李 超

杭州浙大附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江 杭州 310000

鱗狀細胞癌是發(fā)生于皮膚、附屬物或粘膜的惡性腫瘤，主要來源于覆蓋有鱗狀上皮的皮膚，其發(fā)病風(fēng)險遠高于基底細胞癌[1]。近年來，鱗狀細胞癌的發(fā)病率呈上升趨勢，特別是在美國等西方發(fā)達國家，平均約有25萬多人患有鱗狀細胞癌[2]。

1 臨床資料

1.1一般資料 本例患者男，年齡63歲，營養(yǎng)良好?；颊哂?0年前左手背皮膚燒傷，后瘢痕愈合。10年后左手背皮膚每于冬天皮膚瘢痕開裂潰瘍，此后逐漸自行愈合。去年7月左手背部再次皮膚破損，潰瘍逐漸增大。前胸、左手背、左下肢多處皮膚燒傷瘢痕、色素脫失。左手背至尺側(cè)可見大小約10cm*6cm皮膚潰瘍，基底部炎性肉芽增生伴稍許滲出，潰瘍周圍皮膚瘢痕攣縮，左小指屈伸功能受限。術(shù)中病理報告：組織學(xué)類型為高-中分化鱗狀細胞癌浸潤累犯，切緣陰性。

1.2手術(shù)過程 患者全麻插管，病人取平臥位，右下肢、左上肢消毒鋪巾。先對左手背部創(chuàng)面進行擴大清創(chuàng)，截斷左手小指，切除腫瘤并做切緣標(biāo)志后進行病理送檢，離斷小指由巡回護士按規(guī)定處理。探查并游離尺動靜脈及神經(jīng)，離斷并結(jié)扎動靜脈，分離除近端備用。取右下肢股前外側(cè)皮瓣，根據(jù)術(shù)前面積及缺損圖示設(shè)計皮瓣，探查右股前外側(cè)皮瓣血運良好后切除皮瓣，不帶筋膜層，皮瓣切除后交予洗手護士備用，逐層縫合供區(qū)皮膚。將切取的皮瓣動靜脈與受區(qū)血管再顯微鏡下進行吻合，吻合后觀察皮瓣血供良好?？p合皮瓣沖洗包扎。手術(shù)結(jié)束后送至術(shù)后恢復(fù)室觀察。手術(shù)歷時10小時。

2 手術(shù)護理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1手術(shù)間及人員安排 手術(shù)安排在空間大可容納顯微鏡和C臂機同時使用的可透視骨科房間。人員上安排有配合同類皮瓣手術(shù)經(jīng)驗的作為洗手護士，骨科皮瓣?？频呢?zé)任護士作為巡回護士。

2.1.2物品儀器準(zhǔn)備 洗手護士常規(guī)準(zhǔn)備骨科四肢包、骨手傷包、整形包、骨科顯微器械包,并同時把備用器械及物品、各種型號血管縫線備齊在手術(shù)間內(nèi)，告知巡回。巡回護士將止血機和電刀放置在患者的右側(cè)，將顯微鏡放置在患者左側(cè)，并協(xié)調(diào)麻醉機器與可透視擱手板的位置，保證兩者之間可容納一個醫(yī)生的空間。確認(rèn)顯微鏡處于功能狀態(tài)，并根據(jù)醫(yī)生需求提前調(diào)整好瞳距、高度等。

2.1.3心理護理 患者因40年皮膚反復(fù)潰瘍發(fā)作，思想負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛等問題，因而產(chǎn)生強烈的焦慮情緒。在術(shù)前訪視中，責(zé)任護士同醫(yī)生一起前往患者床邊，通過簡單介紹皮瓣手術(shù)過程，展示以往成功術(shù)后案例，專業(yè)解答患者的疑問等方式來消除患者的焦慮，提高對手術(shù)的信心。并讓患者家屬一同給與心理支持，讓患者能夠安心，使其更好的配合手術(shù)，為手術(shù)實施創(chuàng)造良好的心理條件。

2.2手術(shù)配合

2.2.1無瘤操作 鱗狀細胞癌是外生增殖性腫瘤,數(shù)月內(nèi)快速生長,瘤體的邊緣不清楚，故較難確定明確的界限[3]。為了防止癌細胞的創(chuàng)面種植，洗手護士預(yù)先準(zhǔn)備兩個洗手臺，在整個操作過程中嚴(yán)格區(qū)分無瘤區(qū)與有瘤區(qū)。在醫(yī)生切下癌瘤組織后洗手護士采用彎盤進行接遞，并準(zhǔn)備一塊標(biāo)本區(qū)供醫(yī)生做切緣標(biāo)志，將做好標(biāo)識的標(biāo)本交予巡回裝袋術(shù)中病理送檢。巡回將預(yù)先準(zhǔn)備好的溫?zé)o菌蒸餾水倒入臺上，供醫(yī)生創(chuàng)面電凝止血沖洗液用。腫瘤切除后切口周圍更換無菌單,清點并棄去用過的紗布、血墊、電刀、燈罩、吸引皮管等臺上物品和接觸過癌腫瘤的器械。醫(yī)生、護士重新刷手更換手術(shù)衣及無菌手套。

2.2.2顯微縫針管理 皮瓣移植術(shù)中使用大量“8-0，9-0，10-0”的顯微縫針進行微血管的縫合，縫針細小肉眼難辨，使用數(shù)量多，縫合時間長等因素都容易造成縫針的丟失，且丟失后尋找困難[4]。手術(shù)中一共使用了13板顯微縫針，洗手護士預(yù)先將一次性無菌薄膜貼剪成15片5cm*5cm大小，醫(yī)生用完顯微縫針后，直接放置在撕開的薄膜貼上，與巡回清點完整性和數(shù)量后直接交予巡回放入銳器盒，巡回護士準(zhǔn)確記錄好縫針數(shù)量，減少臺上顯微縫針的管理，避免丟失。

2.2.3預(yù)防術(shù)中壓瘡及低體溫的護理 有研究顯示，當(dāng)手術(shù)時長達到4h以上，患者發(fā)生術(shù)后壓瘡的概率將達到20%以上[5]。病人進入手術(shù)室擺放好體位后將病人背部及臀部床單拉平整，與患者確認(rèn)是否舒適，預(yù)先應(yīng)用水膠體敷料貼于骨隆突部位予以保護皮膚，在受壓部位放置抗壓凝膠墊，在不影響手術(shù)操作的情況下，左右交替傾斜手術(shù)床且角度控制在30°以下，通過改變體位而減輕受壓點的壓力[6]，用此方法預(yù)防術(shù)后壓瘡的產(chǎn)生。

術(shù)中發(fā)生低體溫會阻礙外周末梢循環(huán)，進而導(dǎo)致受壓點供血減少，進而發(fā)展成該區(qū)域的術(shù)后壓瘡。該案例的手術(shù)部位為上肢及下肢，因此術(shù)中長時間大面積的術(shù)野暴露，患肢大量液體清創(chuàng)沖洗，麻醉靜脈長時間輸注麻醉藥物和冰凍血制品都會導(dǎo)致患者術(shù)中體溫的下降[6]。在患者進入手術(shù)間1h前應(yīng)預(yù)先把室溫調(diào)至25℃，使用電子液體加溫儀對輸注的所有液體進行加熱，并對非手術(shù)區(qū)域采用鼓風(fēng)機加熱，對手術(shù)區(qū)域用無菌中單覆蓋，減少大面積的暴露。嚴(yán)密監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)體溫的變化并采取有效的保溫措施，以防發(fā)生低體溫，并做好護理記錄。

2.2.4皮瓣護理 皮瓣存活是該手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)室護士要加強皮瓣的護理，減少感染，預(yù)防血管危象。增加備選皮瓣區(qū)可避免術(shù)中再次重新消毒鋪巾增加切口感染的風(fēng)險。術(shù)中用25～30℃溫鹽水巾覆蓋皮瓣，避免擠壓[7]。吻合血管時，給主刀醫(yī)生傳遞顯微器械和顯微縫線，將配置好的0.002%肝素液抽取在10ml注射器中，傳遞給醫(yī)生助手沖洗血管腔和手術(shù)野以防血栓形成[8]。

3 體 會

皮瓣移植手術(shù)具有操作精細，皮瓣移植手術(shù)具有手術(shù)時間長，操作精細，手術(shù)儀器多等情況，需要醫(yī)生護士及麻醉間的相互密切配合，細心全面的護理配合能夠加速手術(shù)的進程以及減少術(shù)中風(fēng)險，作為皮瓣手術(shù)的巡回護士必須要熟悉皮瓣手術(shù)中的注意事項，時刻了解患者術(shù)中病情情況并采取相應(yīng)的護理措施，術(shù)中全程監(jiān)督術(shù)中無菌情況，減少手術(shù)間內(nèi)人員進出，降低術(shù)后感染風(fēng)險。注意病人的保溫，減少低體溫給患者帶來的風(fēng)險。洗手護士提前了解皮瓣手術(shù)流程，術(shù)中保持專注，根據(jù)醫(yī)生需求能夠及時準(zhǔn)確的進行配合，可減少手術(shù)時長和術(shù)中出血。在整個手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，可有效的防止腫瘤細胞種植擴散，是術(shù)后皮瓣移植成功的保障。