劉金龍，李彪，周震宇

（1.中國(guó)核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院第一研究所，四川 成都 610005；2.中核控制系統(tǒng)工程有限公司，北京 102401）

質(zhì)量問(wèn)題雙歸零最先應(yīng)用于航天集團(tuán)質(zhì)量管理，是航天質(zhì)量管理歷史上一次偉大的創(chuàng)新。如今，航天質(zhì)量問(wèn)題雙歸零經(jīng)過(guò)多年發(fā)展和完善，已形成了一套完整的體系。本文通過(guò)對(duì)比核設(shè)施質(zhì)量問(wèn)題的處理模式和質(zhì)量雙歸零處理模式，提出了一些核設(shè)施質(zhì)量問(wèn)題處理中可借鑒的質(zhì)量歸零方法。

1 雙歸零發(fā)展歷史及內(nèi)容

1990年7月，航空航天部在組織學(xué)習(xí)麥道飛機(jī)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)的研討會(huì)上總結(jié)了飛機(jī)制造質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，最早提出了“閉環(huán)歸零”的概念。此時(shí)，“歸零”僅僅是指工器具指令歸零、制造指令歸零、組裝指令歸零。工器具指令歸零是指生產(chǎn)制造所需要的的工具、工裝以及專用設(shè)備必須備齊且在生產(chǎn)制造前不應(yīng)該有任何問(wèn)題。制造指令歸零是指主要是與制造有關(guān)的條件，比如，生產(chǎn)制造的方法步驟、所需達(dá)到的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)等，不應(yīng)有任何問(wèn)題。組裝指令歸零是指與組裝有關(guān)的事項(xiàng)不應(yīng)有任何問(wèn)題。此時(shí)，“歸零”僅僅是從生產(chǎn)制造的流程上進(jìn)行的質(zhì)量控制，并不是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題處理的。

“歸零”概念提出后很快在航天系統(tǒng)進(jìn)行了推廣。特別是在中國(guó)運(yùn)載火箭技術(shù)研究院推廣應(yīng)用中，“歸零”得到了充分的拓展和補(bǔ)充，并和質(zhì)量問(wèn)題相結(jié)合。1992年，明確提出對(duì)質(zhì)量問(wèn)題開展歸零工作的要求。1995年，印發(fā)了《院型號(hào)研制質(zhì)量問(wèn)題歸零要求》。至此，“歸零”經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的發(fā)展完善，逐漸形成了較為規(guī)范的制度化要求。1995年8月，原航天工業(yè)總公司在總結(jié)航天系統(tǒng)歸零工作經(jīng)驗(yàn)和成果的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《質(zhì)量問(wèn)題歸零的管理辦法》，第一次系統(tǒng)地提出“質(zhì)量問(wèn)題歸零”的概念，從定位、機(jī)理、性質(zhì)、責(zé)任、措施等方面明確了質(zhì)量問(wèn)題歸零要點(diǎn)。1996年10月，原航天工業(yè)總公司第一次系統(tǒng)地提出質(zhì)量問(wèn)題真正歸零要符合“定位準(zhǔn)確、機(jī)理清楚、問(wèn)題復(fù)現(xiàn)、措施有效、舉一反三、杜絕重復(fù)故障發(fā)生”的要求。至此，航天質(zhì)量管理“技術(shù)歸零”五條要求已完全形成。在推行技術(shù)歸零五條的同時(shí)，很多質(zhì)量問(wèn)題是由于管理不到位造成的。1997年10月，原航天工業(yè)總公司下發(fā)了《關(guān)于認(rèn)真做好質(zhì)量問(wèn)題在管理上歸零工作的通知》，明確提出質(zhì)量問(wèn)題歸零的管理上需過(guò)程清楚、責(zé)任明確、措施落實(shí)、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章，即“管理歸零”五條要求。至此，航天質(zhì)量管理質(zhì)量問(wèn)題“雙歸零、雙五條”已全面完善。2002年，為進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行雙歸零工作，航天科技集團(tuán)公司制定了《航天產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題歸零實(shí)施要求》企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題歸零工作進(jìn)行制度化規(guī)定 和規(guī)范化管理。

2 航天質(zhì)量問(wèn)題處理模式

對(duì)于航天系統(tǒng)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，必須以航天集團(tuán)制定的相關(guān)要求及標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量問(wèn)題歸零活動(dòng)。若質(zhì)量問(wèn)題既有技術(shù)原因又包含管理原因，則應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行技術(shù)歸零和管理歸零。若質(zhì)量問(wèn)題主要由技術(shù)問(wèn)題造成的，則需要通過(guò)管理歸零來(lái)明確技術(shù)職責(zé)，再進(jìn)行技術(shù)歸零。因此，質(zhì)量歸零工作原則上應(yīng)包含管理歸零和技術(shù)歸零兩方面，且歸零工作應(yīng)嚴(yán)格按照“雙五條”規(guī)定執(zhí)行。

航天質(zhì)量歸零的過(guò)程和質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)類似，可以以問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告作為工作循環(huán)的切入點(diǎn)，稱為FDAR循環(huán)。即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋、問(wèn)題劃分部署、問(wèn)題接受處理、問(wèn)題歸零四大工作階段，并執(zhí)行循環(huán)。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋報(bào)告（F）。由發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的部門匯報(bào)、反饋所發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題的詳細(xì)信息，包括質(zhì)量問(wèn)題的現(xiàn)象、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)現(xiàn)過(guò)程、初步判定原因及責(zé)任部門等，將這些信息及時(shí)上報(bào)上級(jí)技術(shù)和質(zhì)量主管部門。

問(wèn)題部署分配（D）。上級(jí)技術(shù)和質(zhì)量主管部門在收到質(zhì)量問(wèn)題的反饋信息后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員展開質(zhì)量問(wèn)題的分析、論證與責(zé)任判定，并依據(jù)判定結(jié)果將該質(zhì)量問(wèn)題下發(fā)至責(zé)任部門以及相關(guān)部門。

問(wèn)題接收與處理（A）。接收質(zhì)量問(wèn)題的部門在收到質(zhì)量問(wèn)題反饋單與分配單后，要在上級(jí)技術(shù)和質(zhì)量主管部門的指導(dǎo)下，認(rèn)真、及時(shí)地開展質(zhì)量問(wèn)題的分析，按照技術(shù)歸零的程序查找技術(shù)方面存在問(wèn)題的根源；按照管理歸零的程序查找管理方面存在問(wèn)題的根源。在實(shí)際工作中，要將技術(shù)歸零程序和管理歸零程序緊密結(jié)合，深入挖掘造成技術(shù)問(wèn)題的管理因素，分析導(dǎo)致管理問(wèn)題的技術(shù)障礙。

問(wèn)題歸零(R)。質(zhì)量問(wèn)題的責(zé)任部門和相關(guān)部門在上級(jí)技術(shù)和質(zhì)量主管部門的指導(dǎo)下，根據(jù)技術(shù)歸零程序和管理歸零程序查找出產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的技術(shù)和管理根源，并就解決質(zhì)量問(wèn)題提出解決方案和措施。上級(jí)技術(shù)和質(zhì)量主管部門要根據(jù)責(zé)任部門和相關(guān)部門對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的解決方案和措施，及時(shí)總結(jié)技術(shù)歸零和管理歸零的經(jīng)驗(yàn)與成果，并通過(guò)制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序和制度，完善質(zhì)量管理體系，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)歸零成果進(jìn)行鞏固與落實(shí)。

3 核設(shè)施質(zhì)量問(wèn)題的特點(diǎn)

3.1 系統(tǒng)龐大復(fù)雜

核設(shè)施運(yùn)行系統(tǒng)一般包括一回路系統(tǒng)、二回路系統(tǒng)、輔助系統(tǒng)等風(fēng)、水、電、氣、儀控系統(tǒng)，其包含的各式各樣的設(shè)備上萬(wàn)臺(tái)套。

核設(shè)施運(yùn)行時(shí)發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題往往不是單一系統(tǒng)故障，一般涉及多個(gè)故障系統(tǒng)設(shè)備共同作用，同時(shí)，還有可能涉及現(xiàn)在多個(gè)作業(yè)活動(dòng)。同時(shí)，核設(shè)施的設(shè)施設(shè)備一般不是由供應(yīng)商供貨，且這些供應(yīng)商分布國(guó)內(nèi)外，達(dá)上千家之多，由于其企業(yè)文化、管理水平、技術(shù)能力等不同，進(jìn)行問(wèn)題處理時(shí)更是千差萬(wàn)別，很難做到質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)一分析論證管理。

3.2 問(wèn)題后果差異較大

核設(shè)施設(shè)備數(shù)量龐大，其對(duì)于安全質(zhì)量的作用差異較大，比如，一回路系統(tǒng)設(shè)備發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題所引起的后果自然要比輔助系統(tǒng)設(shè)備引起的后果嚴(yán)重。因此，核設(shè)施發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，很難按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量問(wèn)題歸零。

4 核設(shè)施雙歸零特點(diǎn)

基于以上核設(shè)施質(zhì)量問(wèn)題的特點(diǎn)，其問(wèn)題歸零無(wú)法直接應(yīng)用航天系統(tǒng)雙歸零雙五條的步驟與方法，必須結(jié)合自身特點(diǎn)對(duì)航天雙歸零進(jìn)行必要的修正。

4.1 應(yīng)用分級(jí)管理

由于核設(shè)施系統(tǒng)設(shè)備龐大，質(zhì)量問(wèn)題復(fù)雜，且質(zhì)量問(wèn)題后果差異較大，如果所有問(wèn)題均按照雙歸零的要求進(jìn)行過(guò)程機(jī)理分析、制定措施、責(zé)任明確、完善規(guī)章、問(wèn)題復(fù)現(xiàn)、舉一反三，極有可能造成資源浪費(fèi)，增加營(yíng)運(yùn)單位時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。因此，可以是實(shí)行分級(jí)管理。對(duì)于一般的質(zhì)量問(wèn)題，即不涉及核安全的質(zhì)量問(wèn)題，可以采取問(wèn)題分析，制定措施，關(guān)閉驗(yàn)證的方式進(jìn)行。對(duì)于嚴(yán)重影響核安全的質(zhì)量問(wèn)題，可以應(yīng)用航天雙歸零的思路進(jìn)行歸零處理。

4.2 理論推演代替問(wèn)題復(fù)現(xiàn)

由于核設(shè)施設(shè)備的質(zhì)量問(wèn)題特點(diǎn)，部分問(wèn)題復(fù)現(xiàn)難度大，此時(shí)，可以在時(shí)間成本以及經(jīng)濟(jì)成本可接受的范圍內(nèi)進(jìn)行一定的問(wèn)題復(fù)現(xiàn)，但此時(shí)，必須采取理論計(jì)算與分析、仿真、試驗(yàn)?zāi)M等方法進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證，避免出現(xiàn)故障定位和機(jī)理分析的正確性，切實(shí)做好質(zhì)量問(wèn)題歸零。

5 核設(shè)施質(zhì)量歸零建議

當(dāng)發(fā)生需要進(jìn)行質(zhì)量歸零的質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，核設(shè)施可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：

（1）質(zhì)量安全管理方面。質(zhì)量管理方面應(yīng)從質(zhì)量安全管理文件出發(fā)，分析梳理其與上游管理規(guī)定的一致性與符合性，并結(jié)合核設(shè)施實(shí)際狀態(tài)分析其適宜性。特別是質(zhì)量安全組織機(jī)構(gòu)，是否能夠充分運(yùn)行、安全質(zhì)量責(zé)任是否落實(shí)等。

（2）運(yùn)行規(guī)程與圖冊(cè)方面。核設(shè)施發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題極有可能是由于系統(tǒng)設(shè)備的運(yùn)行程序或者操作手冊(cè)不完整導(dǎo)致的，此時(shí)應(yīng)運(yùn)行規(guī)程出發(fā)，分析其操作的邏輯性和合理性，結(jié)合運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，考慮設(shè)備運(yùn)行的前置條件是否完備等。

（3）問(wèn)題設(shè)備技術(shù)分析。針對(duì)故障設(shè)備本身進(jìn)行設(shè)計(jì)、制造、試驗(yàn)、檢驗(yàn)等記錄檢查分析，同時(shí)，應(yīng)考慮這些過(guò)程中存在的不符合或者缺陷問(wèn)題的處理方法與結(jié)果。

（4）舉一反三。質(zhì)量問(wèn)題解決后，質(zhì)量管理部門要把發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題、解決質(zhì)量問(wèn)題的信息及時(shí)反饋給本型號(hào)、本單位和其他型號(hào)以及相關(guān)兄弟單位，檢查有無(wú)可能發(fā)生類似模式或機(jī)理的質(zhì)量問(wèn)題，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以避免同類質(zhì)量問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生。

6 結(jié)語(yǔ)

質(zhì)量問(wèn)題的歸零管理，是確保核設(shè)施運(yùn)行質(zhì)量的重要手段，是防止質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)發(fā)生的重要保證，是提高質(zhì)量改進(jìn)水平的有效方法。由于核設(shè)施系統(tǒng)設(shè)備自身的特點(diǎn)決定了其質(zhì)量問(wèn)題歸零沒法直接應(yīng)用航天系統(tǒng)雙歸零雙五條方法，應(yīng)借鑒航天雙歸零的辦法和思路，建立一套立體系完整、運(yùn)行流暢、結(jié)果清楚、落實(shí)有效的核設(shè)施質(zhì)量問(wèn)題的歸零管理，對(duì)質(zhì)量管理體系中缺省鏈條和管理鏈條上的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行完善，從源頭上進(jìn)行預(yù)防，從而促進(jìn)技術(shù)水平和管理水平的提高，更好地保證核設(shè)施的質(zhì)量和可靠性，提高質(zhì)量改進(jìn)的水平。