徐海鶴

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

結(jié)直腸癌(carcinoma of colon and rectum，CRC)是一種發(fā)生于結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤，癌細胞主要源于大腸上皮，在我國直腸癌較為常見，CRC可導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種消化道癥狀及全身癥狀，如腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移器官出現(xiàn)功能障礙，嚴重威脅CRC患者的生命安全[1]。手術(shù)是根治CRC患者的重要方式，通過手術(shù)切除腫瘤，并配合放射療法和化學(xué)療法，可有效改善患者臨床癥狀[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床對CRC手術(shù)提出更高要求，除保障治療有效性外，還應(yīng)進一步降低術(shù)后疼痛程度，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，提高美容效果[3]。目前臨床主要采取單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)治療，其中NOTES由于在胃腸道吻合、預(yù)防感染等方面存在一定困難，導(dǎo)致臨床適用性較低；而LESS有切口小、手術(shù)視野廣的優(yōu)勢，可有效切除腫瘤，同時縮小手術(shù)切口，利于患者術(shù)后恢復(fù)，被認為是向無痕手術(shù)過渡的重要手術(shù)方式[4]。鑒于此，本研究著重對LESS的技術(shù)基礎(chǔ)、手術(shù)效果及操作難點進行綜述。

1 LESS的技術(shù)基礎(chǔ)

1.1 體表切口入路

肚臍是胎兒出生后臍帶脫落后留下的瘢痕，其作為天然瘢痕，可掩蓋手術(shù)切口，因此，LESS手術(shù)多選擇臍部作為切口入路[5]；加之，結(jié)直腸走向圍繞臍部，將臍部作為切口入路，通過手術(shù)器械可方便對結(jié)直腸各個部位進行手術(shù)操作，降低操作難度；同時，有研究認為，對于低位直腸癌，從臍部入路手術(shù)視野易受到骶骨峽的影響，從而影響醫(yī)師操作，可選擇從恥骨上行切口，該部位可通過陰毛及衣物對手術(shù)切口進行遮擋，從而提升美容效果，做到“無痕”[6]。

1.2 單孔操作平臺

由于LESS所需器械較多，需在單一切口內(nèi)置入多種器械，同時需要較好的氣密性建立氣腹，因此LESS對于操作平臺要求較高。目前臨床通常使用單孔腹腔鏡SILS Port作為單孔操作平臺，該操作平臺具有3個操作孔道及1個獨立的氣腹孔道。SILS Port是一塊柔韌的沙漏狀彈性聚合體，因此氣密性較好，利于氣腹維持，同時置入及釋放操作較為簡便[7]。但SILS Port內(nèi)外緣間距較小，對于腹壁較厚的患者適用性較差，同時器械孔道間距較小，器械操作范圍受限。凝膠點平臺(GelPOINT platform)以往常被用于腹腔鏡外科手術(shù)建立氣腹中，但現(xiàn)在可通過門閂方式連接凝膠密封蓋，并通過雙環(huán)切口保護器，在凝膠密封蓋的任何位置戳孔以建立不同尺寸的器械通道，對于器材限制較小，但凝膠密封蓋經(jīng)多次操作后，氣密性會有所降低。自制外科手套操作平臺可使用小型切口保護器的外環(huán)套與無菌橡膠手套相接，并根據(jù)需求對手指部分剪除，與常規(guī)腹腔鏡管套針連接，以組成簡易單孔套管，因器械間套管間距較大，活動分化較大，可更好地進行手術(shù)操作，但在術(shù)中易因受摩擦而造成破損。

2 LESS手術(shù)效果評估

2.1 短期可行性及安全性評估

臨床目前主要從術(shù)中及術(shù)后兩個方面評估LESS短期的可行性及安全性，術(shù)中主要以出血量、手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率為評估指標，而術(shù)后主要以并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、再次手術(shù)率、病死率為評估指標。目前多數(shù)研究表明，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在出血量、手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率等術(shù)中指標方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。但患者體型差異、醫(yī)師經(jīng)驗、腫瘤大小及位置等因素均可能對手術(shù)時間造成影響，因此對手術(shù)時間仍需進一步論證。在出血量的研究中，有報告顯示LESS出血量<100 ml，提示LESS安全性較高[9]。中轉(zhuǎn)開腹率方面，手術(shù)操作會受到醫(yī)師經(jīng)驗、患者情況等因素影響，相關(guān)研究顯示，LESS中轉(zhuǎn)開腹率約1.5%，低于傳統(tǒng)腹腔鏡的3%[10]。而在術(shù)后指標中，住院時間受研究機構(gòu)對于患者的管理及理念的影響，差異較大。但目前LESS患者住院時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者，并且LESS可縮短CRC患者術(shù)后排氣、進食時間，利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時兩種手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率、病死率方面并無明顯差異。

2.2 手術(shù)根治效果

在根治方法中，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，但仍需提高手術(shù)過程中對于組織周圍血管的保護，以降低血管并發(fā)癥發(fā)生率。由于患者病情程度不一，部分患者可能存在肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等，對于肝轉(zhuǎn)移患者可給予射頻消融，腹膜轉(zhuǎn)移患者可行腹膜結(jié)節(jié)切除術(shù)并配合全身化療，從而提升患者LESS術(shù)后治療效果。手術(shù)根治效果通常從淋巴結(jié)節(jié)清掃數(shù)目、腫瘤近遠端切緣長度及切緣陽性率方面進行評估。有研究顯示，在淋巴清掃數(shù)目及腫瘤切緣陽性率方面，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，表明兩種手術(shù)根治效果相當[11]。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后腸梗阻屬于腹腔手術(shù)常見并發(fā)癥，主要由于手術(shù)過程中對患者胃腸道造成了損傷，從而導(dǎo)致腸內(nèi)容物無法順利通過腸道。腸梗阻可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)。雖然目前臨床對于LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸梗阻、腹疝發(fā)生率仍有爭議，但有研究表明，LESS不會增加術(shù)后腸梗阻及腹疝的發(fā)生率[12]。還有相關(guān)研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者比較，LESS患者術(shù)后疼痛程度更低，已發(fā)生的腸梗阻持續(xù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)較快[13]。分析原因可能為，LESS手術(shù)切口較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕，從而術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低。但腫瘤或周圍腸管炎癥細胞浸潤導(dǎo)致平滑肌收縮能力下降，會出現(xiàn)炎性腸梗阻，如補液方式不當、患者自身存在基礎(chǔ)疾病等，因此臨床研究還需針對患者術(shù)后補液、基礎(chǔ)疾病等情況進行分析，才可得出更可靠結(jié)論。

3 LESS技術(shù)難點

雖然LESS近期療效較好，安全性較高，同時在美容及術(shù)后疼痛方面具有較大優(yōu)勢，但目前LESS仍未被臨床大范圍應(yīng)用，原因在于LESS仍存在以下重要的技術(shù)難題。(1)操作難度較大：在行LESS時，醫(yī)師需丟失操作三角，采取不符合操作習慣的交叉手進行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)難度較高[14-15]。(2)操作不便：由于鏡頭與操作器械平行共軸，導(dǎo)致在操作時鏡頭與器械易發(fā)生碰撞，影響操作。(3)手術(shù)視野有限：LESS僅有1個操作孔，操作范圍受限，在操作過程中，對于組織的牽引力不足，導(dǎo)致無法有效暴露術(shù)野，且手術(shù)視野屬于直線型，導(dǎo)致觀察時層次感不足，可能出現(xiàn)操作失誤。(4)醫(yī)師經(jīng)驗：LESS操作具有獨特性，即使醫(yī)師擁有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗，也需大量練習才可掌握該手術(shù)方式。

4 小結(jié)

LESS對于CRC患者的短期療效、安全性及可行性已得到普遍認可，同時LESS所具備的術(shù)后疼痛輕、美容效果好等優(yōu)勢使其在向“無痕”手術(shù)發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。雖然目前臨床對于LESS遠期療效仍有爭議，同時LESS手術(shù)操作難度較大，但對于LESS潛力仍應(yīng)給予認可，未來仍需展開更多LESS治療CRC患者的相關(guān)研究，為LESS推廣做好準備。