陸春輝 梁衛(wèi)東

近年來(lái)，醫(yī)院信息化在推動(dòng)總院建設(shè)過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。國(guó)家衛(wèi)健委于2018年下達(dá)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》[1]原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2010年發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》[2]《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）[3]等一系列文件，為病案信息化建設(shè)的發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，要全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系[4]。因此，在縣域內(nèi)建立適應(yīng)總醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)病案信息管理統(tǒng)一的病案信息管理體系，對(duì)于縣域內(nèi)醫(yī)療資源的合理整合和分配，實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院健康發(fā)展有重大的意義。本研究中對(duì)病案信息一體化管理建設(shè)的相關(guān)定義進(jìn)行了解釋，分析了該過(guò)程中存在的問(wèn)題和困難，并給出了相應(yīng)的對(duì)策和方法，以期能提供高效科學(xué)的質(zhì)量管理，為各項(xiàng)工作提供保障，進(jìn)一步為醫(yī)院發(fā)展、社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)?，F(xiàn)分析如下。

1 相關(guān)概念

病案信息管理：衛(wèi)生信息管理是廣義病案管理，即不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，而且對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，如建立較為完整的索引系統(tǒng)，對(duì)病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計(jì)、對(duì)收集資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[5]。

2 存在問(wèn)題和困難

2.1 各醫(yī)院的病案形式現(xiàn)狀

總醫(yī)院各成員單位功能性質(zhì)不同，病案形式多樣，影響總醫(yī)院統(tǒng)一病案信息的一體化實(shí)施?？h醫(yī)院是縣域醫(yī)療中心，病案以西醫(yī)病案為主；中醫(yī)院病案以中醫(yī)病歷為主；婦幼保健院以婦幼保健病案為主；精神病院以精神病診療病歷為主，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的病案以是以居民健康檔案為主。而且在成立之前都有各自醫(yī)療保健信息系統(tǒng)，造成在縣總醫(yī)院實(shí)施統(tǒng)一病案信息管理平臺(tái)難度大。

2.2 總醫(yī)院的快速推進(jìn)，與病案信息一體化建設(shè)相對(duì)滯后形成矛盾

隨著縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合，但是在總醫(yī)院的建設(shè)實(shí)施方案中對(duì)病案信息管理提及甚少，通過(guò)知網(wǎng)查詢關(guān)鍵詞“總醫(yī)院病案信息管理”，也僅有少量研究文章。這也反映了總醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案信息管理及技術(shù)并未引起足夠的重視，這對(duì)于推進(jìn)總醫(yī)院的病案信息一體化無(wú)疑是非常不利的。

2.3 總醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平參差不齊，人員素質(zhì)水平差異大，實(shí)施一體化管理阻力大

由于總醫(yī)院成員單位規(guī)模小、業(yè)務(wù)多種多樣，除了縣級(jí)醫(yī)院有開設(shè)病案室、成立質(zhì)控科和病案管理專業(yè)委員會(huì)，而部分成員單位的醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期是“放羊”式管理，病案質(zhì)量長(zhǎng)期弱化，基本沒有病案信息管理所具備的相關(guān)科室和部門，更不用提開展醫(yī)療質(zhì)控等相關(guān)活動(dòng)。實(shí)施病案一體化考核管理、病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求必然提高，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的診療行為加以約束，會(huì)導(dǎo)致該部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案信息一體化管理的抵觸。

2.4 新的診療技術(shù)的使用給病案信息的管理帶來(lái)新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

根據(jù)醫(yī)改要求，縣域內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一檢驗(yàn)中心、病理中心、影像中心等，臨床上也開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程會(huì)診等技術(shù)。在這過(guò)程中必須帶來(lái)大量的診療信息，對(duì)這些信息的收集、整理工作加大病案工作者的難度，所以在病案專業(yè)技術(shù)人員本身就已經(jīng)非常緊缺的縣總醫(yī)院來(lái)說(shuō)，將面臨極大地挑戰(zhàn)。

2.5 病案信息管理一體化，對(duì)病案信息質(zhì)控工作帶來(lái)挑戰(zhàn)

病案是醫(yī)療信息的重要載體，醫(yī)療改革進(jìn)程不斷推進(jìn)的當(dāng)前，病案信息已經(jīng)不再局限于法律憑證、科研、教學(xué)、醫(yī)療等方面，病案信息也成為了對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量做出評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提高管理水平的得力助手，也是醫(yī)保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就顯得更為重要[6-7]。提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案信息，是病案信息在管理過(guò)程中的基本要求，在此基礎(chǔ)上，對(duì)信息進(jìn)行加工、分析統(tǒng)計(jì)出的數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院管理才有利用價(jià)值?？傖t(yī)院未成立統(tǒng)一的病案管理組織體系，未制定相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方法、考核與獎(jiǎng)懲、科室質(zhì)控體系及質(zhì)控人員數(shù)量不足、素質(zhì)不高是影響病案信息管理一體化的阻礙因素。

3 對(duì)策與做法

3.1 加強(qiáng)總院病案信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病案信息共享是提高總醫(yī)院管理效率和決策質(zhì)量的必然要求

總醫(yī)院建設(shè)是縣域醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)最為深刻的組織變革，涉及縣級(jí)醫(yī)院所有醫(yī)療資源的重新整合和再分配，如何使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用，是關(guān)系整個(gè)縣域內(nèi)群眾的就醫(yī)安全和就醫(yī)保障。病案信息可以提供豐富的管理信息（數(shù)量信息、質(zhì)量信息、醫(yī)院管理信息、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息、工作效率信息、疾病、手術(shù)、操作病種信息）[8]。只有病案信息實(shí)現(xiàn)一體化管理，才能掌握總醫(yī)院內(nèi)各家成員單位實(shí)施醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)監(jiān)測(cè)，從而提高總醫(yī)院的管理效率、為總醫(yī)院各項(xiàng)決策提供重要參考和依據(jù)。具體做法是可從總院成立病案信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)成員各家醫(yī)院病案信息化程度和實(shí)施現(xiàn)狀做好頂層設(shè)計(jì)，組織評(píng)估團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，選擇合適的建設(shè)方案。

3.2 在總院層面上，設(shè)立病案管理委員會(huì)，多部門協(xié)調(diào)配合，將成員單位的病案信息管理工作統(tǒng)一納入總醫(yī)院管理

病案管理委員會(huì)是醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)之一，由總院院長(zhǎng)任主任，主管醫(yī)療院長(zhǎng)任副主任，委員由醫(yī)療、質(zhì)控、護(hù)理、醫(yī)技科室、藥事、信息科、財(cái)務(wù)科，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任委員。辦公室掛病案室（質(zhì)控科），由病案室主任或質(zhì)控科科長(zhǎng)任辦公室主任，負(fù)責(zé)病案管理委員會(huì)的會(huì)議召集和準(zhǔn)備及日常委員會(huì)的日常管理工作。病案管理委員會(huì)每年至少1 ～ 2次，建議相關(guān)職能部門完善病案信息一體化管理的具體規(guī)章制度和流程。

3.3 成立總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查，提高病案信息質(zhì)量

成立總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查，提高病案信息質(zhì)量。病案信息質(zhì)控主要包括病案管理質(zhì)控與病案內(nèi)容質(zhì)控兩部分。通過(guò)查看病案信息，可從中得到當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量存在哪方面的不足，從而對(duì)臨床進(jìn)行反饋指導(dǎo)，以此提高醫(yī)療的質(zhì)量[9]。病案管理質(zhì)控是指對(duì)病案管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估，例如出院病案的回收率、回收完整率、疾病分類編碼準(zhǔn)確率等，主要由質(zhì)控科和病案室共同完成；病案內(nèi)容質(zhì)控包括在架病歷質(zhì)控和終末病歷質(zhì)控。在架病歷質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控科通過(guò)組織質(zhì)控管理委員會(huì)相關(guān)專家定期或不定期對(duì)總院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。終末病歷監(jiān)控主要由病案室人員完成。具體做法：醫(yī)院成立相關(guān)小組，不定期或定期檢查病案，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到相關(guān)部門，找出出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的原因，尋找解決方案[10]。因總院病案的復(fù)雜性，涉及多學(xué)科多專業(yè)，因此質(zhì)量管理委員會(huì)成員應(yīng)包含總院各成員單位相應(yīng)的專家，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定總院病歷質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、檢查方式和獎(jiǎng)懲措施等，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，如將病案信息歸檔天數(shù)、病案首頁(yè)等重要內(nèi)容重點(diǎn)進(jìn)行管理。

3.4 加強(qiáng)總院病案信息管理人才的繼續(xù)教育與培訓(xùn)

作為真正的病案信息技術(shù)人才，必須是具備良好的疾病分類知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、流行病學(xué)知識(shí)、衛(wèi)生信息學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的專業(yè)人才。由于我國(guó)病案信息專業(yè)技術(shù)人才教育相對(duì)國(guó)外起點(diǎn)低，起步晚，特別對(duì)于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這方面人才更是缺乏。目前病案信息專業(yè)技術(shù)人才主要來(lái)源于護(hù)理隊(duì)伍人才或其他信息專業(yè)技術(shù)人才的轉(zhuǎn)崗而來(lái)，雖然具有臨床或信息方面知識(shí)，但對(duì)病案信息管理學(xué)的意義、技術(shù)方法還是會(huì)欠缺，無(wú)法很好的做好病案管理相關(guān)工作。建議制定醫(yī)院內(nèi)部病案信息管理人員的激勵(lì)辦法，鼓勵(lì)院內(nèi)其他專業(yè)人員通過(guò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或者培訓(xùn)，合格后進(jìn)入病案信息管理隊(duì)伍，每年進(jìn)行病案信息專業(yè)方面知識(shí)的培訓(xùn)。

3.5 利用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，改進(jìn)并提升醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率

醫(yī)院對(duì)于病案信息的利用通常以醫(yī)療統(tǒng)計(jì)為主，目的是掌握各科室中疾病的具體情況，并加深患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的了解，便于針對(duì)性地提高管理效果[11]?？傖t(yī)院病案信息一體化建設(shè)，利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，充分挖掘縣域醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。病案信息技術(shù)的真正價(jià)值在于反饋，通過(guò)對(duì)縣域住院天數(shù)、住院床日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率分析，可以研究縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)效率；通過(guò)對(duì)縣域內(nèi)住院病種的變化，轉(zhuǎn)出病種的分析，能夠制定更具針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量控制方法、醫(yī)療管理制度等，從而在未來(lái)的發(fā)展中提高醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平[12]。通過(guò)分析醫(yī)院各項(xiàng)管理制度對(duì)臨床醫(yī)療工作開展的影響，及時(shí)改進(jìn)不足，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率的提升[13]。

4 討論

4.1 縣總醫(yī)院病案信息一體化建設(shè)的需求

2017年10月18日，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略?？h域內(nèi)成立總醫(yī)院，將縣域內(nèi)醫(yī)療資源、行政管理資源進(jìn)行整合，具體來(lái)說(shuō)要在縣域內(nèi)做好醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)發(fā)展的整體規(guī)劃，對(duì)各家單位重新進(jìn)行功能定位及發(fā)展戰(zhàn)略，集中有限資源對(duì)縣域內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科、特色?？?、薄弱學(xué)科進(jìn)行扶持和培育，改變過(guò)去單位之間不合理競(jìng)爭(zhēng)造成資源的低效和浪費(fèi)現(xiàn)象。實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院病案信息一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民健康檔案、婦幼保健、慢性病、精神衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，讓患者在縣域內(nèi)任何一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，都能實(shí)現(xiàn)健康診療信息共享，更好的服務(wù)好患者。

4.2 縣總醫(yī)院病案信息一體化管理的意義

總醫(yī)院建設(shè)后，病案信息一體化建設(shè)是發(fā)展必然趨勢(shì)，通過(guò)病案信息一體化建設(shè)能夠極大的提高信息資源的利用效率和科學(xué)化管理。病案信息一體化的建設(shè)，可以突破地域空間的限制，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)臨床醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、科研、管理、鄉(xiāng)村適宜技術(shù)的推廣等信息資源的互聯(lián)互通和共享，對(duì)急危重癥患者救治、轉(zhuǎn)診，慢病分級(jí)診療方面都有重要的意義。縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師通過(guò)一體化病案信息平臺(tái)，可以對(duì)縣域內(nèi)所有的患者進(jìn)行信息化管理和指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)復(fù)雜病例、危重癥病例的診療及安全用藥等方面提供技術(shù)支撐，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)病案信息一體化建設(shè)，可以對(duì)縣域醫(yī)療資源的使用情況、醫(yī)保資金利用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率管理指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)管，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，同時(shí)制定獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行考核。實(shí)施病案信息一體化將在原病案信息管理的基礎(chǔ)上加入健康信息管理的內(nèi)容，真正使城鄉(xiāng)居民的健康檔案的信息活起來(lái)，讓人一生中的各個(gè)階段健康信息、疾病診療信息、健康隨訪信息一體化，為分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭簽約、慢性病管理、精神病患者管理提供強(qiáng)有力的信息支持，不僅可以提高病案信息的利用率，也能夠?yàn)獒t(yī)生查找病案資料提供便利，從而優(yōu)化醫(yī)療工作的效果[14]。

總之，在總醫(yī)院模式下建設(shè)統(tǒng)一的病案信息平臺(tái)急迫和重要。目前各地總醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療中心、檢驗(yàn)中心、影像中心、病理中心都已經(jīng)不同程度開始運(yùn)行；在管理上，職能部門也進(jìn)行了合并整合，搭建統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，使領(lǐng)導(dǎo)層人員全面了解醫(yī)院各個(gè)方面的情況[15]，進(jìn)行科學(xué)決策，提供依據(jù)。在醫(yī)改的現(xiàn)階段，只有高效科學(xué)的質(zhì)量管理，才能夠?yàn)楦黜?xiàng)工作提供保障，為醫(yī)院發(fā)展、社會(huì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)[16]。