陳泓邑,龐 聰

(1 復(fù)旦大學(xué)人類表型組研究院,上海 201203,chhy@fudan.edu.cn;2 復(fù)旦大學(xué)哲學(xué)學(xué)院,上海 200433;3 復(fù)旦大學(xué)生命醫(yī)學(xué)倫理研究中心,上海 200433)

生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)旨在長(zhǎng)期保存研究參與者提供的樣本，以及樣本中可能提取的數(shù)據(jù)，用于未來(lái)目的不確定的研究，當(dāng)下各類生物醫(yī)學(xué)研究(人群基因組、表型組、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué))都離不開(kāi)生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)?！伴L(zhǎng)期”可能是永久性的，例如“永生不死”的細(xì)胞系和永遠(yuǎn)在云端的數(shù)據(jù)。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，可能開(kāi)展的研究類型以及從數(shù)據(jù)中挖掘出的新信息，會(huì)超出今人的想象，并不能夠在首次征求知情同意時(shí)被預(yù)見(jiàn)到。而傳統(tǒng)知情同意原則要求限定樣本數(shù)據(jù)的使用目的、方法和儲(chǔ)存時(shí)間。于是，傳統(tǒng)知情同意原則在生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的實(shí)踐中遭遇了挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)至少包括如下兩個(gè)方面：①未來(lái)研究目的無(wú)法在征求同意時(shí)被預(yù)想到;②隨著生物技術(shù)變得越來(lái)越復(fù)雜，研究人員與參與者之間的“知識(shí)鴻溝”導(dǎo)致參與者難以理解所披露的信息。為了處理上述問(wèn)題，可以采用多種不同的同意模式，來(lái)征求樣本提供者或數(shù)據(jù)主體的同意。主要模式包括動(dòng)態(tài)同意(dynamic consent)[1]、寬泛同意(broad consent)[2-3]、元同意(meta consent)[4]、分層次同意(tiered consent)[5]和選擇退出(opt-out)[3]，并在同意過(guò)程中使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言披露信息。文章將在介紹各類同意模式后，論證得到可靠治理體系支撐的寬泛同意模式，也即“同意治理”模式，能夠更好地處理“理解難題”。

1 生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)各類同意模式

動(dòng)態(tài)同意(dynamic consent)通過(guò)使用現(xiàn)代通信技術(shù)手段，例如建立一個(gè)網(wǎng)站，為每位參與者提供賬戶，在網(wǎng)站上向參與者持續(xù)不斷地提供新近展開(kāi)的研究信息，并征求同意，是傳統(tǒng)知情同意的延續(xù)。

元同意(meta consent)是對(duì)動(dòng)態(tài)同意的改進(jìn)：在網(wǎng)站平臺(tái)上，參與者可以依據(jù)不同的數(shù)據(jù)類型，選擇不同的同意類型。例如參與者可以對(duì)更敏感的電子病歷數(shù)據(jù)，選擇要求總是征求同意，對(duì)樣本中提取的各類不敏感的組學(xué)數(shù)據(jù)，選擇不需要再征求同意。

寬泛同意(broad consent)向參與者提供如下兩大類信息：樣本數(shù)據(jù)可能的用途類型(例如，寬泛的“健康相關(guān)研究”)、樣本和數(shù)據(jù)的治理安排。世界醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)在其共同發(fā)布的《涉及人的健康相關(guān)研究國(guó)際倫理指南》中提出，泛知情同意(broad informed consent)在倫理上可以被接受的條件在于合適治理(proper governance)[3]。2020年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)項(xiàng)目組也提出了類似主張，認(rèn)為生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的泛知情同意，只有在嚴(yán)格治理(strict governance)下才是倫理上可接受的[6]。如果在同意過(guò)程中披露治理安排，而不是傳統(tǒng)知情同意所要求的具體的研究目的等信息，上述模式就也可以被稱之為“同意治理”(consent for governance)[7]。治理安排的內(nèi)容至少需要包括隱私保護(hù)方式、倫理監(jiān)管措施、利益分配信息等。“寬泛同意”“泛知情同意”顯然有共同指稱，“合適治理”“嚴(yán)格治理”也有共同指稱。文章接下來(lái)將把“合適治理”“嚴(yán)格治理”統(tǒng)歸到“可靠治理”，把有治理支撐、并在同意過(guò)程中告知治理安排信息的寬泛同意統(tǒng)稱“同意治理”。顯然，“同意治理”并不等同于“可靠治理”，這是由于即使治理本身是可靠的，參與者也可能由于種種原因不同意，反之類似，即使參與者愿意同意，也不意味著治理就是可靠的。

分層次同意(tiered consent)指研究人員在采集數(shù)據(jù)與樣本時(shí)，設(shè)想所有可能的研究類型，例如癌癥相關(guān)研究、免疫相關(guān)研究……并在同意書中逐一告知，由參與者勾選是否同意某一類型的研究。但此類同意書一方面極為冗長(zhǎng)，不便于參與者理解，另一方面依然無(wú)法覆蓋到所有可能的研究，并且加劇了研究機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)。

選擇退出(opt-out)是西方的一些福利國(guó)家，例如丹麥采取的模式。丹麥公民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和樣本，除非個(gè)人明示不同意，并要求退出，否則將被默認(rèn)可以被用于各種可能的研究。但該模式嚴(yán)格來(lái)說(shuō)并不是一種同意模式。

2 何種同意模式更好？

對(duì)于生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)而言，何種同意模式更好？回答這一問(wèn)題涉及一系列復(fù)雜的倫理、法律與政策問(wèn)題，文章從生物醫(yī)學(xué)研究倫理中“理解”切入考察上述問(wèn)題?！袄斫狻币恢北徽J(rèn)為是知情同意的要素之一，一般認(rèn)為研究參與者需要“獲得足夠的相關(guān)信息，能夠意識(shí)到他們行動(dòng)的性質(zhì)和結(jié)果”[8]時(shí)，即達(dá)到理解，其給出的同意才能夠被認(rèn)為是有效的。有些同意書會(huì)在頁(yè)末讓參與者自行報(bào)告是否理解了閱讀的內(nèi)容(主觀理解)，但自我報(bào)告不能排除主觀偏差，更客觀和盡可能排除主觀偏差的方式是設(shè)置理解測(cè)試，根據(jù)同意書的內(nèi)容設(shè)置題目，考察參與者是否能夠完全答對(duì)，從而判斷其是否達(dá)成理解(客觀理解)。近期美國(guó)一項(xiàng)采用該方法的經(jīng)驗(yàn)研究表明，該國(guó)有近三分之一的正常成年人，無(wú)法完全理解生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究團(tuán)隊(duì)提供的同意書內(nèi)容[9]。在該調(diào)查中，每位研究參與者被要求閱讀一份約1300字的同意書，并隨后完成包含21個(gè)真/假問(wèn)題的理解測(cè)試，在理解測(cè)試中答錯(cuò)的題目都可以重新回顧相關(guān)內(nèi)容，并再次回答。但是，經(jīng)過(guò)權(quán)重計(jì)算后，33.4%的人最終無(wú)法在測(cè)試中拿到滿分。這一結(jié)果引起了巨大的反響。專家們對(duì)于參與者應(yīng)該理解什么、不需要理解什么、是否應(yīng)該繼續(xù)招募沒(méi)有達(dá)成理解的參與者以及“知情同意”應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)“要求”(requirement)還是一個(gè)“理想”(aspiration)都產(chǎn)生了分歧。

對(duì)于生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)所采取的各類同意模式而言，該項(xiàng)研究結(jié)果意味著，如果不設(shè)置理解測(cè)試，在動(dòng)態(tài)同意中，參與者可能每次都并沒(méi)有理解披露的研究信息，就點(diǎn)選了同意，陷入了所謂的“同意疲勞”。元同意也面臨著類似的挑戰(zhàn)：無(wú)論其選擇的是總是征求同意還是偶爾征求同意，在后續(xù)征求同意時(shí)，參與者可能都是在沒(méi)有理解的情況下進(jìn)行選擇。如果一次又一次地對(duì)參與者進(jìn)行理解測(cè)試，考察其是否理解了新近開(kāi)展的研究的性質(zhì)和目的，又會(huì)挫傷參與者的積極性。分層次同意冗長(zhǎng)乏味，參與者需要一次性理解許多種可能的研究類型，長(zhǎng)達(dá)四五十頁(yè)的同意書令人望而生畏。而選擇退出沒(méi)有提供理解后同意這一選項(xiàng)，是一種徹底有別于以同意為基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)科研倫理的模式，目前文章還是將論域限定在以同意為基礎(chǔ)的模式上。

同意治理模式的支持者提出，該模式可以在如下兩個(gè)層面上緩解上述理解難題：①在經(jīng)驗(yàn)層面上，關(guān)于具體科學(xué)研究的信息太過(guò)復(fù)雜，并且與研究參與者的生活缺乏關(guān)系，難以使研究參與者理解，且參與者也沒(méi)有動(dòng)機(jī)去理解所披露的具體科研信息。向其披露治理安排的信息能夠更好地促進(jìn)理解[10]。治理安排也更直接地與參與者的權(quán)益相關(guān)，理論上能使參與者更有動(dòng)機(jī)去閱讀理解同意書。相較于科學(xué)研究目的和方法的多變，治理模式是相對(duì)穩(wěn)定的，參與者可以只簽署一次同意書，并只進(jìn)行一次嚴(yán)格的理解測(cè)試，這可以同時(shí)降低參與者與研究人員的負(fù)擔(dān)——只要我們將有效同意的內(nèi)涵拓展為包括理解治理安排。②在規(guī)范層面上，由于知情同意本身并不足以使一項(xiàng)研究成為倫理的，因而建立可靠的治理可以在參與者實(shí)際上沒(méi)有理解，卻依然愿意同意的情況下，保障所有參與者的權(quán)益。同時(shí)，建立可靠的治理也可以處理傳統(tǒng)知情同意沒(méi)有覆蓋到的因素。

例如，當(dāng)下的生物樣本庫(kù)可以利用多能干細(xì)胞培育類器官——一種功能上與人體器官接近的，但是在體外培養(yǎng)的組織，包括類腦。這一研究在傳統(tǒng)的知情同意模式下，只需要樣本是匿名化的就可以展開(kāi)。動(dòng)態(tài)同意等基于同意的模式中，由于樣本已經(jīng)匿名化，無(wú)法再次聯(lián)系參與者征求知情同意，使用匿名化的樣本進(jìn)行研究不屬于“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究”，研究也不會(huì)對(duì)參與者造成侵入性風(fēng)險(xiǎn)，使用匿名化的樣本開(kāi)展研究在許多國(guó)家的法律框架內(nèi)被豁免接受倫理審查。但是，開(kāi)展類器官研究，尤其是類腦研究有明顯的倫理問(wèn)題，包括類腦是否具有道德地位，如果它具有道德地位，是否還能夠僅僅將之視為一種科學(xué)研究的對(duì)象？樣本提供者是否愿意他們的樣本被用于此種研究(即使是樣本是匿名化的)？以“匿名化”保護(hù)隱私，從而免去知情同意與倫理審查的策略，雖然確實(shí)保護(hù)了參與者的隱私，但卻忽略了研究本身所蘊(yùn)含的更復(fù)雜的倫理相關(guān)問(wèn)題。同意治理的支持者提出，通過(guò)建立可靠治理，包括與樣本提供者、公眾、科研人員持續(xù)不斷的接觸、公開(kāi)科研信息、就敏感研究進(jìn)行充分的公共討論，并在同意書中規(guī)定研究機(jī)構(gòu)與研究人員有上述責(zé)任，可以避免此類敏感研究?jī)H僅由于其匿名性、沒(méi)有對(duì)樣本提供者造成侵入性風(fēng)險(xiǎn)，就被認(rèn)為沒(méi)有倫理問(wèn)題，可以不受限制地開(kāi)展[11]。使用上述治理安排的英國(guó)生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)(U. K. Biobank)被認(rèn)為可以提升公共理解，促進(jìn)公眾對(duì)科學(xué)的信任[12]。

有鑒于種種倫理上的好處，同意治理陸續(xù)被英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)等西方國(guó)家接受，成為基于已保存的樣本與數(shù)據(jù)開(kāi)展生物醫(yī)學(xué)研究的時(shí)代，被西方主流國(guó)家認(rèn)可的同意模式，以丹麥為代表的福利國(guó)家甚至只有治理而無(wú)需同意。不過(guò)，一份德國(guó)的國(guó)家級(jí)經(jīng)驗(yàn)研究還是表明，雖然該國(guó)參與生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究的代表人群中，有86%的人愿意接受同意治理(該文稱為“寬泛同意”)，但他們對(duì)同意書中披露的治理安排信息的理解程度仍然較低。在同意書的語(yǔ)言經(jīng)過(guò)調(diào)整變得更清晰后，有90%以上的人愿意同意，理解程度也有所提升，但依然不能達(dá)到完全理解[13]。德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)調(diào)查的結(jié)果表明，即使是對(duì)于這樣一個(gè)高收入、國(guó)民受教育程度較高的國(guó)家而言，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的潛在參與者接受同意治理的意愿雖然十分高，但其對(duì)同意書的理解程度卻仍然較低。對(duì)于采用同意治理模式的生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)而言，如果要保證所招募的參與者都真正理解同意書，就需要通過(guò)理解測(cè)試進(jìn)行參與者篩選，比如90%的人愿意同意，但其中只有54%的人達(dá)成理解，那么就需要排除未達(dá)成理解的人，只招募達(dá)成理解的人。從倫理上講，使用同意治理模式的生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)有必要這樣做嗎？

文章接下來(lái)將在規(guī)范層面論證“不必要”。理由如下：①生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)治理安排的可靠與否，不依賴于個(gè)人是否理解它，即使個(gè)人在初次同意時(shí)沒(méi)有完全理解，治理安排本身也可以在公共監(jiān)督下良好運(yùn)轉(zhuǎn)，保障參與者權(quán)益。②假設(shè)治理安排是可靠的，研究參與者在沒(méi)有完全理解的情況下，如果選擇同意，這一決定就不能被認(rèn)為是魯莽(imprudent)決定。③傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)研究在招募受試者時(shí)，測(cè)試受試者理解程度的主要目的，是降低受試者非自愿地接受高風(fēng)險(xiǎn)的概率。但是，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究不涉及侵入式風(fēng)險(xiǎn)，且涉及人群龐大，降低招募到?jīng)]有完全理解的參與者的概率要求，需要與排除這些參與者所需的成本相平衡。

3 治理安排是否可靠，獨(dú)立于個(gè)人對(duì)其的理解

在日常生活與科學(xué)研究中，普通人或科研人員經(jīng)常要利用到其不理解的事物。普通人使用抗體試紙自測(cè)是否感染某種病毒時(shí)，并不理解也不需要理解試紙的工作原理。試紙可以有一定的假陰率或假陽(yáng)率，但只要試紙能夠系統(tǒng)性、可預(yù)測(cè)地產(chǎn)生正確的檢測(cè)結(jié)果，它就依然是可靠的。大部分臨床醫(yī)生并不理解，也不需要理解功能性核磁共振成像儀器的內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，而只需要學(xué)會(huì)按照操作說(shuō)明使用這些儀器，使用其產(chǎn)生影像結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀。在上述例子中，無(wú)論是普通人，還是臨床醫(yī)生，都默認(rèn)他們所依靠的事物是可靠的。從哲學(xué)上講，“可靠”是一個(gè)認(rèn)識(shí)論概念，當(dāng)A可以依靠B達(dá)到C，即使B有一定的可錯(cuò)率(例如之前所提到的假陰、假陽(yáng)率)，只要B能夠系統(tǒng)性、可預(yù)測(cè)地幫助A成功達(dá)到C，那么我們就可以稱B是可靠的，即使A不理解B的運(yùn)作機(jī)制，A也可以依靠B達(dá)到C。倫理上講，可靠是配享信任(trustworthy)的必要條件，盡管不一定是充分條件[14]。一位醫(yī)生如果不能系統(tǒng)性地給出正確診斷，也是不可靠的，那么他顯然就不值得信任。同樣地，某一位患者是否認(rèn)為醫(yī)生可靠或不可靠，與該醫(yī)生本身是否可靠無(wú)關(guān)。

上述對(duì)“可靠”的簡(jiǎn)單刻畫同樣適用于討論生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的治理安排。從倫理上講，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的治理安排的目的在于，使基于樣本和數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究盡可能都是合乎倫理的。哪些因素使得治理安排能夠系統(tǒng)性地成功實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)？這些因素至少包括：透明的信息政策、嚴(yán)格的倫理審查和監(jiān)管[2]、充分的公共參與[15]、嚴(yán)密的隱私保護(hù)、保障退出權(quán)……透明的信息政策可以包括，每一種基于樣本或數(shù)據(jù)開(kāi)展的研究的信息，都在網(wǎng)站上充分公開(kāi)，并公開(kāi)負(fù)責(zé)審查該研究的倫理委員會(huì)信息，以及批準(zhǔn)該研究的理由、研究的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估、相應(yīng)的隱私保護(hù)方案等。嚴(yán)格的倫理審查和監(jiān)管，包括審查研究是否給研究參與者帶來(lái)不合理的風(fēng)險(xiǎn)，研究是否會(huì)帶來(lái)劇烈的負(fù)面社會(huì)輿論等。充分的公共參與可以通過(guò)邀請(qǐng)參與者代表進(jìn)入倫理委員會(huì)或決策咨詢機(jī)構(gòu)，使其能夠參與到對(duì)是否開(kāi)展某項(xiàng)研究的決策中，充分尊重其持有的價(jià)值。隱私保護(hù)方案可以包括對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行模糊化處理，使數(shù)據(jù)集在不損失的統(tǒng)計(jì)價(jià)值的情況下，不能夠被用于識(shí)別到具體個(gè)人的真實(shí)身份。

上述因素以及其他可以補(bǔ)充的因素，使得生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的治理安排，能夠系統(tǒng)性地避免有人基于其樣本或數(shù)據(jù)開(kāi)展不合倫理的研究，使得其治理安排成為可靠的。與依靠可靠的試紙與功能性核磁共振成像儀產(chǎn)生正確的結(jié)果，而不需要理解其原理相似，如果治理安排是可靠的，那么參與者也可以在即使沒(méi)有完全理解它的情況下依靠它。只是在尊重參與者自主性的意義上，需要將治理安排在一份同意書中告知，參與者自主選擇是否同意。如果參與者不愿意，或者他認(rèn)為治理安排不可靠，他可以不同意，即使同意了，也可以在任何時(shí)候自愿退出——保障參與者的隨時(shí)退出權(quán)正是可靠的治理的要求之一。

如果之前的討論是合理的，那么沒(méi)有完全理解，但接受并依靠一種治理安排，至少是可供討論的選項(xiàng)。但是，上述討論還是沒(méi)有直接回應(yīng)如下?lián)鷳n：個(gè)人在沒(méi)有理解的情況下做出的同意并非有效同意。

4 個(gè)人理解、有效同意與魯莽決定

當(dāng)我們擔(dān)憂一個(gè)人并沒(méi)有充分理解同意書的內(nèi)容，從而沒(méi)有充分理解他即將做出的決定時(shí)，給出了并非有效的同意時(shí)，我們究竟在擔(dān)憂什么？從常識(shí)來(lái)看，在沒(méi)有達(dá)成完全理解的情況下給出的決定會(huì)被認(rèn)為是魯莽決定(imprudent decision)，從哲學(xué)上來(lái)看，這意味著作出該決定并沒(méi)有真正體現(xiàn)一個(gè)人的自主性，也就是說(shuō)，這不是他的自主決策。當(dāng)魯莽決定可能對(duì)決策者本人造成傷害時(shí)，他人出手干預(yù)就是一種可以得到辯護(hù)的行為。例如當(dāng)一個(gè)人不知道一座橋即將坍塌而準(zhǔn)備過(guò)橋時(shí)，知道此事的人為了保護(hù)他而阻止他過(guò)橋，避免他受到自己的魯莽決定的傷害，這樣做其實(shí)可以保護(hù)他的自由。

將語(yǔ)境從日常轉(zhuǎn)移到生物醫(yī)學(xué)研究，就產(chǎn)生了如下要求：在開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究前，必須驗(yàn)證受試者是否真的理解同意書中的內(nèi)容，而不僅僅是向受試者披露這些內(nèi)容，否則可能會(huì)招募到并非真正自主的受試者。這一錯(cuò)誤類似統(tǒng)計(jì)學(xué)中的“一類錯(cuò)誤”，或臨床上的假陽(yáng)性結(jié)果，而如果真正自主的受試者由于過(guò)于嚴(yán)苛的遴選條件而被排除，則類似于統(tǒng)計(jì)學(xué)中的“二類錯(cuò)誤”或臨床上的假陰性結(jié)果。我們會(huì)在下一節(jié)仔細(xì)討論生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)參與者招募中的一類與二類錯(cuò)誤。目前只需要知道，遴選條件越嚴(yán)苛，一類錯(cuò)誤發(fā)生的可能性就越低，但同時(shí)也就越可能造成二類錯(cuò)誤，實(shí)踐中需要達(dá)到二者的平衡。

魯莽決定導(dǎo)致的“一類錯(cuò)誤”，在高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性臨床研究中，可能會(huì)給受試者本人帶來(lái)其本人不愿意承擔(dān)的后果，這種后果往往會(huì)十分嚴(yán)重，包括破壞受試者的身體完整性，并導(dǎo)致科研人員與科研機(jī)構(gòu)陷入法律糾紛之中。一個(gè)典型例子是2018年的基因編輯嬰兒事件。在該事件中，研究者為一項(xiàng)旨在使其后代能夠終身免疫HIV的研究，招募男方感染HIV而女方身體健康的夫婦。研究方法是利用CRISPR/Cas 9技術(shù)，對(duì)所招募夫婦的受精卵進(jìn)行生殖系基因編輯，敲除細(xì)胞中可能會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)識(shí)別HIV的基因，然后，通過(guò)輔助生殖技術(shù)使夫婦誕下終身免疫HIV的后代。據(jù)報(bào)道，研究者在招募受試者的過(guò)程中，受試者“不可能理解”其所被告知與披露的內(nèi)容[16]。另外，由于該研究問(wèn)題本身是無(wú)科學(xué)意義的(至少其研究結(jié)果無(wú)法得到驗(yàn)證，因?yàn)椴荒軐⒔邮芑蚓庉嫷膵雰罕┞队贖IV中進(jìn)行驗(yàn)證)，因而如果受試者能夠理解的話，他們很可能拒絕同意。這起事件說(shuō)明，在涉及高風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究的知情同意過(guò)程中，至少需要注意以下兩個(gè)因素：①在真正與受試者接觸之前，需要專家判斷研究目的、方法與知情同意書是否是有效的。②需要以客觀標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證受試者是否真的理解被告知的內(nèi)容。在條件①已經(jīng)達(dá)成的情況下，設(shè)置條件②可以防止受試者因缺乏足夠的臨床知識(shí)而做出的傷害自己的魯莽決定。這意味著，就傳統(tǒng)臨床研究而言，在知情同意中設(shè)定“理解”條件，干預(yù)受試者的決定這一具有家長(zhǎng)主義作風(fēng)的行為有充分理由：避免受試者因魯莽決定而受傷害[17]。

但是，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的研究與上述高風(fēng)險(xiǎn)的、侵入性的研究不同。生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究基于已經(jīng)采集和保存的數(shù)據(jù)進(jìn)行，理論上講不會(huì)對(duì)樣本提供者或數(shù)據(jù)主體的身體造成任何傷害與風(fēng)險(xiǎn)。排除了侵入性風(fēng)險(xiǎn)，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究涉及的風(fēng)險(xiǎn)就急劇降低，一般來(lái)說(shuō)只包括隱私風(fēng)險(xiǎn)等信息風(fēng)險(xiǎn)。我們以隱私保護(hù)作為切入點(diǎn)，說(shuō)明即使參與者沒(méi)有完全理解同意治理中生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)提供的隱私保護(hù)方案，其同意也不一定是魯莽的。

目前的保護(hù)隱私的方式是“要么匿名，要么征求同意”，在匿名化無(wú)法實(shí)現(xiàn)的情況下，通過(guò)征求同意來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)使用個(gè)人數(shù)據(jù)的豁免。生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)，例如基因組數(shù)據(jù)，在許多國(guó)家被認(rèn)定為個(gè)人數(shù)據(jù)。使用這些數(shù)據(jù)開(kāi)展“全基因組關(guān)聯(lián)研究”(GWAS)，研究方法要是有效的，樣本量至少需要5萬(wàn)份，是名副其實(shí)的“大數(shù)據(jù)研究”。如果使用不斷征求同意的方式，即采用動(dòng)態(tài)同意方式，作為使用基因組數(shù)據(jù)開(kāi)展研究的豁免，一方面會(huì)使研究無(wú)法順利展開(kāi)，另一方面也會(huì)面臨文章一開(kāi)始提到的參與者同意疲勞、沒(méi)有理解問(wèn)題。

為了解決上述問(wèn)題，同意治理模式可以在同意書中披露如下隱私保護(hù)安排信息：①匿名化等技術(shù)性手段將被盡可能使用；②所有研究人員已簽署協(xié)議不會(huì)試圖重新識(shí)別您的身份；③每一次數(shù)據(jù)被訪問(wèn)和處理都會(huì)有記錄，這些記錄是公共可訪問(wèn)并受監(jiān)督的；④一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)濫用，濫用數(shù)據(jù)者將被依法嚴(yán)懲。上述治理安排也可以有效地防止隱私泄露，并在同意書中明確，保護(hù)隱私的責(zé)任在于作為數(shù)據(jù)保管者的生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)。相反，通過(guò)不斷征求同意作為隱私豁免的方案，無(wú)非是讓參與者自行承擔(dān)自己選擇的后果，這并不是一種負(fù)責(zé)任的行為。

同時(shí)，由于大數(shù)據(jù)環(huán)境下不可避免的隱私風(fēng)險(xiǎn)，主張同意治理的學(xué)者們還提出應(yīng)當(dāng)注意事后補(bǔ)償?？梢酝ㄟ^(guò)建立一種類似醫(yī)保的基于“團(tuán)結(jié)”的數(shù)據(jù)治理模式，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在該模式下，所有人都參與到保障體系中來(lái)。并不是每一位參與者都一定會(huì)面臨實(shí)際隱私傷害，但當(dāng)一個(gè)人面臨實(shí)際傷害時(shí)，整個(gè)體系就以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的模式，從所有參與者提供的資金池中，提取資金對(duì)其進(jìn)行保障與補(bǔ)償?！皥F(tuán)結(jié)”模式的支持者提倡在生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)治理中采取此種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式[18]。無(wú)論是基于“團(tuán)結(jié)”的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式，還是要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起保護(hù)隱私責(zé)任的模式，都不是將評(píng)估隱私保護(hù)方案，并決定是否自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任交給參與者，而是要構(gòu)建以保護(hù)參與者權(quán)益為中心的一系列治理安排，使參與者即使在沒(méi)有完全理解它的情況下依然能依靠它。一旦上述治理安排被建立，參與者即使沒(méi)有完全理解而做出的參與決定，不會(huì)對(duì)其自由與自主造成損害，從而不能被認(rèn)為是魯莽決定。

5 平衡研究人員與機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)

從倫理上講，每一位想?yún)⑴c研究的人，都能在完全理解同意書后自主同意，是最理想的情況。在實(shí)際操作中，為接近理想情況，需要盡可能排除如下兩類錯(cuò)誤：①不當(dāng)招募沒(méi)有完全理解的參與者入組(一類錯(cuò)誤)；②不當(dāng)排除真正能夠理解的參與者出組(二類錯(cuò)誤)。在操作中如果要降低一類錯(cuò)誤，其中一個(gè)方式就是測(cè)試潛在研究參與者的理解程度，盡可能排除那些并沒(méi)有完全理解同意書中披露內(nèi)容的潛在參與者。既然經(jīng)驗(yàn)研究表明大概有三分之一的人不能完全理解同意書披露的內(nèi)容，那么一項(xiàng)十萬(wàn)人的計(jì)劃如果意圖降低一類錯(cuò)誤，就需要首先招募十五萬(wàn)人進(jìn)行測(cè)試，排除大概五萬(wàn)人，留下的人絕大多數(shù)就是完全自主同意的。對(duì)于科研人員和科研資助者而言，這會(huì)為開(kāi)展科學(xué)研究增加額外的成本。鑒于參與者招募的困難程度等因素，同意治理模式只需要在初次同意時(shí)，通過(guò)理解測(cè)試驗(yàn)證并排除未完全理解的參與者，其成本已經(jīng)十分巨大，在動(dòng)態(tài)同意或元同意中，由于要不斷測(cè)試參與者是否理解了后續(xù)披露的科研進(jìn)展的一系列內(nèi)容，排除沒(méi)有理解的參與者的成本就更大。是否有必要為了達(dá)到倫理目標(biāo)而要求科研人員與科研資助者付出額外成本，需要仔細(xì)論證。在傳統(tǒng)涉及高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性的臨床研究中，付出這樣的成本是完全有必要的。高風(fēng)險(xiǎn)侵入性研究，或者對(duì)生殖有重大影響的研究，其風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，如果事后被證明受試者不是在完全理解的情況下參與研究的，將會(huì)損害公眾對(duì)科研機(jī)構(gòu)以及研究資助者的信任。上一節(jié)中提到的基因編輯嬰兒事件造成的社會(huì)譴責(zé)就是此類事件的典型。

但是，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究與傳統(tǒng)臨床研究有顯著區(qū)別。一方面，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究基于已有樣本或數(shù)據(jù)，不會(huì)對(duì)參與者產(chǎn)生侵入性的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究往往涉及大量人群，動(dòng)輒以十萬(wàn)人起步。這使得如果在此類研究中嚴(yán)格篩選具有足夠理解能力的參與者、并排除不合格者的成本急劇上升，而在傳統(tǒng)的只招募四十到五十人的臨床研究中，排除受試者的成本是相當(dāng)?shù)偷?。傳統(tǒng)的侵入性臨床研究風(fēng)險(xiǎn)高，而排除不完全理解的受試者的成本低，生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究(尤其是人群研究)風(fēng)險(xiǎn)低，而排除不完全理解的參與者的成本高。這里面的不對(duì)稱性必須得到考慮。如果一種倫理監(jiān)管手段以為了排除較小的風(fēng)險(xiǎn)，而為科學(xué)研究增加了過(guò)重的負(fù)擔(dān)，那么這樣一種監(jiān)管手段的合理性就會(huì)受到質(zhì)疑。由于這些實(shí)用和利益層面的考量是在真實(shí)世界中做生物研究倫理工作必須考慮的因素，因而，要求所有參與者在初次參與研究時(shí)理解治理體系是沒(méi)有必要的。

一類錯(cuò)誤和二類錯(cuò)誤是一個(gè)矛盾，在實(shí)踐中同時(shí)排除二者的唯一方式是不開(kāi)展任何研究。在開(kāi)展研究的情況下，研究參與者篩選手段越嚴(yán)格，越容易排除一類錯(cuò)誤，但越可能導(dǎo)致二類錯(cuò)誤，相反，研究參與者篩選手段越寬松，在降低二類錯(cuò)誤的同時(shí)，就越可能導(dǎo)致一類錯(cuò)誤。在平衡二者之間的關(guān)系時(shí)，除了需要考慮不同研究的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，還需要考慮如下因素。生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)研究相較于傳統(tǒng)臨床研究的另一個(gè)特點(diǎn)，是其持續(xù)時(shí)間比傳統(tǒng)臨床研究要長(zhǎng)，甚至可能長(zhǎng)到參與者死亡后還在開(kāi)展。如此長(zhǎng)的研究時(shí)間還會(huì)在如下層面上挑戰(zhàn)基于傳統(tǒng)臨床研究的知情同意模式：隨著技術(shù)的進(jìn)步與個(gè)人認(rèn)知的變化，個(gè)人如果要達(dá)到對(duì)不同研究目的的理解，需要在后續(xù)數(shù)年內(nèi)不斷地跟進(jìn)。治理模式相較于科學(xué)的變化而言更為穩(wěn)定，但治理模式也不是一成不變的，它可能在運(yùn)作過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，從而不斷在公共監(jiān)督之中改變自身。這意味著在科學(xué)與治理模式的動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程中，個(gè)人需要不斷跟進(jìn)才能不斷理解。達(dá)到上述的動(dòng)態(tài)的理解需要時(shí)間，即使在初次同意時(shí)進(jìn)行理解測(cè)試達(dá)到了完全理解，也不能保證多年以后依然理解。

上述考慮體現(xiàn)出設(shè)置“理解測(cè)試”的一個(gè)根本性困難，即其認(rèn)為“理解”是一種發(fā)生在當(dāng)下的，而不是緩緩達(dá)成的狀態(tài)。生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)跨越超長(zhǎng)時(shí)間(相較于傳統(tǒng)臨床研究)的性質(zhì)，使得研究參與者要真正理解，需要在后續(xù)中參與到治理安排所要求的公共討論與接觸中來(lái)，這降低了在初始同意時(shí)開(kāi)展“理解測(cè)試”確認(rèn)研究參與者是否理解的價(jià)值。有些參與者可能在一開(kāi)始并不完全理解，但隨后能夠跟進(jìn)理解，在過(guò)程中成為真正自愿參與研究的參與者，這使得在一開(kāi)始開(kāi)展“理解測(cè)試”可能會(huì)排除這部分真正自主的研究參與者，從而導(dǎo)致二類錯(cuò)誤。如果上述討論是合理的，那么從平衡一類錯(cuò)誤與二類錯(cuò)誤的角度出發(fā)考慮，也沒(méi)有必要要求所有研究參與者在初次同意時(shí)，都完全理解“同意治理”中披露的關(guān)于治理體系方面的內(nèi)容。

6 結(jié)論

生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)以及生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)覆蓋的人群廣闊，在向大量人群征求同意時(shí)，不同的同意模式都會(huì)面臨參與者理解程度低的問(wèn)題，披露治理內(nèi)容的同意治理被認(rèn)為最有可能緩解理解難題，但即使可靠的治理已經(jīng)被建立起來(lái)，只要簽署同意書這樣一種形式依然存在，就不可避免的會(huì)有人最終不能理解同意書中披露的內(nèi)容。文章論證，由于以下三條理由，使用同意治理模式的生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，沒(méi)有必要強(qiáng)制要求每一位有意愿參與的參與者，在初次同意的過(guò)程中理解其治理安排：①治理模式的可靠性本身獨(dú)立于個(gè)人的理解，個(gè)人可以在沒(méi)有理解的情況下依靠可靠的治理模式；②個(gè)人在沒(méi)有理解的情況下選擇依靠可靠的模式的決定，并不是魯莽決定；③從實(shí)用的層面考量，必須考慮運(yùn)用嚴(yán)格篩選手段排除一類錯(cuò)誤會(huì)給科研人員與資助機(jī)構(gòu)添加的負(fù)擔(dān)，以及可能的二類錯(cuò)誤的上升。