閆雪，徐興華(通信作者)

1 天津和睦家醫(yī)院生殖中心 (天津 300221)；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)組胚教研室 (山東泰安 271000)

Trounson A和Mohr L[1]在1983年首次報(bào)道了冷凍胚胎凍融后移植成功獲得臨床妊娠的案例。與新鮮周期胚胎移植相比，胚胎凍融移植技術(shù)能夠明顯降低中重度卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，消除促排卵過程中導(dǎo)致的高雌激素狀態(tài)對子宮內(nèi)膜容受性的不利影響，增加胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性，同時(shí)為胚胎植入前非整倍體遺傳學(xué)檢測(preimplantation genetic testing for aneuploidies，PGT-A)提供時(shí)間。從卵裂期胚胎到囊胚的培養(yǎng)過程中，通過對胚胎的形態(tài)學(xué)觀察可對胚胎進(jìn)行有效的篩選，有利于剔除具有遺傳缺陷及非整倍體的胚胎。此外，囊胚凍融過程是對胚胎的進(jìn)一步篩選，在這一過程中發(fā)育潛能低或質(zhì)量差的囊胚在解凍后往往不會(huì)繼續(xù)擴(kuò)張而被廢棄，從而提高了凍融移植周期的妊娠率，有助于減少家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道，囊胚移植有助于降低異位妊娠的發(fā)生概率[2]。因此，囊胚移植技術(shù)被越來越多的生殖中心所采用。本文主要探討凍融移植周期中囊胚的妊娠結(jié)局。

1 囊胚移植數(shù)目對妊娠結(jié)局的影響

臨床在選擇胚胎移植時(shí)，往往會(huì)植入2～3個(gè)胚胎，以確保臨床妊娠率，但這導(dǎo)致了多胎妊娠的增加。多胎妊娠會(huì)顯著增加孕婦妊娠期患糖尿病、高血壓以及接受剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加新生兒早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量新生兒發(fā)生率及死胎率，嚴(yán)重威脅母嬰健康。而降低囊胚移植數(shù)目可有效減少多胎妊娠的發(fā)生概率。

伏海燕等[3]的研究比較了凍融囊胚移植的398個(gè)周期，發(fā)現(xiàn)移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚組在種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率方面與移植2枚優(yōu)質(zhì)囊胚組、移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚和1枚非優(yōu)質(zhì)囊胚組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多胎妊娠率顯著下降。賈楠等[4]的研究認(rèn)為，在凍融囊胚移植周期選擇單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚，可獲得與非選擇性雙囊胚移植較為接近的單次移植臨床妊娠率，種植率較高，并可顯著降低多胎妊娠率及相關(guān)產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。Racca等[5]回顧性分析研究表明，凍融移植周期中胚胎移植的數(shù)目與活產(chǎn)率無顯著關(guān)系，單囊胚移植與雙囊胚移植的持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率無差異，但選擇單囊胚移植會(huì)明顯降低多胎妊娠率。目前，普遍認(rèn)為40歲以上女性的囊胚染色體異常概率明顯增加，建議同時(shí)移植2枚胚胎。但李寧等[6]的研究表明，在40歲以上的女性中，與單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚凍融移植比較，2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植并未顯著提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，因此，建議在凍融移植周期中選擇單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植。

2 囊胚發(fā)育速度對妊娠結(jié)局的影響

2.1 第5天囊胚妊娠結(jié)局優(yōu)于第6天囊胚

囊胚發(fā)育速度被認(rèn)為是反映胚胎質(zhì)量的指標(biāo)之一。多數(shù)研究結(jié)果顯示，凍融移植周期中第6天囊胚的種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率低于第5天囊胚[7-12]。即使這些研究采用了不同的囊胚分級(jí)評分系統(tǒng)，但不同的研究得出了一致的結(jié)論。Desai等[13]的研究依據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)評分系統(tǒng)對囊胚進(jìn)行分級(jí)，對囊胚擴(kuò)張程度評分為2～4分及內(nèi)細(xì)胞團(tuán)-滋養(yǎng)層評分為1～2分的669個(gè)囊胚進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)第5天囊胚種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于第6天囊胚。Wang等[14]的研究比較了第5天及第6天囊胚凍融周期的妊娠結(jié)局(囊胚評分依據(jù)Gardner評分系統(tǒng)，僅凍存4期以上的優(yōu)質(zhì)囊胚)，發(fā)現(xiàn)無論是單囊胚移植還是雙囊胚移植，第5天優(yōu)質(zhì)囊胚的種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于第6天囊胚。Tubbing等[15]的一項(xiàng)回顧性研究在調(diào)整了所有混雜偏倚因素后分析也得出了相同的結(jié)論。為進(jìn)一步分析不同冷凍方法下囊胚的妊娠結(jié)局，Bourdon等[16]的研究發(fā)現(xiàn)玻璃化冷凍的第5天囊胚的臨床妊娠率、活產(chǎn)率高于第6天囊胚，但是慢速冷凍下第5天囊胚的臨床妊娠率、活產(chǎn)率與第6天相比無差異。對于同等評分的囊胚是否存在不同的妊娠結(jié)局，也有學(xué)者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第5天囊胚組的生化妊娠率、臨床妊娠率與活產(chǎn)率均高于第6天囊胚組，年齡、囊胚體外發(fā)育時(shí)間與臨床妊娠率及活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)[17]。

分析造成上述研究結(jié)論的原因可能是：(1)胚胎紡錘體異常及基因表達(dá)異常導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩[18]；(2)影響胚胎種植潛能的原因不完全是整倍體率的差異，可能還存在其他的因素，如胚胎代謝或表觀遺傳學(xué)方面的原因[19]；(3)隨著囊胚在體外培養(yǎng)時(shí)間的延長，第6天囊胚較第5天囊胚受到外界不良環(huán)境的影響更大(如溫度、濕度、滲透壓、代謝廢物、氧自由基等)，可能會(huì)導(dǎo)致第6天囊胚發(fā)育潛能受損；(4)第6天囊胚由于在體外延長了1 d的培養(yǎng)，凋亡的BAX基因表達(dá)增加，從而加劇了細(xì)胞凋亡和核凝聚，導(dǎo)致其種植率降低[20]。

2.2 第5天囊胚妊娠結(jié)局與第6天囊胚無差異

有學(xué)者認(rèn)為，囊胚發(fā)育時(shí)間不影響妊娠相關(guān)指標(biāo)。 Hiraoka 等[21]發(fā)現(xiàn)，無論第5、6天還是第7天形成的優(yōu)質(zhì)囊胚(BB級(jí)以上)凍融移植后的臨床妊娠率、種植率及流產(chǎn)率比較，均無顯著差異。Kaye等[22]回顧性分析了2010—2016年的392名38歲以下女性的468個(gè)單囊胚凍融移植周期(包括慢速冷凍及玻璃化冷凍，囊胚評分依據(jù)Gardner評分系統(tǒng)，僅凍存3BB以上評分囊胚)，結(jié)果顯示第5天及第6天囊胚的臨床妊娠率無明顯差異。賈楠等[23]按年齡≤29歲、>29歲且≤35歲、>35歲且≤38歲、>38歲分別將第5天及第6天單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚移植分為4組相互比較，發(fā)現(xiàn)在單個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚凍融周期中不同年齡段、不同發(fā)育時(shí)間囊胚的臨床妊娠結(jié)局無明顯差異。以上研究比較的均為優(yōu)質(zhì)囊胚，這在一定程度上說明，若想獲得較好的臨床結(jié)局，確保胚胎的質(zhì)量更為重要。

2.3 囊胚妊娠結(jié)局與囊胚質(zhì)量的關(guān)系

有學(xué)者根據(jù)胚胎質(zhì)量將第5天及第6天的囊胚進(jìn)行再分組(分為優(yōu)質(zhì)囊胚組與非優(yōu)質(zhì)組)后分別進(jìn)行了研究，在35周歲以下的女性中非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚移植周期中的第5天組臨床妊娠率和種植率均高于第6天組[24]，但在優(yōu)質(zhì)凍融囊胚移植中兩組的臨床妊娠率及種植率無顯著差異[25]。陳培林等[26]認(rèn)為，凍融周期單囊胚移植時(shí)，若移植胚胎為優(yōu)質(zhì)囊胚，則囊胚形成時(shí)間對于妊娠結(jié)局(生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率)無顯著影響；但當(dāng)移植囊胚為低質(zhì)量囊胚時(shí)，第5天的囊胚妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于第6天囊胚。何于夏等[27]比較了非優(yōu)質(zhì)單囊胚凍融移植周期妊娠結(jié)局及新生兒情況，發(fā)現(xiàn)對于相同評分的囊胚，第5天組的臨床妊娠、活產(chǎn)率高于第6天組，而早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、出生孕周、新生兒體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析導(dǎo)致以上研究結(jié)論的原因可能是不同形成時(shí)間囊胚的非整倍體率差異造成的。非整倍體是導(dǎo)致胚胎凋亡、種植失敗或胚胎停育的重要因素。Yang等[28]對237個(gè)囊胚進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)，第5天優(yōu)質(zhì)囊胚的整倍體率與第6天優(yōu)質(zhì)囊胚無明顯差異，而第5天非優(yōu)質(zhì)囊胚的整倍體率高于第6天非優(yōu)質(zhì)囊胚。

3 囊胚質(zhì)量對妊娠結(jié)局的影響

對于囊胚形態(tài)學(xué)評分，目前各生殖中心通常采用Gardner評分法。有關(guān)囊胚形態(tài)學(xué)評分對囊胚發(fā)育潛能的預(yù)測價(jià)值尚存在爭議。夏夢等[29]認(rèn)為，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)層細(xì)胞評分是評價(jià)活產(chǎn)率的預(yù)測指標(biāo)，對于優(yōu)質(zhì)囊胚而言，滋養(yǎng)層細(xì)胞級(jí)別高的囊胚流產(chǎn)率低。這可能與囊胚滋養(yǎng)層的功能有關(guān)系，滋養(yǎng)層細(xì)胞在囊胚著床過程中是分化發(fā)育成胎盤的部分，與囊胚著床相關(guān)。但有學(xué)者持不同意見，Shi等[30]認(rèn)為，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評為A級(jí)的胚胎流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，可能是因?yàn)槟遗邇?nèi)細(xì)胞團(tuán)評分越高，非整倍體囊胚所占比例越低。而吳方貴等[31]認(rèn)為，在優(yōu)質(zhì)單囊胚凍融周期中，完全復(fù)蘇擴(kuò)張的囊胚臨床妊娠率高。張亞楠等[17]認(rèn)為，囊胚擴(kuò)張狀態(tài)與臨床妊娠率呈正相關(guān)，囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞評級(jí)與活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)。

由于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一，在進(jìn)行非優(yōu)質(zhì)單囊胚移植的胚胎選擇時(shí)，若滋養(yǎng)層細(xì)胞、囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評分倒置時(shí)，選擇滋養(yǎng)層細(xì)胞評分高的囊胚還是囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評分高的囊胚進(jìn)行移植，目前仍存在爭議，仍需更多設(shè)計(jì)更加合理的試驗(yàn)來佐證。

4 囊胚質(zhì)量對新生兒出生指標(biāo)的影響

Hiraoka等[21]認(rèn)為，第5、6天及第7天的優(yōu)質(zhì)囊胚(BB級(jí)以上)凍融移植周期活產(chǎn)兒的性別比例、妊娠時(shí)間、早產(chǎn)率及出生體質(zhì)量均無差異。王雪等[12]研究中分析了單囊胚凍融移植周期中第5天優(yōu)質(zhì)囊胚組、第5天非優(yōu)質(zhì)囊胚組、第6天優(yōu)質(zhì)囊胚組及第6天非優(yōu)質(zhì)囊胚組的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)各組間的新生兒出生體質(zhì)量、身長和男女性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是也有不同的研究結(jié)論。Wang等[14]的研究比較了第5天及第6天單囊胚凍融移植的新生兒出生體質(zhì)量，認(rèn)為第6天囊胚凍融移植出生的新生兒體質(zhì)量有增加的趨勢，但與第5天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第5天囊胚出生的男女性別比高于第6天。Cai等[32]研究分析了囊胚凍融移植后單胎妊娠的新生兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)第6天囊胚出生的新生兒出生體質(zhì)量較第5天明顯增加，且巨大兒發(fā)生概率增加，在調(diào)整了母親年齡、體質(zhì)量指數(shù)、多囊卵巢綜合征診斷、產(chǎn)次、不孕年限、雙胎妊娠一胎丟失及囊胚質(zhì)量等偏倚因素后，仍發(fā)現(xiàn)第6天囊胚出生的新生兒中巨大兒發(fā)生概率明顯增加。上述結(jié)果與Zeng等[33]的meta分析結(jié)果一致。而Zhang等[34]認(rèn)為，新生兒的體質(zhì)量與囊胚質(zhì)量相關(guān)，低質(zhì)量囊胚出生的新生兒與優(yōu)質(zhì)囊胚相比，平均體質(zhì)量低183.5 g。

5 小結(jié)

目前，PGT-A并未大范圍開展，囊胚的形態(tài)學(xué)評估仍是囊胚選擇的主要方法。學(xué)界對第5天與第6天囊胚移植妊娠結(jié)局目前仍存有爭議。囊胚培養(yǎng)系統(tǒng)與凍融處理過程的差異、不同的囊胚培養(yǎng)策略、具有比較強(qiáng)的主觀性的囊胚評分系統(tǒng)等都是造成不同研究中心研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因，今后尚需要更多設(shè)計(jì)更科學(xué)的臨床研究來完善。雖然目前對第5天及第6天凍融囊胚的妊娠結(jié)局還沒有統(tǒng)一的意見，但可以得出的結(jié)論是，建議在凍融周期中移植單個(gè)第5天優(yōu)質(zhì)囊胚，尤其是內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評為A級(jí)、解凍后完全復(fù)蘇的囊胚，以降低多胎率及早產(chǎn)率。