■ 吳光蕓 劉 潞

醫(yī)務(wù)人員作為雙向轉(zhuǎn)診制度的主要參與者，對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度的理解以及在雙向轉(zhuǎn)診中的行為，直接影響著雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施效果。由于我國(guó)醫(yī)療體制改革還在進(jìn)一步深化，縣域醫(yī)院是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要一環(huán)[1-3]。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者雙向轉(zhuǎn)診的意愿進(jìn)行調(diào)查，能夠?yàn)槲覈?guó)進(jìn)行醫(yī)療體制改革的頂層設(shè)計(jì)提供一線醫(yī)務(wù)人員的民意基礎(chǔ)，為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制改革提供實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源

采用整群抽樣方法，于2020年7月在于都縣抽取了3所二甲醫(yī)院（于都縣人民醫(yī)院、于都縣中醫(yī)院、于都縣婦幼保健院）的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放問(wèn)卷1 232份，回收問(wèn)卷984份，有效回收率為79.8%。醫(yī)務(wù)人員包括：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政及職能部門工作人員。

1.2 調(diào)查與分析方法

通過(guò)大量的文獻(xiàn)閱讀及梳理，結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)際運(yùn)行情況以及專家咨詢的建議，課題組設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容主要分為：醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人基本信息、雙向轉(zhuǎn)診制度的施行情況、醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診的主觀感受。問(wèn)卷經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)院行政人員發(fā)布公告，指引醫(yī)務(wù)人員在交接班的時(shí)候完成填寫(xiě)。運(yùn)用Excel軟件對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析，使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Logtistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 基本情況

調(diào)查對(duì)象中，女性665人、男性319人。年齡20～30歲占52.03%，31～40歲占31.61%，41～50歲占11.69%；51歲以上占4.67%。從職稱情況來(lái)看，初、中、高級(jí)職稱的人數(shù)占比為56.4%、28.76%和5.59%，無(wú)職稱占9.25%。從學(xué)歷上看，本科學(xué)歷占53.35%，大專學(xué)歷占35.16%，大專以下占10.67%，碩士研究生及以上占0.81%。從崗位上看，臨床醫(yī)生占28.96%，護(hù)士占51.22%，醫(yī)技人員占12.7%，行政及職能部門工作人員占7.11%。支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)工作人員為940名，反對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)工作人員為44名，雙向轉(zhuǎn)診的不支持率為4.47%。

2 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施差異分析

課題組通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)務(wù)人員的人口特征狀況對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度存在影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度本身的偏好同樣影響著制度的落實(shí)。

2.1 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀及醫(yī)務(wù)工作者主觀意愿

從單因素分析結(jié)果來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度、醫(yī)務(wù)人員了解雙向轉(zhuǎn)診的途徑、是否有轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷以及雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中與上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系方式的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度較高：95.42%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為自己對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度達(dá)到一般以上，84.65%的醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)院培訓(xùn)了解到了雙向轉(zhuǎn)診，8.03%的醫(yī)務(wù)工作者則通過(guò)政府文件知曉，4.78%的醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)新媒體平臺(tái)了解該項(xiàng)政策，通過(guò)公共場(chǎng)所宣傳的醫(yī)務(wù)工作者占2.03%，通過(guò)電視廣播報(bào)紙了解占0.51%。此外，在調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)約有55.28%的醫(yī)務(wù)工作者沒(méi)有直接參與轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷，也與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員總體平均年齡較小、工作年限較短有關(guān)。目前，醫(yī)院與上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的主要聯(lián)系方式以紙質(zhì)轉(zhuǎn)診書(shū)為主占比為49.09%，電話占比為30.18%，使用轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)占比為12.91%，互聯(lián)網(wǎng)占比為3.96%，其他轉(zhuǎn)診方式占比為3.86%。

2.2 影響醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素

在單因素分析中，是否有轉(zhuǎn)診指南、本院是否加入醫(yī)聯(lián)體、本院轉(zhuǎn)診的便利化程度、單位領(lǐng)導(dǎo)是否支持雙向轉(zhuǎn)診、是否認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)保制度能促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度、是否支持構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的滿意程度以及是否認(rèn)為能解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，將這8個(gè)因素納入logtistic回歸方程作為自變量，均以第一項(xiàng)作為參照，以是否支持雙向轉(zhuǎn)診（不支持為0，支持為1）為因變量。

調(diào)查結(jié)果顯示卡方值為142.725，大于臨界值，而且對(duì)應(yīng)的sig值小于0.05。因此得出結(jié)果，在0.05的顯著性水平下，通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。Cox& Snell擬合優(yōu)度和Nagelkerke的擬合優(yōu)度分為0.135和0.441，在一定程度上能說(shuō)明方程的擬合效果符合需要。結(jié)果表明：?jiǎn)挝活I(lǐng)導(dǎo)是否支持、是否認(rèn)為能解決老百姓看病難看病貴的問(wèn)題是影響醫(yī)務(wù)工作者雙向轉(zhuǎn)診意愿的主要因素。

3 阻礙雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)因素

從回歸分析中指出了制約醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素構(gòu)成，則需通過(guò)進(jìn)一步的訪談和統(tǒng)計(jì)資料剖析制約因素出現(xiàn)背后的現(xiàn)實(shí)邏輯。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診中面臨的問(wèn)題，有337名醫(yī)務(wù)人員選擇了“轉(zhuǎn)診程序復(fù)雜”，占比為34%；選擇“與患者溝通障礙”的醫(yī)務(wù)人員有298名，占比30%。有221名醫(yī)務(wù)人員選擇“其他”占比為23%，選擇“上下級(jí)醫(yī)院的利益分配”醫(yī)務(wù)人員僅有128人，占比13%。而通過(guò)走訪和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇“其他”選項(xiàng)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為：向下轉(zhuǎn)診流于形式也是雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中面臨的主要阻礙，這些問(wèn)題充斥在轉(zhuǎn)診的全過(guò)程中，同樣嚴(yán)重制約著轉(zhuǎn)診效率的提高。結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，課題組發(fā)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施過(guò)程中深層次問(wèn)題：一是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的構(gòu)成以中青年為主，工作年限較短和職級(jí)較低，而雙向轉(zhuǎn)診政策的實(shí)施年限較短，本院內(nèi)也缺少較為明確的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則，大部分醫(yī)務(wù)人員并未實(shí)際接觸過(guò)患者的轉(zhuǎn)診過(guò)程，從而對(duì)患者轉(zhuǎn)診步驟不了解,在一定程度上制約了醫(yī)務(wù)人員選擇雙向轉(zhuǎn)診。二是由于該地區(qū)為集中連片特殊困難地區(qū)，當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷闹R(shí)文化水平落后于全國(guó)平均水平，患者對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知不充分，無(wú)法和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通從而阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。此外，由于目前的醫(yī)保方案各院不統(tǒng)一，醫(yī)保定額無(wú)法拆分，轉(zhuǎn)診的醫(yī)保費(fèi)用無(wú)法做到共同結(jié)算，會(huì)造成上下級(jí)醫(yī)院的利益分配不均勻，有可能造成低級(jí)別醫(yī)院“無(wú)私奉獻(xiàn)”，降低其上轉(zhuǎn)意愿。高級(jí)別的醫(yī)院由于知名度高、醫(yī)療技術(shù)水平領(lǐng)先，往往會(huì)形成“虹吸效應(yīng)”，大量患者涌入三甲醫(yī)院，患者對(duì)于低級(jí)別醫(yī)院信任度較差導(dǎo)致下轉(zhuǎn)流于形式[4]。這些現(xiàn)實(shí)困境阻礙著雙向轉(zhuǎn)診制度的進(jìn)一步推廣，也影響著醫(yī)務(wù)人員的選擇。

3.2 制約醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素分析

調(diào)查結(jié)果顯示，不支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員僅有44人，占總樣本數(shù)4.47%。盡管不支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員較少，但調(diào)研結(jié)果中，對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診滿意程度選擇“比較滿意”及以上的人數(shù)比例為66.97%，處于一個(gè)較低的水平，也表明雙向轉(zhuǎn)診制度在實(shí)施過(guò)程中遇到較多的阻礙。通過(guò)logtistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素為：?jiǎn)挝活I(lǐng)導(dǎo)是否支持雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診能否解決老百姓看病難和看病貴的問(wèn)題。可見(jiàn)，本院內(nèi)單位領(lǐng)導(dǎo)支持雙向轉(zhuǎn)診制度，能夠營(yíng)造良好的轉(zhuǎn)診環(huán)境和氛圍，有利于該制度的順利落實(shí)。因此，獲得領(lǐng)導(dǎo)支持的醫(yī)務(wù)人員更容易支持雙向轉(zhuǎn)診制度。贊同雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)工作者，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診能夠解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。主要原因在于：近年于都縣對(duì)醫(yī)保資金合理引導(dǎo)，醫(yī)保資金年初按人頭總額預(yù)算給牽頭醫(yī)院，年終結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)留用，超支合理分擔(dān)。對(duì)未經(jīng)基層首診，自行跨級(jí)就診的補(bǔ)償比例下降10%～20%。此外，對(duì)于貧困群眾，構(gòu)筑了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“四道保障線”和縣財(cái)政出資5 000萬(wàn)元的健康暖心基金醫(yī)療救助，所有的參保費(fèi)用均由政府代繳，補(bǔ)償比例穩(wěn)定在90%以上。針對(duì)非貧群眾，縣政府出資1 010萬(wàn)元為高發(fā)病率的60周歲以上人群購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，平均補(bǔ)償比例達(dá)92.8%，健康暖心基金對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后全年累計(jì)2萬(wàn)元以上的住院費(fèi)用和特殊門診慢性病費(fèi)兜底補(bǔ)償90%。這些措施都有效地推動(dòng)了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，在較大程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

4 優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診效能路徑探討

為進(jìn)一步提高醫(yī)療資源的利用效率，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，減少醫(yī)務(wù)人員在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中的“后顧之憂”，協(xié)調(diào)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益分配不均，推動(dòng)醫(yī)療體制改革的全面深化，需要從以下方面加快改革力度。

4.1 全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

目前全國(guó)大部分縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員總體處于學(xué)歷偏低、職稱偏低、技術(shù)水平偏低的“三低”狀況，與縣域內(nèi)人民群眾的就診需求有較大差距[5]。因此，一要多措并舉引進(jìn)人才，按照“以人口定床位，以床位定崗位，以崗位定編制”的原則，重新核定縣級(jí)醫(yī)院編制數(shù)，實(shí)行編制備案制動(dòng)態(tài)化管理，進(jìn)一步提高縣域內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量和質(zhì)量。二是強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。加大醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)力度，選派醫(yī)療技術(shù)骨干赴北上廣等國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，幫助縣域醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。三是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力，重點(diǎn)支持中心衛(wèi)生院有針對(duì)性發(fā)展1～2個(gè)?？疲椛鋷?dòng)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)，滿足周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就診需求，從而有效地將醫(yī)療資源逐步下沉，遏制無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)保制度對(duì)就診需求的合理分流

醫(yī)保制度也是雙向轉(zhuǎn)診的核心和關(guān)鍵所在，雙向轉(zhuǎn)診制度的進(jìn)一步發(fā)展也倒逼醫(yī)保付費(fèi)方式的變革?，F(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式規(guī)定患者醫(yī)保只能在一家機(jī)構(gòu)報(bào)銷，當(dāng)患者實(shí)施轉(zhuǎn)診后原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)收益，往往會(huì)造成低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償輸送，降低低層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外轉(zhuǎn)意愿。因此，有必要調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)方式，參保人在符合轉(zhuǎn)診規(guī)定時(shí)，一次完整的診療可以在不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)之間，或同層級(jí)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完成，將保險(xiǎn)定額進(jìn)行拆分，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能從雙向轉(zhuǎn)診中獲得合理分配的經(jīng)濟(jì)收益。當(dāng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保方案不統(tǒng)一時(shí)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)進(jìn)行磋商，確保雙向轉(zhuǎn)診途徑暢通。此外，通過(guò)拉開(kāi)分級(jí)報(bào)銷的差距引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，將未經(jīng)基層首診患者的醫(yī)保補(bǔ)償比例下調(diào)，提高由基層轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院的患者醫(yī)保報(bào)銷比列，利用政策引導(dǎo)科學(xué)就醫(yī)[6]。同時(shí)，在健康扶貧方面，合理控制醫(yī)保的報(bào)銷比例，弱化財(cái)政資金的兜底保障功能，遏制貧困戶“住院頻繁”“小病大治”等浪費(fèi)醫(yī)療資源現(xiàn)象。

4.3 提高信息化水平，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體制

加強(qiáng)信息化建設(shè)在深化醫(yī)療體制改革中具有重要意義[7]，要不斷加深醫(yī)聯(lián)體間的合作，在橫向、縱向醫(yī)聯(lián)體模式中不同機(jī)構(gòu)的合作不再僅僅停留在表層，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建立健康服務(wù)平臺(tái)，助力人口健康信息化建設(shè)，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者信息實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接、互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的高效推進(jìn)[8]。加快推進(jìn)縣級(jí)藥械聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)，遵循優(yōu)質(zhì)低價(jià)、剔除不必要的輔助用藥，精簡(jiǎn)配送企業(yè)，以量換價(jià)，減少中間環(huán)節(jié)，降低醫(yī)療藥品價(jià)格。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，利用取消藥品加成和藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)騰出的空間，同步理順各級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，隨降隨調(diào)，調(diào)增項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)的管理經(jīng)驗(yàn)，縣域醫(yī)院可以選派管理人員赴北上廣等國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)和借鑒其先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，從頂層設(shè)計(jì)的角度，建立總會(huì)計(jì)師制度和推行院長(zhǎng)年薪制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)預(yù)算、考核情況進(jìn)行監(jiān)督，不斷深化醫(yī)療體制改革，健全和完善縣域醫(yī)院管理體制。