■ 黃 鵬 莊 煒 魏麗榮

多年來，作為定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（以下簡稱“北京地壇醫(yī)院”）總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)的同時，不斷豐富醫(yī)院公共衛(wèi)生職能，從重大傳染病疫情防控、日常慢性傳染病管理等實(shí)際需求出發(fā)，探索在傳染病醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)防融合的建設(shè)發(fā)展。

1 醫(yī)防融合定義和理論基礎(chǔ)

1.1 定義

醫(yī)，主要指臨床工作；防，主要指公共衛(wèi)生。公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能包括：①傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理；②重點(diǎn)疾病監(jiān)測與報告；③預(yù)防接種服務(wù)管理；④婦幼衛(wèi)生服務(wù)管理；⑤食源性疾病管理；⑥職業(yè)病診斷管理；⑦放射防護(hù)管理；⑧死因監(jiān)測；⑨愛國衛(wèi)生；⑩健康教育。醫(yī)防融合是指將臨床治療與預(yù)防保健、健康管理等進(jìn)行有效融合，從而提供更加全面的健康服務(wù)。

1.2 理論基礎(chǔ)

“醫(yī)防融合”問題具有顯著的共生本質(zhì)特征——協(xié)同性與合作性。共生理論認(rèn)為：共生現(xiàn)象在社會中普遍存在，共生力求通過調(diào)整共生單元之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共生單元的協(xié)同配合，推動共生系統(tǒng)不斷優(yōu)化升級[1]。隨著時代的發(fā)展與進(jìn)步，共生理論進(jìn)一步豐富與完善，在醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、教育、社會學(xué)等多領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用。

2 醫(yī)防融合現(xiàn)實(shí)意義

2.1 有利于更好地發(fā)揮定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的積極作用

在發(fā)生重大傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)一般為事發(fā)當(dāng)?shù)氐膫魅静♂t(yī)院或綜合性醫(yī)院，主要承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)。但同時也承擔(dān)著新發(fā)傳染病的預(yù)警識別、傳染病防控知識宣教、治愈患者隨訪等諸多任務(wù)。定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)除了扮演著醫(yī)的角色，也承擔(dān)著防的任務(wù)。在定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)醫(yī)防融合，將有助于在重大傳染病疫情處置過程中，暢通內(nèi)部溝通、提升院外協(xié)同，實(shí)現(xiàn)溝通合作、差異互補(bǔ)，真正形成群防群控、聯(lián)防聯(lián)控的有利局面。

2.2 有利于傳染病醫(yī)院在慢性傳染病管理上實(shí)現(xiàn)防治一體化

傳染病醫(yī)院日常門診診療過程中，主要以急性傳染病為主，慢性傳染病占比不高。以北京地壇醫(yī)院為例，2019年全年上報傳染病卡中，病毒性肝炎、艾滋病、結(jié)核等慢性傳染病占比15.6%，2020年占比23.6%。但是由于傳染病的特殊性，慢性傳染病患病周期長，有的甚至是終身攜帶病毒，意味著患者將持續(xù)成為傳染源，對身邊接觸者造成潛在風(fēng)險。這也就意味著開展慢性傳染病的一體化管理顯得尤其重要。不僅可以提高醫(yī)療救治效果、加強(qiáng)患者的依從性，而且還有利于基層醫(yī)療和傳染病醫(yī)院的資源整合，有效地推動分級診療等工作。更重要且顯而易見的是，針對傳染病患者實(shí)施一體化服務(wù)，可以有效降低繼發(fā)傳染的發(fā)生。

2.3 有利于公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性和公共衛(wèi)生屬性

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和廣大群眾健康需求的日益提高，醫(yī)院在公共衛(wèi)生工作中的地位也日漸突出，大量疾病控制工作需要醫(yī)院來完成，公立醫(yī)院在促進(jìn)和保障全民健康中占有顯要的位置。因此，要做好公共衛(wèi)生管理工作，提高我國公共衛(wèi)生工作的整體水平，必須最大程度地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。確定公立醫(yī)院承擔(dān)的具體公共衛(wèi)生服務(wù)包括疾病預(yù)防控制類、應(yīng)急救治類、健康教育類、婦幼保健與計(jì)劃生育類、職業(yè)衛(wèi)生類、精神衛(wèi)生類、醫(yī)院公共衛(wèi)生安全管理類和其他公共衛(wèi)生服務(wù)類，充分并全面地開展這些服務(wù)必須通過醫(yī)防融合的形式方能得以實(shí)現(xiàn)[2-3]。這些服務(wù)也是明顯區(qū)別于私立醫(yī)院，彰顯公立醫(yī)院公益屬性和社會責(zé)任的主要因素。

3 北京地壇醫(yī)院醫(yī)防融合初步探索

近年來，醫(yī)院開始探索艾滋病、肝病等傳染性疾病的慢病管理，針對感染、傳染所致慢性相關(guān)性疾病群體，以臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，實(shí)行分類診斷，制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化診療方案。對患者進(jìn)行終身防、治、保、康一體化隨訪服務(wù)，形成獨(dú)具特色的“防治結(jié)合全程肝病隨訪模式”，達(dá)到早期預(yù)防、早期診斷、早期干預(yù)、長期監(jiān)護(hù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率及長期生存率的目標(biāo)。醫(yī)院在醫(yī)防融合的初步探索過程中取得了良好的社會效益。作為艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要組成單位，落實(shí)國家“四免一關(guān)懷”政策，承擔(dān)了北京市HIV感染者和艾滋病人的免費(fèi)抗病毒治療管理工作，建設(shè)確證實(shí)驗(yàn)室、探索建立綠色通道轉(zhuǎn)診機(jī)制、實(shí)行個案管理師制度等工作的深入開展，發(fā)現(xiàn)治療時間縮短到原來的1/4，提高了防治效果。通過NGO組織對大眾進(jìn)行科普宣傳，增強(qiáng)大眾防艾意識，減少HIV傳播，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。在HIV高危人群中暴露前預(yù)防、暴露后預(yù)防，降低HIV感染率。

4 公立醫(yī)院目前在醫(yī)防融合方面存在的問題

4.1 重醫(yī)輕防較普遍

長期以來，“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象普遍存在。對于公立醫(yī)院而言，由于醫(yī)療服務(wù)可以直接帶來經(jīng)濟(jì)收益，而公共衛(wèi)生服務(wù)表現(xiàn)不出顯著的影響與結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)處于核心地位，而公共衛(wèi)生地位趨于邊緣，臨床與公共衛(wèi)生的發(fā)展不均衡。因?qū)残l(wèi)生知識及相關(guān)技能掌握不足，導(dǎo)致部分公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式，并逐漸形成“重治輕防”的工作態(tài)度[4]。

4.2 協(xié)同機(jī)制仍欠缺

公共衛(wèi)生部門職責(zé)眾多，工作任務(wù)繁重，如慢病管理、傳染病防控、健康教育等，許多任務(wù)的完成需要臨床科室和管理部門有效配合。但目前公立醫(yī)院醫(yī)防部門相互分離，管理模式條塊化等導(dǎo)致工作效率低下。我國部分醫(yī)院也積極為醫(yī)防融合工作作出積極努力，但由于缺乏具體的政策引導(dǎo)和協(xié)調(diào)監(jiān)督機(jī)制，存在醫(yī)療部門工作推諉和形式主義等問題，缺乏強(qiáng)制力的規(guī)范措施。此外，目前公立醫(yī)院醫(yī)防部門之間存在信息孤島現(xiàn)象，資源共享、實(shí)時溝通的信息平臺尚未建立。亟待理順兩者之間的利益訴求，建立與完善理解及溝通的渠道，形成有效的協(xié)調(diào)與合作機(jī)制，才有助于醫(yī)院醫(yī)防融合水平的提升。

4.3 頂層設(shè)計(jì)待加強(qiáng)

我國當(dāng)前醫(yī)防融合仍立足于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展慢病管理為主，缺少專門、系統(tǒng)化的衛(wèi)生政策對公立醫(yī)院醫(yī)防融合工作的開展進(jìn)行指導(dǎo)和設(shè)計(jì)。國家對于大型公立醫(yī)院的職能定位仍以臨床救治為主，缺乏對醫(yī)防融合的延伸和探索。

4.4 人財(cái)支持較匱乏

公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)主要投向疾控中心和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院能獲得的公共衛(wèi)生財(cái)政投入有限。公共衛(wèi)生專業(yè)人員缺失且人員結(jié)構(gòu)不合理。在公立醫(yī)院，因?yàn)閳?zhí)業(yè)證書不同，具有公共衛(wèi)生專業(yè)背景的人才屈指可數(shù)，且人才學(xué)歷層次較低，碩士研究生及以上等高層次人才缺乏[5]。

5 傳染病醫(yī)院如何建立醫(yī)防融合機(jī)制

5.1 首先明確融什么的問題

5.1.1 融合管理。成立醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)防融合改革，統(tǒng)籌有關(guān)組織架構(gòu)、績效分配、流程設(shè)計(jì)等，建立協(xié)調(diào)和保障機(jī)制。賦予醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組最高權(quán)利，在實(shí)際工作過程中，由領(lǐng)導(dǎo)小組來確保醫(yī)與防享有同等重要的地位，發(fā)揮同等重要的作用。

5.1.2 融合隊(duì)伍。根據(jù)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生職能和本院的臨床特色，研究確定一條具有本院特色的醫(yī)防融合發(fā)展道路，并以此為方向進(jìn)行隊(duì)伍融合。將所有相關(guān)的學(xué)科、專業(yè)人才進(jìn)行重新組合，各取所長，互相補(bǔ)充。

5.1.3 融合服務(wù)。根據(jù)傳染病的臨床特點(diǎn)，提供集合預(yù)防宣教、應(yīng)急救治、慢病管理和感染防護(hù)、緊急阻斷為一體的融合型服務(wù)。將傳染病醫(yī)院的服務(wù)脫離單純的診療，拓展為全方位一體化服務(wù)。從而實(shí)現(xiàn)由面向個體的服務(wù)，逐步滲透為群體預(yù)防，由點(diǎn)及面的服務(wù)效果。

5.1.4 融合績效。目前各級衛(wèi)生主管部門已經(jīng)明確要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公共衛(wèi)生職責(zé)納入醫(yī)院等級評審指標(biāo)體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效考核。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，要增加公共衛(wèi)生部門的績效考核方法，充分尊重他們的工作成效，適當(dāng)增加績效比重，從而真正體現(xiàn)出防的價值。

5.1.5 融合信息。在現(xiàn)有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)傳染病信息監(jiān)測、識別、提取和上報等功能開發(fā)，將公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)與醫(yī)院門診、住院、實(shí)驗(yàn)室等系統(tǒng)無縫銜接。加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控部門、海關(guān)檢驗(yàn)檢疫等部門信息共享，信息融合[6]。

5.2 以內(nèi)部融合為突破口

5.2.1 實(shí)現(xiàn)以提升應(yīng)急能力為目標(biāo)的融合。作為重大傳染病定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)，應(yīng)急能力建設(shè)需要從應(yīng)急前能力儲備、應(yīng)急中及時響應(yīng)和應(yīng)急后迅速恢復(fù)全方位入手，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急全過程的能力提升。全過程意味著多部門、多學(xué)科的共同努力。從應(yīng)急體系角度來說，重大傳染病定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)防融合，就是形成一個指揮有力、組織有序、響應(yīng)及時的應(yīng)急組織體系。其中公共衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定應(yīng)急預(yù)案、組織應(yīng)急演練，統(tǒng)籌安排應(yīng)急全過程中的組織、協(xié)調(diào)和資源分配等工作；臨床部門瞄準(zhǔn)救治職能，集中力量、集中資源、集中精力實(shí)施救治。各司其職，互相支持，生成強(qiáng)大有力的應(yīng)急救治能力。

5.2.2 實(shí)現(xiàn)以患者全生命周期健康管理為目標(biāo)的融合。定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)在非應(yīng)急狀態(tài)下，借鑒國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，推動健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)型升級步伐，逐步將健康服務(wù)鏈由醫(yī)療向預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理等上下游延伸，依托自身在傳染病救治上的技術(shù)優(yōu)勢和平臺，打造區(qū)域乃至全國傳染病領(lǐng)域的醫(yī)、防、康、養(yǎng)、護(hù)、健整合型一體化的健康服務(wù)綜合體。

5.2.3 實(shí)現(xiàn)以提升管理水平為目標(biāo)的融合。要實(shí)現(xiàn)以上兩方面的內(nèi)部融合，就必須依托醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提升，通過管理融、服務(wù)融、績效融、隊(duì)伍融、信息融，打破醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)屬性和人員身份的界線，優(yōu)化整合公共衛(wèi)生職能、臨床科室、醫(yī)技等部門的原有架構(gòu)框架，形成慢性傳染病綜合診療中心，提供常見傳染病的早期預(yù)防、病患診療、健康干預(yù)為一體，提供連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時，打破現(xiàn)行公立醫(yī)院公益二類、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益一類的管理方式和薪酬分配制度，探索建立新型、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，以健康服務(wù)績效、區(qū)域人群健康改善為核心的公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理方式和激勵分配制度。

5.3 延伸外部融合空間

5.3.1 資源融合。從傳染病應(yīng)急救治角度，加強(qiáng)與國家CDC、北京市CDC合作共享，針對新發(fā)傳染病，建立常態(tài)、動態(tài)、開放的信息共享機(jī)制。加強(qiáng)與海關(guān)檢驗(yàn)檢疫、急救中心等機(jī)構(gòu)合作，協(xié)助其培養(yǎng)傳染病識別能力，推進(jìn)關(guān)口前移。加強(qiáng)與農(nóng)業(yè)、林業(yè)、動物疫病等機(jī)構(gòu)合作，開展信息互通，及時掌握動物疫情情況，為自然疫源性疾病的防控提供信息，疫情發(fā)生時，參與聯(lián)防聯(lián)控，便于早期、及時、有效控制傳染病疫情。

5.3.2 人才融合。醫(yī)防融合，人才先行。北京市為了推進(jìn)醫(yī)防融合的發(fā)展，制定發(fā)布了《北京市醫(yī)防融合培訓(xùn)方案(2020-2022年)》，提出了以醫(yī)防融合為導(dǎo)向，圍繞交叉培訓(xùn)需求，完善應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件勝任力為核心的培訓(xùn)體系。二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師以強(qiáng)化公共衛(wèi)生應(yīng)急能力、院前醫(yī)療急救能力和傳染病診治能力為主。急救中心臨床醫(yī)師和疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生醫(yī)師以強(qiáng)化臨床診療和院感防控能力和傳染病診治能力為主。要求二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科類專業(yè)醫(yī)師在晉升副高職稱前，須到疾病預(yù)防控制中心或急救中心完成不少于半年的公共衛(wèi)生能力訓(xùn)練；疾病預(yù)防控制中心和急救中心衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在晉升副高職稱前，須到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成不少于半年的必要能力訓(xùn)練。我院承擔(dān)傳染病診治能力培訓(xùn)基地的同時，也需要積極推動相關(guān)內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)生到急救中心和疾控中心參加醫(yī)防融合培訓(xùn)。

5.3.3 創(chuàng)新融合。以解決國家重大傳染病臨床問題為導(dǎo)向，以示范性研究型病房及傳染病協(xié)同中心為依托，整合傳染病領(lǐng)域的臨床信息與樣本資源、基礎(chǔ)研究資源、新技術(shù)轉(zhuǎn)化資源，探索重大傳染病的新機(jī)制、新靶點(diǎn)、新診療方案；開展全國多中心循證研究，提升研究質(zhì)量，制定國家和國際指南，貢獻(xiàn)中國特色的重大傳染病診療新方案；以搭建成果轉(zhuǎn)化驅(qū)動體系為核心，促進(jìn)科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化的良性循環(huán)；打造國際領(lǐng)先的傳染病科技創(chuàng)新中心，為提升傳染病診療提供科技支撐，搭建基礎(chǔ)研究-臨床研究-成果轉(zhuǎn)化全鏈條科技創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化體系。

5.3.4 分級診療與聯(lián)防聯(lián)控融合。完善分級診療體系，使傳染病診療能力全面提升，形成布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、規(guī)范高效的傳染病醫(yī)療服務(wù)體系。實(shí)現(xiàn)基層首診、特定疾病的雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、全生命周期管理、上下聯(lián)動的傳染病分級診療模式，建立符合國情的傳染病分級診療制度。①基層首診。對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過相應(yīng)層級中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診及會診服務(wù)。②雙向轉(zhuǎn)診。實(shí)現(xiàn)傳染病區(qū)域救治，建立完善的雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。③急慢分治。明確和落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢性傳染病診療服務(wù)功能，完善治療-康復(fù)-全生命周期護(hù)理、復(fù)發(fā)監(jiān)測、指導(dǎo)消毒隔離的服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的傳染病診療服務(wù)。急危重癥患者可以在中心內(nèi)通過5G平臺專家會診評估后通過綠色通道收入醫(yī)院。④傳染病全生命周期管理。對孕期、嬰兒期、幼兒期、兒童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同階段的傳染病患者，根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行連續(xù)的健康管理和服務(wù)，對影響健康的因素進(jìn)行綜合管理。⑤上下聯(lián)動。引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。從而實(shí)現(xiàn)在重大傳染病疫情時，真正形成群防群控的良好局面。