沈興娜

天津市北辰醫(yī)院 (天津 300400)

子宮內膜癌發(fā)病初期的癥狀隱匿，易被誤診。如果在發(fā)病早期得到及時的診斷與治療，患者的生存率能夠提高至少60%。這是因為子宮內膜外側的基層相對較厚，腫瘤細胞的轉移速度較慢。年齡>50歲是子宮內膜癌的危險因素，且發(fā)病年齡與病理學分期、預后成正相關[1]。腫瘤病理組織學分級與子宮肌層浸潤深度、淋巴結轉移情況等密切相關，術前需通過影像學檢查進行評估，并據(jù)此制訂手術方案[2-3]。超聲是一種非侵入式的檢查方法，具有經濟、便捷的優(yōu)勢，可清晰顯示子宮內膜圖像，準確測定內膜厚度，進而為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供有力依據(jù)。

1 經陰道超聲

經陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)檢查時，患者不需充盈膀胱，這與常規(guī)腹部超聲不同。TVUS能夠清晰顯示盆腔內的器官結構，可在疾病早期進行準確診斷[4]。TVUS對于子宮內膜類型、體積、厚度、容受性等都有良好的評估效果，同時還可了解病變界限、子宮肌層浸潤、血流分布等情況，因此其診斷子宮內膜癌的準確度較高。子宮內膜條紋異常也是子宮內膜癌的危險因素，而TVUS除了能夠測量子宮內膜厚度外，還可監(jiān)測子宮內膜條紋情況[5]。此外，國際婦產科協(xié)會對子宮內膜癌手術分期給出了明確的標準，并指出子宮內膜癌手術分期與子宮肌層浸潤深度有緊密的聯(lián)系[6]。在子宮內膜的增殖早期(或者陰道出血停止2～3 d時)，若TVUS檢查提示宮腔回聲厚度>10 mm，則表明子宮內膜出現(xiàn)了增厚。宮腔回聲增厚也是子宮內膜病變的征象之一。有研究顯示，對于絕經后未出現(xiàn)陰道流血的患者，行宮腔鏡檢查的指征可設定為TVUS測量宮腔占位>14.5 mm；如果TVUS檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位的同時伴有絕經后陰道流血現(xiàn)象，則預示患有子宮內膜癌概率較高[7]。由此可見，TVUS對于絕經后子宮內膜癌具有較高的早期診斷價值。

2 經陰道三維超聲

經陰道三維超聲(3-dimentional transvaginalultrasound，3D-TVUS)可清晰顯示整個子宮內膜甚至冠狀面，全面立體化地展現(xiàn)子宮內膜病變情況以及血流動力學信息[8]。這是因為3D-TVUS裝有特殊的探頭，收集到三維信息后可自動對圖像進行數(shù)據(jù)化處理，臨床醫(yī)師可根據(jù)檢測需求來展開分析。此外，3D-TVUS對子宮肌層浸潤深度也有一定的評估價值。臨床醫(yī)師在檢查子宮肌層浸潤深度時可從主觀上將其與對側肌層進行比較，一旦發(fā)現(xiàn)兩者存在差異則表明為深層浸潤，若未發(fā)現(xiàn)兩者存在明顯差異則表明為淺表浸潤。有研究結果顯示，3D-TVUS對子宮內膜癌肌層浸潤的診斷價值較高，可通過檢測腫瘤體積來判斷肌層浸潤深度[9]。有學者認為，3D-TVUS確診未被腫瘤侵犯子宮漿膜層的臨界值為9 mm，相比于二維超聲，該檢測方式測量子宮肌瘤至漿膜層距離的能力更優(yōu)[10]。目前，醫(yī)學界的共識是在3D-TVUS基礎上使用VOCAL軟件計算出腫瘤組織的體積，且該數(shù)據(jù)基本可代表真實的組織體積情況。

3 超聲造影

超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是一種能夠顯示子宮內膜良惡性病變血液循環(huán)征象的檢測技術。CEUS血流灌注的參數(shù)信息結合時間-強度曲線(time-signal intensity curve,TIC)形態(tài)也可在一定程度上評估子宮內膜良惡性病變[11]。子宮內膜良性病變TIC曲線表現(xiàn)為緩慢上升、下降，波峰表現(xiàn)較為圓鈍，且下降趨勢平緩，到達時間、達峰時間以及沖洗和清除時間均較長，增強強度則較低；而子宮內膜癌的TIC曲線早期顯示快速增強，后期顯示單向下降，波峰呈現(xiàn)突然下降趨勢，較為尖銳，形狀如同一個小尖波[12-13]。有學者分析了1期子宮內膜癌患者的CEUS表現(xiàn)與肌層浸潤情況，并以術后病理檢測結果為金標準進行對比，結果提示，CEUS能夠有效評估1期子宮內膜癌的肌層浸潤深度，從而為術前分期鑒別提供可靠依據(jù)[14]。

三維超聲造影(three dimensional contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS)是一種將三維成像技術與對比度增強超聲波有機結合的檢測技術。通過該技術，醫(yī)師可獲取病變部位完整性較高的三維微循環(huán)圖像，進而準確評估子宮肌層浸潤深度[15]。當前，3D-CEUS診斷子宮內膜病變的相關理論尚未成熟，但有學者認為其診斷子宮內膜良惡性病變的能力較為突出，且可準確評估子宮肌層的浸潤深度。

4 三維能量多普勒超聲

子宮內膜癌的組織生長需要由新生血管供給營養(yǎng)，而新生血管除了供給營養(yǎng)外，還會促進腫瘤轉移。惡性腫瘤的生長速度非?？烨已芡ⅲ芙Y構和分布處于異常狀態(tài)，所以分支結構較正常血管更為紊亂，這些因素均會導致腫瘤組織的血流動力學有異于普通組織。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasonography，3D PD-US)能夠幫助臨床醫(yī)師掌握病灶新生血管和低流速血管情況，同時能夠全面顯示病灶血管空間的立體結構，是一種高效、直觀的檢測技術。3D PD-US技術能夠對子宮內膜的血管指數(shù)進行有效評估，有助于良惡性病變的鑒別診斷，在預測惡性腫瘤方面有一定的價值[16]。此外， 3D PD-US技術在預測子宮肌層侵襲方面也展示出了良好的效果。流量指數(shù)在預測子宮內膜癌擴散程度和診斷子宮內膜良惡性病變方面的效果優(yōu)于子宮內膜容積。子宮內膜增生患者的血流量指數(shù)的截斷值比子宮內膜癌患者小[17]。雖然3D PD-US具有諸多優(yōu)勢，但其仍然存在一定的局限性，在臨床實際應用時應注意以下幾點：第一，血管分布指數(shù)會受到超聲儀器設置的影響，其中最突出的是超聲信號的減弱，探頭與目標組織的間距差異也會對結果造成影響[18]；第二，使用3D PD-US技術評估血管指數(shù)時，首先需從3D體積中概述子宮肌層，所以有一定的誤判概率，而且在使用該技術評估子宮肌層浸潤深度前還需處理其他技術問題；第三，當前臨床針對3D PD-US技術尚未制訂標準化的設置，可不設置結果的截斷值?？傊?，在面對影像學非典型病變征象時，超聲診斷能力會顯著下降，此時需輔助病理診斷進行確診，且血管指數(shù)與流量指數(shù)在子宮內膜癌的定量研究方面尚未達成共識，因此該技術在未來還需進一步深入研究。

5 超聲醫(yī)師在診斷過程中的作用

超聲醫(yī)師診斷深肌層浸潤方面與婦科臨床醫(yī)師無明顯差異，但是超聲醫(yī)師診斷宮頸間質浸潤的靈敏度、特異度以及組織病理學一致性方面的表現(xiàn)更優(yōu)[19]。這是由于超聲醫(yī)師會從主觀角度來對子宮肌層浸潤深度進行評判，確定子宮肌層-內膜交接不清晰的點，然后將該處的無瘤距離與正常肌層厚度進行對比，若相差顯著則可判定為>50%的肌層浸潤。這種方法與多種經陰道、直腸(二維、三維)超聲的客觀評價指標相比，準確度更高。由此可見，超聲醫(yī)師的經驗會在一定程度上影響超聲技術對肌層浸潤深度的評價效果。

綜上所述，超聲是一種成本較低、便捷性較高且無創(chuàng)的檢查技術，患者的接受度較高。TVUS是診斷子宮內膜癌的基本檢測方法，而3D-CEUS、3D PD-US則可在一定程度上提高子宮內膜癌的診斷準確度。因此，超聲可作為臨床確診子宮內膜癌及其分期的首選方法。