白廣

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院麻醉科 (天津 300270)

在使用傳統(tǒng)胃鏡檢查時，患者檢查舒適度較低，同時易出現(xiàn)應激反應，從而導致其對于胃鏡檢查較為抵觸，而無痛胃鏡通過對患者行靜脈麻醉，可減輕患者應激反應及疼痛，從而提升檢查舒適度[1-2]。靜脈麻醉是無痛胃鏡檢查的關(guān)鍵，好的麻醉方式可以有效維持患者血流動力學穩(wěn)定，且不良反應發(fā)生率較低。近年來，靜脈麻醉技術(shù)從以固定程序為中心的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)發(fā)展至基于計算機算法的智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[3]。隨著靜脈麻醉的發(fā)展，護理人員的工作壓力得以減輕，可將工作重心轉(zhuǎn)向觀察患者生命體征，利于及時發(fā)現(xiàn)異常，降低靜脈麻醉風險[4]。在實現(xiàn)舒適性的同時兼具安全性是靜脈麻醉的重點。鑒于此，本研究對靜脈麻醉在胃鏡檢查中的應用進展進行綜述。

1 靜脈麻醉方式

1.1 強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)指醫(yī)護人員在固定時間內(nèi)對患者進行間斷或連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物，從而達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[5]。在傳統(tǒng)靜脈麻醉中，用藥劑量及用藥時間主要通過醫(yī)護人員的主觀判斷來確定，導致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果可能達不到預期，同時醫(yī)師在對患者進行靜脈麻醉時，藥量浮動也多憑借經(jīng)驗進行增減，可能存在藥物過量或不足等情況。藥物過量可導致患者出現(xiàn)呼吸抑制，心率、血壓降低等現(xiàn)象，而用藥不足則無法有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使患者在檢查時產(chǎn)生疼痛不適，無法順利進行胃鏡檢查。強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)在耗時較長的治療與檢查中，更加難以把控鎮(zhèn)痛神經(jīng)深度，會增加患者治療及檢查風險[6]。但強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)操作簡單，同時所需設(shè)備經(jīng)濟實惠，臨床適用性較好，對于基層醫(yī)療機構(gòu)仍是較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式。

1.2 靶控輸注

靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)是利用藥效動力學及藥代動力學原理，通過計算機控制電子輸液泵，調(diào)節(jié)麻醉藥物流速，以此調(diào)節(jié)目標或靶位(血漿或效應部位)的藥物濃度來控制或維持麻醉深度[7]。TCI被廣泛應用于消化內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠保證麻醉效果，患者入睡及蘇醒速度均較快，根據(jù)患者血藥濃度調(diào)控給藥流速可減少患者蘇醒后惡心、嘔吐等不良反應[8]。給藥穩(wěn)定利于減少患者躁動、不安等情況，使患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，安全性較高。隨著TCI技術(shù)的發(fā)展，TCI擁有更加豐富的選擇，可采用不同的應用模式及藥代動力學模型，以保證麻醉效果及安全性。TCI在試圖提供最優(yōu)麻醉方案的同時，也允許醫(yī)師在特定情況下設(shè)定藥物濃度，TCI可通過系統(tǒng)自動達到醫(yī)師期望的藥物濃度，從而實現(xiàn)理想的麻醉狀態(tài)，可一定限度避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度或不足現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)(patient-controlled analgesia，PCA)是一種醫(yī)護人員根據(jù)患者身體狀況及疼痛程度，先預設(shè)麻醉藥物的劑量，然后交由患者進行“自我管理”的疼痛處理技術(shù)[9]。PCA在內(nèi)鏡檢查或手術(shù)中應用效果較好，通過使用藥理或非藥理方式，能夠最小限度地抑制患者精神狀況，使其可感知生理刺激及語言命令，PCA對于患者呼吸抑制及血液循環(huán)影響較小，對于高血壓、冠心病患者的麻醉效果較好，同時可減少心肌耗氧量。相關(guān)研究顯示[10]，相較于強化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)，PCA在患者血氧飽和度、低血壓控制方面的效果更好，同時其適用對象較廣，高齡及未成年患者均可使用，此外，通過患者自主控制，可有效降低不良反應發(fā)生率，利于恢復。

1.4 智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

每例患者的身體狀況及精神狀況不同，其對于刺激的生理反應也不同，保證麻醉的安全性及有效性具有十分重要的意義，智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)即由此而生[11]。智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是通過計算機的相應算法，針對患者生命體征變化，向患者輸注麻醉藥物。通過對藥物輸送做出的相應調(diào)節(jié)，可檢測是否存在過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，從而自動調(diào)節(jié)或自行停止藥物輸送。但據(jù)美國胃腸內(nèi)鏡技術(shù)學院會評估，內(nèi)鏡檢查中采用瑞芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)靜可能出現(xiàn)給藥不精準現(xiàn)象，加之內(nèi)鏡手術(shù)固有的干擾致使患者生命體征起伏，會導致給藥不精準，有可能會發(fā)生過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。但目前來自強生的自動麻醉機Sedasys可實現(xiàn)瑞芬太尼、丙泊酚自動給藥，可用于中、重度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，還可對患者進行全面檢測，調(diào)整藥量，維持鎮(zhèn)靜深度。由此可見，智能輔助個性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)在臨床應用中的靈活性較差，但仍具備較大潛力。

2 鎮(zhèn)靜藥物

2.1 丙泊酚

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，可用于全身麻醉誘導與維持。丙泊酚不僅可通過增強γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)與γ-氨基丁酸A型(γ-aminobutyricacid type A，GABAA)受體之間的反應，促進患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制性GABAA受體調(diào)節(jié)反應，從而起到麻醉作用[12]；還可通過興奮谷氨酸受體，調(diào)節(jié)麻醉效果。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果一般，并可使患者顱內(nèi)壓降低，腦血流量減少，同時還對患者呼吸系統(tǒng)有抑制作用，從而出現(xiàn)短暫性呼吸停止，因此臨床多配伍其他麻醉藥物聯(lián)合使用，以預防丙泊酚造成的不良反應[13]。

2.2 依托咪酯

依托咪酯屬咪唑類衍生物，是一種催眠性靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、持續(xù)時間短的特點，從而避免抑制患者呼吸與循環(huán)，蘇醒速度較快。相關(guān)研究顯示，依托咪酯對于中老年患者的麻醉效果較好，原因在于依托咪酯具有擴張冠狀動脈的作用，從而可提升患者冠狀動脈血流量，且不影響心率，安全性較高[14]。

2.3 瑞芬太尼

瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，可在組織及血液中被迅速水解，因此起效較快，在體內(nèi)1 min左右即達到血腦平衡，同時維持時間較短[15]。瑞芬太尼可使患者出現(xiàn)劑量依賴性，同時可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓等不良反應，因此，臨床通常配合催眠藥物、吸入性麻醉藥使用，聯(lián)合用藥具有較好的協(xié)同效應[16]。瑞芬太尼可通過血漿及組織中非特異性酯酶水解反應代謝，不受患者肝腎功能、年齡等因素影響，可實現(xiàn)完全代謝。

3 小結(jié)

靜脈麻醉可有效降低胃鏡檢查患者不適感，提高檢查依從性。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，各種各樣麻醉技術(shù)的出現(xiàn)為臨床醫(yī)師提供了多種選擇與便利，也對醫(yī)護人員提出了新的要求。臨床應根據(jù)患者情況選擇相應的靜脈麻醉方式，并選擇符合其身體狀況的麻醉藥物，在麻醉過程中密切觀察患者的生命體征并做好緊急預案，在提升舒適性的同時確保麻醉安全實施。