盧鳳翔

貴州省黔西南州人民醫(yī)院，貴州 興義 562400

房間隔缺損在臨床上是一種常見(jiàn)的先天性心臟病之一[1]。造成這種病癥的原因目前尚不明確，臨床認(rèn)為與遺傳及環(huán)境影響等因素有復(fù)雜的關(guān)系。房間隔膨出瘤是心臟左右心房之間的間隔有一塊較為薄弱或者比較松弛，從而使房間隔出現(xiàn)瘤樣膨出，若膨出比較明顯，寬度大于15mm，就可以診斷為房間隔膨出瘤[2]。房間隔膨出瘤是房間隔薄弱后膨出所形成的，是血栓形成的高危因素，癥狀嚴(yán)重的患者，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于房間隔缺損合并房間隔膨出瘤的患者，出現(xiàn)血栓的幾率較高，目前通常采用介入封堵術(shù)進(jìn)行治療，這種技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但是封堵術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，血栓栓塞就是封堵術(shù)引起的主要并發(fā)癥之一，患者在術(shù)后需要服用抗血小板藥物6個(gè)月以上，預(yù)防封堵器出現(xiàn)血栓形成[3]。本次研究我院收治的5例房間隔缺損合并房間隔膨出瘤患者在介入封堵術(shù)后不同抗栓治療的效果，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下：

1 患者資料

入選5例房間隔缺損合并房間隔膨出瘤患者作為研究對(duì)象，其中男性2例，女3例，患者年齡在26～33歲，平均30.1歲，于2018年8月進(jìn)行介入封堵術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束后1例患者在采用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板治用藥時(shí)間為半年，其余4例患者則采用華法林抗凝治療用藥時(shí)間也為半年，并在術(shù)后24h、1個(gè)月、三個(gè)月、半年、等期間進(jìn)行隨訪，了解有無(wú)血栓形成以及有無(wú)出現(xiàn)心臟問(wèn)題等，隨訪至2020年8月。

2 患者評(píng)估

5例患者在入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為房間隔缺損合并房間隔膨出瘤，術(shù)后病理證實(shí)。在進(jìn)行介入封堵術(shù)后對(duì)1例患者給予口服氯吡格雷/阿司匹林雙重抗血小板治療，在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了腔隙性腦梗死，而采用華法林抗凝治療的患者則未出現(xiàn)腦梗死的情況。

3 治療措施

3.1選擇藥物 阿司匹林/氯吡格雷 阿司匹林服用后不需要經(jīng)肝臟代謝激活，就可以直接作用于血小板結(jié)合，且安全性高。氯吡格雷屬于血小板聚集抑制劑，可以抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，進(jìn)一步抑制血小板的聚集，且對(duì)患者胃腸道的刺激比阿司匹林小。兩組藥物的安全性相當(dāng)，但氯吡格雷的治療效果優(yōu)于阿司匹林，不過(guò)價(jià)格與阿司匹林相比要高出很多。在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，往往會(huì)選擇阿司匹林/氯吡格雷聯(lián)合服用，服用周期大概在1年左右。華法林是維生素K拮抗劑，也是抗血栓類藥物，在臨床上較為常用，華法林通過(guò)抑制凝血因子活化起到抑制血栓的效果，可以限制血栓的擴(kuò)大，有利于已形成的血栓的清除。但是華法林服用劑量不同個(gè)體之間差異巨大，收到遺傳以及環(huán)境因素影響，過(guò)量使用華法林可能導(dǎo)致患者身體組織出血，因此在使用華法林抗凝時(shí)要時(shí)刻檢測(cè)患者的凝血四項(xiàng)指標(biāo)。

3.2術(shù)后用藥 患者在手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天即給予口服氯吡格雷/阿司匹林雙重抗血小板治療和口服華法林抗凝治療，服用劑量分別為3～4mg/(kg·d)；1～3mg/d，患者需要持續(xù)服用藥物半年，在服用抗凝血治療初期，患者需要每周進(jìn)行一次INR(凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率)的復(fù)查，采用華法林抗凝治療的患者要根據(jù)患者自身個(gè)體差異選擇合適的劑量，在初期用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)過(guò)量或者劑量不足，由于患者出院后監(jiān)測(cè)不方便，為了保障患者的身體安全，不建議給予患者負(fù)荷劑量?？刂苹颊叩腎NR在2.0～3.0之間，在這區(qū)間內(nèi)，患者出血和形成血栓栓塞的危險(xiǎn)性最低。在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年別進(jìn)行心臟B超的復(fù)查，主要檢查患者封堵器以及心房?jī)?nèi)有無(wú)血栓形成，心臟功能是否正常等，觀察兩種抗血栓治療的效果以及安全性，若患者身體出現(xiàn)因氯吡格雷/阿司匹林或華法林導(dǎo)致的出血等不良反應(yīng)，則需要及時(shí)調(diào)整用藥的劑量。在術(shù)后隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)雙重抗血小板治療的患者出現(xiàn)腔隙腦梗死，而華法林抗凝患者未出現(xiàn)腦梗死情況，因此，對(duì)于房間隔缺損合并房間隔膨出瘤的患者在介入封堵術(shù)后要加強(qiáng)抗栓的力度，患者有異常狀況要及時(shí)到醫(yī)院檢查，以減少術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

4 討論/總結(jié)

房間隔缺損患者的治療方法通常有房間缺損封堵術(shù)和外科手術(shù)兩種，傳統(tǒng)手術(shù)需要對(duì)患者進(jìn)行全麻，從胸骨正中做一個(gè)切口，建立體外循環(huán)后進(jìn)行房間缺損修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)切口較大，術(shù)后患者身體會(huì)留有手術(shù)疤痕[4]。房間隔缺損封堵術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要開(kāi)胸就可以進(jìn)行治療，不會(huì)留下疤痕，患者術(shù)后恢復(fù)快，一般在手術(shù)后臥床24h后就可以下床活動(dòng)，且隨著醫(yī)療水平的不斷提升，封堵術(shù)的治療成功率也越來(lái)越高，已成為治療房間隔缺損的首選方法。但是，房間隔缺損介入封堵術(shù)也存在著一些并發(fā)癥，常見(jiàn)的有封堵器脫落、形成血栓造成栓塞等，封堵器脫落雖然是嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是發(fā)生幾率很低，血栓也是房間缺損封堵術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者在手術(shù)后都需要服用抗凝藥物進(jìn)行后續(xù)治療，阿司匹林/氯吡格雷與華法林都是常用的抗栓藥物，都具有抗血小板凝聚的效果，但是作用機(jī)理有很大差別，阿司匹林/氯吡格雷屬于抗血小板藥，華法林為抗凝藥。房間隔膨出瘤會(huì)形成渦流，在渦流的周?chē)矔?huì)形成血栓，血栓通過(guò)卵圓孔未閉，由靜脈側(cè)到達(dá)動(dòng)脈側(cè)，造成栓塞的形成。因此，房間隔缺損合并房間隔膨出瘤在介入封堵術(shù)后形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增大，在治療方面要加強(qiáng)抗凝力度，本次研究者采用阿司匹林/氯吡格雷進(jìn)行抗凝治療的患者在術(shù)后隨訪中出現(xiàn)了腔隙腦梗死病癥，而華法林抗凝的患者則未出現(xiàn)腦梗死癥狀。由于患者同時(shí)具有較大的卵圓孔和房間隔膨出瘤，患者在術(shù)后即使使用阿司匹林/氯吡格雷雙重抗血小板抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性任然是會(huì)增加的，而用華法林代替阿司匹林/氯吡格雷可以有效降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。