——張紫薇 汪宏波 齊 磊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北 武漢 430022

新型冠狀病毒感染的肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)至今，已經(jīng)對國民經(jīng)濟(jì)及財(cái)政收入帶來了不可估量的損失，據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，2020年第一季度我國GDP同比下降6.8%，一季度貨物進(jìn)出口總額同比下降6.4%。若疫情持續(xù)時(shí)間較長，國內(nèi)制造業(yè)陷入停滯也將產(chǎn)生相當(dāng)規(guī)模的溢出效應(yīng)。

就湖北經(jīng)濟(jì)形勢而言，2020年1月-3月經(jīng)濟(jì)活動(dòng)基本處于半停頓狀態(tài)，受疫情沖擊，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的投資、消費(fèi)、出口這“三駕馬車”均較上年同期大幅度下降。據(jù)2020年3月5日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)治新聞發(fā)布會(huì)上財(cái)政部披露，1月湖北省地方公共預(yù)算收入保持增長，2月只有零星收入入庫[1]；且短時(shí)間內(nèi)無法全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)導(dǎo)致許多企業(yè)訂單流失、員工流失、現(xiàn)金流緊張、原材料量缺價(jià)高，預(yù)計(jì)4月湖北經(jīng)濟(jì)態(tài)勢也不樂觀。

2020年是全面建成小康社會(huì)和“十三五”規(guī)劃收官之年，做好經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作十分重要，必須統(tǒng)籌抓好疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)秩序恢復(fù)，努力把疫情造成的損失減少到最低程度，確保經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行和社會(huì)和諧穩(wěn)定。

1 “后疫情時(shí)代”公立醫(yī)院面臨的問題

隨著國內(nèi)疫情防控形勢積極向好，各地逐步有序推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，新冠肺炎疫情進(jìn)入“后疫情時(shí)代”，即常態(tài)化防控階段。但由于國外疫情擴(kuò)散蔓延勢頭尚未得到有效遏制，國內(nèi)聚集性病例偶有發(fā)生，傳染風(fēng)險(xiǎn)依然存在，甚至病毒將與人類長期共存。第一波疫情給公立醫(yī)院帶來了多重打擊，在“后疫情時(shí)代”，公立醫(yī)院依舊面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟需在疫情防控與復(fù)工復(fù)產(chǎn)間找到平衡。

1.1 群眾就醫(yī)需求缺口亟待滿足

由于疫情影響，部分群眾的就醫(yī)需求受到抑制，特別是對于患有高血壓、糖尿病、冠心病等需長期用藥(包括麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品)、血液透析等特殊治療的慢性病患者，需定期放療、化療的血液、腫瘤等重大疾病患者，以及孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、精神類疾病等具有“剛性需求”的特殊群體。

1.2 醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)仍然存在

疫情防控雖然已取得難能可貴的階段性成果，但是當(dāng)前疫情防控仍然面臨十分嚴(yán)峻的形勢：無癥狀感染者和復(fù)陽患者時(shí)有出現(xiàn)，境外輸入壓力增大，離漢通道管控解除后人員流動(dòng)明顯加大。在恢復(fù)正常醫(yī)療秩序后，患者入院需要進(jìn)行核酸、肺部CT等篩查，一定程度上減少了病房醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，但對于急診、發(fā)熱門診、緩沖病區(qū)及進(jìn)行核酸采樣與檢測的醫(yī)務(wù)人員而言，感染風(fēng)險(xiǎn)依然較高。

1.3 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序遭受打擊

此次疫情對大部分醫(yī)院運(yùn)營造成了巨大沖擊，正常醫(yī)療秩序被打亂，醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行遭遇前所未有的困難。據(jù)第三方機(jī)構(gòu)對316家醫(yī)院(其中公立醫(yī)院204家)調(diào)查結(jié)果顯示，有50%的醫(yī)院現(xiàn)有資金支撐不夠兩個(gè)月，其中24.4%的醫(yī)院現(xiàn)有的資金只能支撐1個(gè)月。這其中，現(xiàn)金流支撐不足兩個(gè)月的公立醫(yī)院占比45.1%[2]。一方面，為防止院內(nèi)交叉感染，醫(yī)院正常的醫(yī)療工作基本上處于停擺狀態(tài)，門診量、住院量、手術(shù)量等呈現(xiàn)斷崖式下降，大部分科室業(yè)務(wù)量銳減，收入下滑，甚至出現(xiàn)虧損。以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，2020年2月，門急診量僅2.76萬人次，同比下降90%；出院量2 054人次，同比下降87.73%；手術(shù)量僅175臺(tái)次，同比下降96%；醫(yī)療收入1.21億元，同比下降78.32%。另一方面，開設(shè)發(fā)熱門診、設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院、收治新冠患者又亟需投入大量的人力、物力，相關(guān)耗材、消殺等防控成本和醫(yī)務(wù)人員食宿等人力成本大幅上升。

一直以來，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助都相對不足，隨著藥品零加成、耗材零加成的深入推行，醫(yī)療服務(wù)收入成為公立醫(yī)院的主要收入來源，但此次受疫情影響，醫(yī)院收入銳減，帶來了巨大的運(yùn)營壓力。雖然隨著疫情防控狀態(tài)好轉(zhuǎn)，醫(yī)院復(fù)工，但出于院感防控等因素考慮，病房處于謹(jǐn)慎開放狀態(tài)，即單人單間收治患者，且入院前要經(jīng)過多項(xiàng)篩查，耗時(shí)約3 d，大大降低了醫(yī)院床位利用率及周轉(zhuǎn)率；同時(shí)，醫(yī)院水、電、氣等硬件設(shè)施設(shè)備維護(hù)成本始終維持高位，這些都對醫(yī)療收入造成明顯影響，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流出現(xiàn)危機(jī)。若按以往收支結(jié)余績效考核模式，疫情期間收入不足以支付職工績效。醫(yī)務(wù)人員薪酬普遍下降，據(jù)丁香人才調(diào)查報(bào)告顯示，共 742 位醫(yī)務(wù)人員參與調(diào)查，其中一半以上的人(56.3%)表示績效、獎(jiǎng)金受到影響，基本工資沒有影響。29.4% 人基本工資、績效、獎(jiǎng)金均受到影響，只有少數(shù)人(7.6%)的收入未受影響[3]。

1.4 醫(yī)院教學(xué)科研受到影響

大型綜合醫(yī)院除醫(yī)療工作之外還擔(dān)負(fù)著教學(xué)、科研任務(wù)。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是其中的重要環(huán)節(jié)，疫情之前隨著公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生就業(yè)機(jī)會(huì)日益增加，但現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)大環(huán)境與疫情帶來的不確定性給應(yīng)屆畢業(yè)生的就業(yè)工作帶來前所未有的挑戰(zhàn)，就業(yè)路徑縮窄，就業(yè)機(jī)會(huì)明顯減少。同時(shí)，疫情也給科研工作帶來了一定的影響，科研項(xiàng)目進(jìn)度無法按計(jì)劃正常執(zhí)行，導(dǎo)致科研成果產(chǎn)出延遲，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)無法正常開展，不利于醫(yī)院疑難重癥診療能力的提升。

2 對策

3月27日，中共中央政治局會(huì)議強(qiáng)調(diào)“要在疫情防控常態(tài)化條件下加快恢復(fù)生產(chǎn)生活秩序”；習(xí)近平總書記在4月8日的中央政治局常務(wù)委員會(huì)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持在常態(tài)化疫情防控中加快推進(jìn)生產(chǎn)生活秩序全面恢復(fù)。各行各業(yè)都需要消化疫情影響，做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，醫(yī)院也不例外。在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入大幅下降的情況下，醫(yī)院發(fā)展還面臨多重挑戰(zhàn)，如財(cái)政預(yù)算縮減、醫(yī)保資金吃緊，藥品帶量采購、分級(jí)診療提速等，這些都對醫(yī)院轉(zhuǎn)型提質(zhì)提出更高要求。

2.1 打好平戰(zhàn)結(jié)合“組合拳”，提升緊急救治能力

新冠肺炎疫情如顯微鏡一般暴露出了醫(yī)院管理、基層醫(yī)療、應(yīng)急措施等各方面的問題，對我國公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生健康治理體系乃至經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。近期，習(xí)近平總書記專門強(qiáng)調(diào)：“改革完善疾病預(yù)防控制體系，堅(jiān)決貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針[4]?！眹倚l(wèi)健委主任馬曉偉也表示：“初步考慮‘十四五’時(shí)期要加強(qiáng)公共衛(wèi)生法律法規(guī)預(yù)案和重大疫情指揮體系兩個(gè)建設(shè)，突出疾病防控和救治兩個(gè)體系[5]。”部分省份，如河南省也出臺(tái)規(guī)劃，準(zhǔn)備在未來5年新增162所三級(jí)醫(yī)院，增加醫(yī)療資源儲(chǔ)備[6]。

從國家到地方，重大傳染病防治貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展全過程都是大勢所趨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)順勢而為，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，在戰(zhàn)略規(guī)劃和謀篇布局上下功夫，探索多點(diǎn)布局、院中院等多種模式，并加強(qiáng)“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略下應(yīng)急救治機(jī)制建設(shè)，減少重大傳染病對醫(yī)院的沖擊和影響。如武漢協(xié)和醫(yī)院將根據(jù)這次疫情總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)對布局進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化，正著手規(guī)劃將新院區(qū)(協(xié)和金銀湖醫(yī)院)按照“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略進(jìn)行建設(shè)，確?？蒲泻蛽尵纫惑w化，今后能更高效、更從容地應(yīng)對重大傳染病救治。

2.2 主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，有序推動(dòng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)

一方面，科室主任、支部書記要率先示范，進(jìn)入收治一線，帶頭復(fù)工復(fù)產(chǎn)，做恢復(fù)醫(yī)療工作的表率；管理部門要主動(dòng)作為，針對復(fù)工復(fù)產(chǎn)中的瓶頸、梗阻，及時(shí)調(diào)整政策。如武漢協(xié)和醫(yī)院通過開展“黨政領(lǐng)導(dǎo)班子聯(lián)片點(diǎn)”活動(dòng)，組織行政后勤職能部門深入臨床一線，充分交流并協(xié)調(diào)解決復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中的難點(diǎn)問題，調(diào)動(dòng)廣大職工復(fù)工積極性，提高復(fù)工效率；關(guān)鍵科室要主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，檢驗(yàn)、放射、超聲、病理等支撐部門要秉持大局意識(shí)，提高工作效率，助力醫(yī)療加快恢復(fù)。另一方面，要善于化危為機(jī)，將病例資源轉(zhuǎn)化為學(xué)科實(shí)力，特別是重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，積累了大量新冠病例和救治經(jīng)驗(yàn)，要及時(shí)將這些獨(dú)特資源轉(zhuǎn)化為學(xué)科建設(shè)力量。要緊緊抓住醫(yī)療低負(fù)荷和科研政策傾斜契機(jī)，加快夯實(shí)學(xué)科實(shí)力。將線下口碑轉(zhuǎn)化為線上影響力，此次疫情改變了慢病患者就醫(yī)模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將迎來發(fā)展機(jī)遇，要搭建智能化互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，優(yōu)化慢病、復(fù)診患者診療模式，積極爭取物價(jià)政策，實(shí)施線上線下差異化績效方案，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為拓寬服務(wù)的新載體和新路徑。

2.3 提質(zhì)增效，保障醫(yī)療服務(wù)供給

在“后疫情時(shí)代”，“健康中國”戰(zhàn)略加速實(shí)施。對公立醫(yī)院而言，不但要戰(zhàn)勝疫情，更要打贏疫情過后更艱巨的發(fā)展之戰(zhàn)。以武漢協(xié)和醫(yī)院為例，疫情前，作為湖北省醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)頭羊，長期以來超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，床位利用率在110%以上；受到疫情影響，以及院感要求，醫(yī)院騰挪出大量病房改為單人間作為緩沖病區(qū)，實(shí)際開放床位數(shù)下降至核定床位數(shù)的90%左右。為了最大化地滿足人民群眾的就醫(yī)需求，降低醫(yī)院成本，醫(yī)院需要進(jìn)一步提質(zhì)增效，在增加醫(yī)療服務(wù)供給的同時(shí)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量、高效率、可持續(xù)健康發(fā)展。

2.3.1 加快周轉(zhuǎn)，提高資源利用效率 在“后疫情時(shí)代”，為了滿足院感防控要求，避免交叉感染，堅(jiān)持單間篩查，減少了開放床位數(shù)。因此，要通過提質(zhì)增效，增加醫(yī)療服務(wù)供給，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的含金量，降低成本。如通過開展日間診療、日間手術(shù)、臨床路徑，增加門診號(hào)源、加快手術(shù)排期，提高收治效率，在滿足患者就醫(yī)需求的同時(shí)，加快醫(yī)療資源周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日。在確保院感安全的前提下，為患者提供合理、便捷的入院流程，減少非必要性檢查，縮短患者治療等待時(shí)間，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使有限的醫(yī)療資源得到合理有效利用。此外，醫(yī)院要探索創(chuàng)新相關(guān)激勵(lì)政策，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高線上問診平臺(tái)利用率，使之與線下醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。如武漢協(xié)和醫(yī)院截至2020年6月，線上問診已達(dá)15萬人次；提高周末門診占比，提升醫(yī)療服務(wù)效率，滿足人民群眾看病就醫(yī)需求。

2.3.2 開源節(jié)流，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展 增加醫(yī)院收入來源。積極爭取各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；加快醫(yī)?；乜?，積極與醫(yī)保部門溝通，爭取醫(yī)保部門的理解與支持，提前預(yù)撥付醫(yī)保基金，緩解醫(yī)院現(xiàn)金流壓力；接受各類社會(huì)捐贈(zèng)資金。制定規(guī)范的捐贈(zèng)資金管理流程制度，保證各類捐贈(zèng)資金按規(guī)定?？顚Ｓ谩?/p>

縮減非必要性支出。疫情對醫(yī)院正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生了巨大沖擊，在“后疫情時(shí)代”更需要增強(qiáng)成本意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化“節(jié)支也是創(chuàng)收”的理念，向成本要效益。為了降低運(yùn)行成本，必須及時(shí)做好科學(xué)資金規(guī)劃，調(diào)整年度預(yù)算，大幅度減少非必要的基建項(xiàng)目、維修項(xiàng)目、采購項(xiàng)目的資金支出，重點(diǎn)保障防護(hù)相關(guān)物資、設(shè)備支出。通過更精細(xì)的預(yù)算管理、更精準(zhǔn)的成本核算、更精確的成本管控，嚴(yán)格控制藥品、設(shè)備、物資等采購價(jià)格和規(guī)模；加強(qiáng)能耗實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)、節(jié)能降耗平臺(tái)建設(shè)；加大內(nèi)控力度，不斷降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。

2.4 保障醫(yī)務(wù)人員待遇，提高復(fù)工積極性

從短期來看，在“后疫情時(shí)代”，通過績效杠桿引導(dǎo)科室，在績效方案中設(shè)置與復(fù)工率相關(guān)的考核指標(biāo)，側(cè)重對工作量絕對值的考核，降低對工作效率(平均住院日等)指標(biāo)、財(cái)務(wù)(收入與成本等)指標(biāo)的考核。同時(shí)保證基本民生，每月額外投入績效用于補(bǔ)助與獎(jiǎng)勵(lì)，對受影響較大的科室，如整形外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等，給予基本的生活補(bǔ)助，對復(fù)工率超額的科室給予額外的績效獎(jiǎng)勵(lì)。

從長遠(yuǎn)來看，在疫情防控常態(tài)化背景下，進(jìn)一步優(yōu)化人力資源配置，對發(fā)熱門診、緩沖病區(qū)等防疫一線醫(yī)務(wù)人員，按照平均績效獎(jiǎng)的120%分配績效；對非一線科室，對防護(hù)物資成本予以減免，不計(jì)入科室成本；后期根據(jù)疫情防控整體進(jìn)展與醫(yī)院實(shí)際情況，逐步恢復(fù)對效率、質(zhì)量指標(biāo)的考核。同時(shí)，根據(jù)疫情防控相關(guān)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)，如感染病區(qū)防護(hù)收費(fèi)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項(xiàng)目收費(fèi)等。此外，醫(yī)院要建立績效緩沖機(jī)制，即在醫(yī)療業(yè)務(wù)旺季時(shí)，績效獎(jiǎng)金池充裕，此時(shí)預(yù)留部分績效獎(jiǎng)金作為應(yīng)急時(shí)期的緩沖績效，在遭遇醫(yī)療業(yè)務(wù)淡季或突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)陷入停滯時(shí)，用來補(bǔ)充獎(jiǎng)金池，削峰填谷，起到明顯的緩沖作用，避免陷入被動(dòng)局面。

2.5 加快內(nèi)涵建設(shè)，提高疑難重癥診療能力

2.5.1 挖掘?qū)W科潛力爭取政策傾斜 此次疫情，對于整個(gè)湖北省醫(yī)療行業(yè)而言既是打擊又是機(jī)遇：(1)湖北是新冠肺炎研究救治的前沿陣地。我國累計(jì)治療了超過8.1萬例新冠肺炎先發(fā)病例，其中80%以上的病例、90%以上的重癥出現(xiàn)在湖北，最先進(jìn)行病毒檢測和向世界發(fā)布基因排序[1]，這是醫(yī)學(xué)科研和臨床實(shí)踐的重要突破口。(2)跨學(xué)科跨地域醫(yī)學(xué)合作帶來了學(xué)科發(fā)展的紅利。本次戰(zhàn)“疫”中，全國調(diào)集22支國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)、3支移動(dòng)P3實(shí)驗(yàn)室趕赴武漢[7]，既提升了本地平均診療救治水平，又為與國內(nèi)其他醫(yī)院和醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)之間交叉合作研究提供了平臺(tái)和土壤。

2.5.2 打造特色?？坪蛢?yōu)勢學(xué)科 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)。作為大型公立醫(yī)院，“人無我有、人有我優(yōu)、人優(yōu)我精”的醫(yī)療服務(wù)供給是品牌知名度和吸引力的關(guān)鍵所在。公立醫(yī)院應(yīng)通過做大做強(qiáng)臨床核心技術(shù)，鼓勵(lì)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力等，進(jìn)一步發(fā)展特色專科，打造優(yōu)勢學(xué)科，力爭在重點(diǎn)疾病和關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域上取得重大突破，不斷提高疑難重癥診治水平。通過加快信息化、智能化建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。

2.6 引導(dǎo)群眾科學(xué)就診

正面引導(dǎo)，消除群眾前往醫(yī)院就診的畏懼心態(tài)。疫情尚未結(jié)束，仍有很多人不愿意前往醫(yī)院就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)院內(nèi)感染控制管理的同時(shí)，應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)群眾認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病，引導(dǎo)其樹立正確的防控觀念，提高自我防范意識(shí)和個(gè)人防護(hù)能力，消除恐慌心理。

為減少人群聚集，避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染，要落實(shí)好非急診全面預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)段就診。大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，推行網(wǎng)上問診、處方購藥、線下配送到家服務(wù)，開展網(wǎng)上掛號(hào)、預(yù)約門診，引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，分時(shí)段就醫(yī)[8]。完善基層醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)分級(jí)診療，分類滿足患者就醫(yī)需求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步落實(shí)延伸處方、長處方等便民利民舉措。