī)療的投入，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，著力解決“看病難、看病貴”問題，為構(gòu)建醫(yī)患命運共同體奠定政策基礎(chǔ)。

第三，構(gòu)建理性健康的媒介環(huán)境。疫情防控階段，媒體報道了諸多感人事跡，向社會傳遞了正能量。社會媒體的報道在醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)上起著關(guān)鍵性的作用，因此，涉及醫(yī)患關(guān)系報道時要多使用“解釋”框架，做到報道平衡和報道專業(yè)，積極報道醫(yī)患之間正面的事件；面對負(fù)面事件時，也應(yīng)站在理性、中立的角度客觀陳述事情經(jīng)過，并且對事件進(jìn)行追蹤報道，形成良性的輿論氛圍，才能增進(jìn)醫(yī)患溝通和大眾認(rèn)知，以便起到媒體作為“社會公器”的作用，更好地維護(hù)社會公共利益。

3.3 優(yōu)化共生模式生成路徑：完善相關(guān)運作機制，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展

共生模式?jīng)Q定了醫(yī)患命運共同體結(jié)合的深度與合作形式，影響著共生能量的生成與分配。醫(yī)患命運共同體的本質(zhì)就是要通過加強醫(yī)患之間信息交流和能量互換，形成對稱性的互惠模式。而這一過程的生成需要醫(yī)保體系的完善、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

第一，健全醫(yī)療保障體系。在新冠肺炎疫情應(yīng)對中，醫(yī)保部門采取了新增臨時項目、調(diào)整支付政策、基金預(yù)撥預(yù)付等一系列非常措施，對疫情防控產(chǎn)生了積極作用。后疫情時代，要用大健康理念完善現(xiàn)行制度體系，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍向疾病預(yù)防和健康管理延伸，實現(xiàn)疾病保險向健康保險過渡，做到疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療并實施健康管理，避免醫(yī)療資源浪費和醫(yī)保支出的低效，從根本上提高全社會健康水平。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)重視保險機制在醫(yī)療保障中的重要功能，加快完善關(guān)于大病保險、特殊病種保險等醫(yī)療保險制度。

第二，完善分級診療為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系。為提高救治效率,各地政府充分利用分級診療的方法來緩解新冠肺炎救治壓力。建立社區(qū)-方艙-定點醫(yī)院的分級運作機制，社區(qū)負(fù)責(zé)需要隔離觀察的疑似病例，方艙醫(yī)院治療輕癥新冠肺炎患者，定點醫(yī)院收治重癥新冠肺炎患者。這不僅強化了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作，也切實做到患者分流就診，緩解了醫(yī)療資源緊張的問題。因此，需進(jìn)一步完善分級診療制度，健全上下聯(lián)動、銜接互補的醫(yī)療服務(wù)體系，逐步完善分級診療模式，改善醫(yī)聯(lián)體聯(lián)而不緊的現(xiàn)象，才能提高醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率，滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。

第三，深入發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式。各級政府在抗擊疫情過程中非常重視與互聯(lián)網(wǎng)平臺的合作，推廣疫情期間線上服務(wù)經(jīng)驗。疫情時期，各地政府與衛(wèi)健委利用信息化手段支撐常態(tài)化疫情防控工作。因此，后疫情時代，應(yīng)大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康服務(wù)功能，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式縱深發(fā)展。充分發(fā)揮其遠(yuǎn)程、便捷、專業(yè)的特性，緩解線下就診壓力大、資源分配不均等問題，加速分級診療進(jìn)程，有利于延伸醫(yī)患之間溝通渠道，增加醫(yī)患交流空間。

4 結(jié)語

恩格斯說：“沒有哪一次巨大的歷史災(zāi)難，不是以歷史的進(jìn)步為補償?shù)??！边@種補償一定是以對災(zāi)難的深度反思與提出有效對策為前提。從這一意義上來說，我們可以將新冠肺炎疫情視為重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系的一次歷史機遇，和諧的醫(yī)患關(guān)系需要多方推動。從共生理論角度構(gòu)建頂層設(shè)計，強化醫(yī)患之間的命運共同體意識，實現(xiàn)醫(yī)患之間的理解、融合與共生狀態(tài)。