蘇輝銓

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 （福建廈門 361000）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。隨著人們生活習(xí)慣的改變，我國直腸癌發(fā)病率日趨增長[1]。目前，外科手術(shù)仍是中早期直腸癌患者的主導(dǎo)治療方法。雖然外科手術(shù)技術(shù)日益進(jìn)步，但隨著低位保肛手術(shù)的廣泛應(yīng)用，直腸癌術(shù)后患者吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率依然較高[2]。研究表明，直腸癌術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生率為2.4%～15.9%，發(fā)生吻合口瘺后的病死率達(dá)16.0%[3]。直腸癌術(shù)后并發(fā)癥不僅延長了患者住院時(shí)間，還嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及手術(shù)預(yù)后。有研究指出，經(jīng)肛門置引流管是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的一種措施[4]。但目前對于是否留置肛管引流尚存在爭議[5]。本研究通過回顧性分析，探討經(jīng)肛門置引流管對直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科行直腸癌低位前切除術(shù)的177例患者的臨床資料，其中男108例，女69例；年齡34～85歲，平均（61.44±11.28）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.25±2.54）kg/m2；術(shù)后排氣時(shí)間（92.33±1.10）d；排便時(shí)間（2.91±1.09）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理確診為直腸癌；（2）平診行腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)；（3）術(shù)中未行預(yù)防性造瘺；（4）術(shù)中經(jīng)肛門放置引流管。

1.2 肛門引流管的放置方法

所有患者均于術(shù)中在盆底放置引流管：取24F 一次性硅膠引流管，于頭端剪3～4個(gè)側(cè)孔，涂抹液狀石蠟；在腹腔鏡直視下，將肛管從肛門逐步伸入腸腔，通過吻合口達(dá)乙狀結(jié)腸，長度約25 cm；固定肛管，縫合關(guān)閉腹壁切口。

1.3 臨床評價(jià)

觀察患者術(shù)后30 d 內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率及吻合口出血率。吻合口瘺采用由國際直腸癌研究組于2010年提出的吻合口瘺定義，即吻合部位腸壁完整性的中斷、缺損，使腔內(nèi)外間室連通以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫。

2 結(jié)果

177例患者中，有5例出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為2.8%；有2例出現(xiàn)吻合口出血，發(fā)生率為1.1%；上述7例患者經(jīng)過積極保守治療后均未進(jìn)行二次手術(shù)。

3 討論

吻合口瘺和吻合口出血是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥?！吨蹦c癌手術(shù)吻合口瘺診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)（2019版）》（以下簡稱《共識(shí)》）指出[5]，近年來，隨著低位或超低位吻合的增加，直腸癌術(shù)后吻合口瘺成為結(jié)直腸領(lǐng)域的持續(xù)熱點(diǎn)問題；無論是預(yù)防性造瘺還是預(yù)置肛管引流，其作用均存在爭議。本研究通過回顧性分析，探討了經(jīng)肛門置引流管對直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及吻合口出血率的影響。

本研究結(jié)果顯示，患者吻合口瘺發(fā)生率處于較低水平。有關(guān)結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的報(bào)道不一，多數(shù)研究顯示其發(fā)生率在10%左右，如Uchima 等[6]研究結(jié)果顯示，未進(jìn)行肛管引流患者的吻合口瘺發(fā)生率為13.2%。本研究結(jié)果提示，放置肛門引流管，可降低低位直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，其原因可能與腸腔內(nèi)壓降低有關(guān)。有學(xué)者指出[7]，肛門括約肌緊張性收縮或吻合口組織缺血會(huì)使腸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肛門括約肌緊張性收縮。經(jīng)肛門置引流管可引流腸道內(nèi)容物，減輕腸道內(nèi)壓，減少糞便對吻合口的污染，從而促進(jìn)吻合口盡快愈合，降低吻合口瘺發(fā)生率。

多數(shù)研究顯示，吻合口出血發(fā)生率為0.6%～9.6%[7]。本研究結(jié)果顯示，吻合口出血發(fā)生率處于較低的水平，這一研究結(jié)果與Zhao 等[7]研究結(jié)果相似。Zhao 等[7]研究結(jié)果顯示，行肛管引流組無患者出現(xiàn)吻合口出血，而未進(jìn)行肛管引流組吻合口出血發(fā)生率為7.8%，說明放置肛門引流管可降低低位直腸癌患者術(shù)后吻合口出血發(fā)生率。

直腸癌手術(shù)患者經(jīng)肛門置引流管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）放置引流管可減輕腸腔內(nèi)壓力，減少腸道內(nèi)容物對吻合口直接的物理和化學(xué)刺激；（2）直腸癌術(shù)后患者的肛門括約肌可能出現(xiàn)緊縮和痙攣，放置肛管可以起到支撐作用，確保吻合口近端和遠(yuǎn)端的流通性[7]。但也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)肛門置引流管會(huì)增加患者的不便和不適感，甚至有穿破腸壁的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中使用的引流管為硅膠材質(zhì)，非常柔軟，不會(huì)對腸壁造成傷害或給患者帶來明顯不適感。

本研究仍存在一定局限性，例如，本研究為回顧性分析，且樣本量較少。目前關(guān)于經(jīng)肛門置引流管對結(jié)直腸術(shù)后患者并發(fā)癥的研究多數(shù)采用回顧性分析或小樣本的隊(duì)列研究，其證據(jù)力度有限。因此，還需要大樣本的多中心研究或Meta 分析對其效果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。