陳浩

江蘇省蘇州市吳江區(qū)精神康復(fù)醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215200

藥品管理是醫(yī)院管理工作中的重要內(nèi)容之一，其管理質(zhì)量的好壞不僅直接影響臨床用藥質(zhì)量和效率，同時(shí)還會(huì)影響醫(yī)院聲譽(yù)和形象，因此，需要各醫(yī)院嚴(yán)格做好藥品管理工作，尤其是精神病醫(yī)院精神藥品屬于高危藥品，使用頻率又較高，若管理不規(guī)范，不僅會(huì)降低藥品治療效果，同時(shí)還可威脅患者生命安全，基于此需嚴(yán)格做好精神藥品管理。然而，當(dāng)前我國大部分精神病醫(yī)院的精神藥品管理現(xiàn)狀并不樂觀，存在較多的問題，需要各精神病醫(yī)院全面分析和總結(jié)精神藥品管理存在的問題并采取有效措施解決，才能提升精神藥品管理質(zhì)量和效率[1]。

1 精神病醫(yī)院精神藥品管理的重要性

精神藥品指的是能直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制的藥品，如艾司唑侖、地西泮、氟地西泮、氯拉酸、丁巴比妥等均屬于精神藥品[2]。目前，該類藥品在精神病醫(yī)院中的使用頻率較高，雖能有效控制和改善精神病患者的病情及精神狀態(tài)，但有研究表明，其連續(xù)使用可產(chǎn)生依賴性，并會(huì)引發(fā)患者機(jī)體出現(xiàn)較多的毒副反應(yīng)，因此，需要精神病醫(yī)院針對(duì)此類藥品制訂科學(xué)、合理的管理方案，提高藥品的安全管理質(zhì)量，才能保障患者用藥的安全性[3]。

2 精神病醫(yī)院精神藥品管理存在的問題

2.1 精神藥品處方開具管理問題

根據(jù)人體對(duì)精神藥品產(chǎn)生的依賴性和神藥品對(duì)健康的危害人體程度，精神藥品可分為第一類精神藥品和第二類精神藥品，第一類精神藥品每次不超過3 d常用量的藥品，第二類精神藥品每次不超過7 d常用量的藥品。但對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，可適當(dāng)延長處方用量，且需要醫(yī)師注明延長時(shí)間和理由。然而實(shí)際精神藥品處方開具過程中，不少精神病醫(yī)院存在處方開具管理不規(guī)范的問題，如第一類精神藥品處方多存在未使用專用處方或處方填寫不規(guī)范問題，多因醫(yī)師使用未專用處方或?qū)μ幏较嚓P(guān)信息審核不仔細(xì)，或由家屬代辦填寫處方，這些現(xiàn)象不僅會(huì)導(dǎo)致精神藥品處方出現(xiàn)信息不全或證件不全等問題，且影響精神藥品的規(guī)范管理，同時(shí)也會(huì)顯著增加患者用藥的安全隱患[4]。

2.2 精神藥品處方用量管理不規(guī)范問題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》中對(duì)第一類精神藥品用量具有嚴(yán)格的規(guī)定，如藥品管理規(guī)定中明確規(guī)定一類精神藥品注射劑只能開具1次用量，其他劑型一類精神藥品處方用量不得超過3 d用量，緩釋、控釋型一類精神藥品處方用量不得超過7 d用量，若患者存在特殊情況，可適當(dāng)延長處方用量時(shí)間，但是，我國現(xiàn)行的藥品管理規(guī)定中并未嚴(yán)格規(guī)定各類精神藥品處方用量在特殊情況下的具體延長時(shí)間，從而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)師在開具處方過程中出現(xiàn)處方超量問題，也有部分患者因來回取藥不方便、麻煩等，往往要求增加處方用藥量或分別找不同醫(yī)師開同種精神藥品，導(dǎo)致處方超量，這種不規(guī)范的精神藥品處方用量管理，不僅會(huì)對(duì)精神藥品處方治療效果產(chǎn)生不良影響，也會(huì)增加患者使用精神藥品處方治療的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.3 病歷管理不規(guī)范問題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》中雖要求精神科醫(yī)師為第一類精神藥品患者建立病歷，但是，第一類精神藥品患者用藥周期教長，需要醫(yī)師進(jìn)行有效的病例管理，才能保證其長期用藥的規(guī)范性。然而，當(dāng)前不少精神病醫(yī)院針對(duì)第一類精神藥品患者的病例管理存在空擋，即使用第一類精神藥品患者在后續(xù)用藥中常常不需首診醫(yī)師再次診斷，多是按照以前的病歷內(nèi)容開具。由于在抗精神病治療過程中，服用抗精神藥品后病情發(fā)生一定的改變，而上述這種忽略患者病情變化開具藥品的行為，極易引發(fā)患者在服用精神藥品過程中發(fā)生安全問題[6]。此外，在使用第一類精神藥品患者病歷管理過程中，不少醫(yī)院還存在病歷內(nèi)容不規(guī)范、患者身份證或其他有效證件缺失、未明確要求留存醫(yī)院開具的診斷證明等問題。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品管理規(guī)定》中指出，門診醫(yī)師在為第一類精神藥品患者建立病歷后，應(yīng)要求患者取藥后將病歷交回門診部，然而，不少患者取藥后并未或忘記將病歷交回門診部，這不僅易發(fā)生患者病歷資料遺失問題，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者再次就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需再次錄取其檔案，不僅增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)延長患者就診等待時(shí)間，從而易引發(fā)醫(yī)患矛盾[7]。另外，在精神藥品管理過程中，還有部分精神科醫(yī)師安全意識(shí)不高、責(zé)任心不強(qiáng)，未重視患者病歷資料審核工作，在未嚴(yán)格審核患者病歷信息或患者病歷信息不全的情況下，就為患者開具精神藥品處方，極易引發(fā)精神藥品使用安全問題和增加精神藥品濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 藥房與精神科醫(yī)師對(duì)接管理不良

不少精神病醫(yī)院未構(gòu)建完善的精神藥品信息化管理系統(tǒng)，在藥品管理中仍采用傳統(tǒng)人工管理模式，即由精神科醫(yī)師為患者開具藥品處方，再由藥房按照處方為患者發(fā)放相關(guān)藥品，雙方之間未進(jìn)行有效的溝通，且藥房也未對(duì)精神科醫(yī)師開具的處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，這種不良現(xiàn)象不僅易導(dǎo)致精神藥品安全問題的發(fā)生，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者在兩個(gè)科室間往返奔波，降低對(duì)醫(yī)院藥品管理工作的滿意度[8]。

2.5 患者出院帶藥管理問題

相比于其他類型的疾病，精神疾病具有一定的特殊性，這種特殊性主要體現(xiàn)在患者治愈出院后仍需長期服藥進(jìn)行維持治療，以鞏固其治療效果和防治其病情反復(fù)發(fā)作，因此，患者出院時(shí)常常需要帶藥。然而，我國現(xiàn)行的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》中均無明確規(guī)定精神疾病住院患者出院帶藥數(shù)量，若參照門診處方數(shù)量要求給患者提供出院帶藥數(shù)量，又會(huì)與患者實(shí)際用藥需求產(chǎn)生一定的沖突，若不參照門診處方數(shù)量要求給患者提供出院帶藥數(shù)量，導(dǎo)致其出院帶藥數(shù)量不足，又會(huì)增加其購藥不便，原因?yàn)槲覈嚓P(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定一般的診所、零售藥店等機(jī)構(gòu)不允許銷售精神藥品[9]。由此可見，我國現(xiàn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》相關(guān)條款不明確，不僅會(huì)導(dǎo)致精神病醫(yī)院精神藥品管理難度增加，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者在帶藥管理過程中出現(xiàn)較多的問題。

2.6 未用完藥品回收管理問題

盡管大部分精神科醫(yī)師均會(huì)按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》中相關(guān)規(guī)定，要求精神病患者帶藥出院，但是，帶藥出院后，受患者對(duì)自身疾病認(rèn)知不足、自我約束和管理不強(qiáng)等因素的影響，不少患者均不能堅(jiān)持長期用藥，從而會(huì)導(dǎo)致購買的精神藥品存在一定的剩余，這些剩余藥品如何處理，《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》中并無明確規(guī)定，從而會(huì)導(dǎo)致大部分患者將剩余藥品留在家中或流散到社會(huì)上，若受到不法商家或不法分子的利用，不僅會(huì)給社會(huì)群眾的用藥安全帶來一定的隱患，同時(shí)還會(huì)危害社會(huì)的穩(wěn)定和諧發(fā)展[10]。

3 精神病醫(yī)院精神藥品管理問題發(fā)生原因分析

導(dǎo)致上述精神病醫(yī)院精神藥品管理問題發(fā)生的原因主要包含兩個(gè)方面：①醫(yī)務(wù)人員原因。如醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平不高，無法根據(jù)患者的具體病情來確定其精神藥品服用劑量、次數(shù)，從而易導(dǎo)致患者服用精神藥品后出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)；醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神病藥品數(shù)量把握不準(zhǔn)，不少醫(yī)務(wù)人員均難以準(zhǔn)確把握第二類精神藥品“可適當(dāng)延長”的延長范圍；精神藥品是一類特殊的藥品，其用藥治療效果及安全性與患者病史、用藥史均有一定的相關(guān)性，部分醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)不高，在實(shí)際的工作中，因工作疏忽，給患者開具用藥處方或用藥前，并未詳細(xì)了解其病史、用藥史，從而易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象[11]。②相關(guān)法律法規(guī)制度不完善，未規(guī)范精神藥品管理工作，需要政府部門出具與藥品管理相關(guān)的規(guī)章制度[12]。③患者原因，對(duì)精神藥品認(rèn)識(shí)不足，大部分患者對(duì)精神藥品的分類及管理方法并不了解，從而易導(dǎo)致其在購藥過程中出現(xiàn)不規(guī)范的行為。

4 解決精神病醫(yī)院精神藥品管理存在的問題的建議對(duì)策

4.1 建議相關(guān)部門完善精神藥品管理相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)

從上述精神病醫(yī)院精神藥品管理存在的問題可以看出，目前，我國不少精神病醫(yī)院精神藥品管理不規(guī)范多是因?yàn)槲覈F(xiàn)行精神藥品管理相關(guān)的法律法規(guī)并未對(duì)精神藥品處方開具、處方用量、患者出院帶藥數(shù)量、未用完藥品回收等進(jìn)行明確的規(guī)定，從而才會(huì)導(dǎo)致精神病醫(yī)院精神藥品管理存在較多的漏洞問題[13]。對(duì)此，相關(guān)部門可積極完善精神藥品管理相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，如對(duì)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》進(jìn)行修訂，進(jìn)一步完善相關(guān)條款和規(guī)定，以促進(jìn)相關(guān)條款更加明確，可操作性更強(qiáng)，有效指導(dǎo)精神病醫(yī)院規(guī)范地開展各項(xiàng)精神藥品管理工作[14]。

4.2 強(qiáng)化精神藥品管理人員及精神科醫(yī)師的法律法規(guī)培訓(xùn)

為促進(jìn)精神藥品管理人員及精神科醫(yī)師均能嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》中相關(guān)規(guī)定對(duì)精神藥品進(jìn)行有效管理，還需要精神病醫(yī)院不斷強(qiáng)化精神藥品管理人員及精神科醫(yī)師的法律法規(guī)培訓(xùn)，使其能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)藥品管理制度和流程進(jìn)行藥品處方開具、發(fā)放、監(jiān)督、回收等各個(gè)環(huán)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)精神藥品管理的嚴(yán)肅性，在日常藥品過程中不得出現(xiàn)隨意變通行為。同時(shí)，還需全面落實(shí)精神藥品管理責(zé)任制，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，這樣不僅能提高藥品管理人員及精神科醫(yī)師對(duì)精神藥品管理的重視程度，還能提高其藥品管理的責(zé)任感和藥品管理質(zhì)量[15]。

4.3 加強(qiáng)精神藥品管理相關(guān)條例規(guī)章的宣傳教育

針對(duì)患者或家屬主觀意識(shí)下要求精神科醫(yī)師為其超量開具精神藥品用量或分別找不同醫(yī)師開同種精神藥品，致使其發(fā)生藥品用藥超量問題，還需要精神藥品管理人員及精神科醫(yī)師共同加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行精神藥品管理相關(guān)條例規(guī)章的宣傳教育，使其了解相關(guān)條例規(guī)章對(duì)精神藥品的相關(guān)規(guī)定，明白只有嚴(yán)格遵循相關(guān)條例規(guī)章對(duì)精神藥品的管理要求，才能保障患者使用精神藥品治療的有效性和安全性[16]。

4.4 優(yōu)化精神藥品的管理流程

在制訂精神藥品管理流程中，管理人員需從精神科醫(yī)師、藥房管理人員及患者等多方面考慮，同時(shí)還需從藥品管理的便利性、有效性和安全性等進(jìn)行考慮。如為了減少第一類精神藥品患者病歷手續(xù)辦理時(shí)間，可引導(dǎo)患者統(tǒng)一在門診辦公室辦理所有的手續(xù)，且還需設(shè)置一名熟練掌握第一類精神藥品管理相關(guān)規(guī)章制度及法律法規(guī)的護(hù)理人員固定負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者完成相關(guān)手續(xù)的辦理工作，辦理手續(xù)過程中，責(zé)任護(hù)理人員需告知患者自行保管自身的門診病歷，再次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)攜帶病歷，若其未攜帶病歷或病歷丟失，則需要重新辦理相關(guān)手續(xù)，從而會(huì)影響其就診效率[17]。為提高患者就診的便利性，也可以設(shè)計(jì)精神科門診專用卡片，精神科門診專用卡片與病歷效力相同，均可全面反映出患者的就診信息，若患者在后續(xù)就診過程中，未攜帶病歷或病歷遺失，可通過專用卡片完成后續(xù)的處方開具，醫(yī)師每次為患者開具精神藥品處方后，均需及時(shí)更新病歷及門診專用卡片的內(nèi)容。另外，精神科醫(yī)師需與藥房管理人員進(jìn)行良好的對(duì)接管理，即要求精神科醫(yī)師在給患者開具各類處方前，需及時(shí)與藥房管理人員進(jìn)行溝通，了解藥房精神藥品的存儲(chǔ)量，類型等，為患者開具合理的處方，藥房管理人員接到精神科醫(yī)師開具的處方后，需對(duì)患者病歷、處方內(nèi)容等進(jìn)行嚴(yán)格審核，以確保處方內(nèi)容符合病歷記錄，若在審核出訪過程中發(fā)現(xiàn)精神科醫(yī)師存在不合理用藥情況，需及時(shí)將處方返回給相應(yīng)的科室或精神科醫(yī)師，并要求其及時(shí)改正處方內(nèi)容，最后，按照修正的處方給患者發(fā)藥。若精神科醫(yī)師開具的處方符合處方審核標(biāo)準(zhǔn)，無原則性問題，為提高藥品發(fā)藥效率，可由藥房管理人員自行修改和調(diào)整處方內(nèi)容，并將修改內(nèi)容及時(shí)反饋給精神科醫(yī)師，以便雙方做好記錄[18]。

4.5 探索新型的精神藥品管理模式

4.5.1 采用信息化管理 隨著我國信息技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛普及，已經(jīng)進(jìn)入了社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)院藥品管理領(lǐng)域也不例外。在這樣的信息時(shí)代背景下，各精神病醫(yī)院傳統(tǒng)人工管理藥品的模式已經(jīng)無法滿足現(xiàn)階段的精神藥品管理要求，需要其將信息技術(shù)引入到精神藥品管理中，如將購買精神藥品患者的姓名、性別、疾病類型、病情、身份證號(hào)、電話號(hào)碼等信息資料輸入和保存在醫(yī)院信息管理平臺(tái)中，并進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，這樣不僅能促進(jìn)精神科醫(yī)師在患者每次購買精神藥品前了解其上階段的用藥情況，從而制定出科學(xué)合理的治療和用藥方案，同時(shí)還能避免其出現(xiàn)重復(fù)開藥問題和防止患者不正當(dāng)購藥。另外，精神病醫(yī)院還可借助城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的作用提高精神藥品管理質(zhì)量和為患者創(chuàng)造良好的購藥條件，也即精神病醫(yī)院需利用網(wǎng)絡(luò)這一現(xiàn)代化通訊工具與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立良好的合作、交流機(jī)制，構(gòu)建城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療一體化和城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療信息化管理平臺(tái)，在信息化管理平臺(tái)中錄入精神藥品相關(guān)信息、患者治療及購藥信息等，并要求患者采用實(shí)名制購藥，這樣不僅能提升精神藥品管理質(zhì)量和效率，還能避免出現(xiàn)不正當(dāng)開藥和患者重復(fù)購藥等現(xiàn)象[19]。

4.5.2 采用無人自助云藥房進(jìn)行精神藥品管理 既往，在精神藥品管理過程中，不少精神病醫(yī)院采用藥劑科一級(jí)庫→門診藥房二級(jí)庫→門診藥房第二類精神藥品帶鎖專柜的3級(jí)管理模式進(jìn)行第二類精神藥品管理。這種管理模式中，基本是采用人工模式進(jìn)行精神藥品的調(diào)劑轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅需耗費(fèi)大量的人力，同時(shí)也暴露出較多的管理問題。如人工進(jìn)行藥品調(diào)劑需經(jīng)歷較多的環(huán)節(jié)，從而易出現(xiàn)差錯(cuò)，人工進(jìn)行管理無法對(duì)精神藥品進(jìn)行有效監(jiān)測和管理?；颊呷∷幐叻鍟r(shí)，為了節(jié)省患者取藥時(shí)間，藥師往往會(huì)將精神藥品處于打開狀，從而會(huì)增加精神藥品暴露風(fēng)險(xiǎn)，為了解決這些問題，可將無人自助云藥房應(yīng)用于精神藥品管理中，即利用ZNC服務(wù)器、Console服務(wù)器、可控制整個(gè)機(jī)器的數(shù)字化模塊核心組件等構(gòu)建無人管理的自助云藥房管理平臺(tái)，該自助云藥房管理平臺(tái)主要由儲(chǔ)藥單元、視覺核對(duì)系統(tǒng)、補(bǔ)藥指示系統(tǒng)、出藥機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)通訊及控制系統(tǒng)等模塊構(gòu)成，其中，儲(chǔ)藥單元主要是利用深度學(xué)習(xí)算法將精神藥品實(shí)物與HIS中的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，若兩者數(shù)據(jù)一致便可啟動(dòng)儲(chǔ)藥單元內(nèi)的藥品儲(chǔ)藏槽，將所需藥品推出至托盤內(nèi)進(jìn)行出藥，控制系統(tǒng)主要是采用SQL服務(wù)器管理工作室和串口調(diào)試助手，完成第二類精神藥品的自主存儲(chǔ)和調(diào)劑，并且，其還能實(shí)時(shí)監(jiān)控后臺(tái)庫存異動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常能遠(yuǎn)程報(bào)警。目前，國內(nèi)已有無人自助云藥房應(yīng)用于精神藥品管理中的實(shí)例，如吳劍虹等[20]人在醫(yī)院門診藥房第二類精神藥品管理中應(yīng)用無人自助云藥房，結(jié)果顯示，應(yīng)用無人自助云藥房管理后，每張?zhí)幏狡骄臅r(shí)、藥品專人管理時(shí)間由顯著短于管理前，處方調(diào)配差錯(cuò)率顯著低于管理前，說明應(yīng)用無人自助云藥房不僅能有效提高門診藥房第二類精神藥品處方調(diào)配效率和降低藥品調(diào)配差錯(cuò)率，還能有效提升第二類精神藥品管理效率。

5 結(jié)語

精神藥品是一類特殊的藥品，雖具有良好的疾病功效，但也易引發(fā)患者出現(xiàn)較多的風(fēng)險(xiǎn)問題，因此，就需要各精神病醫(yī)院全面做好精神藥品的管理工作。然而，當(dāng)前我國大部分精神病醫(yī)院的精神藥品管理質(zhì)量并不高，存在較多的問題，主要體現(xiàn)為精神藥品處方開具管理問題、精神藥品處方用量管理不規(guī)范問題、病歷管理不規(guī)范問題、藥房與精神科醫(yī)師對(duì)接管理不良、患者出院帶藥管理問題、未用完藥品回收管理問題等，為解決這些問題，需要相關(guān)部門完善精神藥品管理相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，精神病醫(yī)院自身不斷強(qiáng)化精神藥品管理人員及精神科醫(yī)師的法律法規(guī)培訓(xùn)、加強(qiáng)精神藥品管理相關(guān)條例規(guī)章的宣傳教育、優(yōu)化精神藥品的管理流程、探索新型的精神藥品管理模式（如采用信息化管理、采用無人自助云藥房進(jìn)行精神藥品管理）等，只有這樣，才能提高精神藥品管理質(zhì)量和效率，并最大限度地降低精神藥品管理不當(dāng)所致的用藥安全事故發(fā)生率，促進(jìn)精神病醫(yī)院取得健康、穩(wěn)定和長久地發(fā)展。