鮑向慧

無錫市第九人民醫(yī)院行政辦公室，江蘇 無錫 214062

深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央國務院作出的重大戰(zhàn)略部署，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦[2017]55 號文件）指出：探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，推行疾病診斷相關分組用于實際付費[1]。2018 年4 月起，無錫市啟動按DRG-PPS 付費方式改革，市區(qū)24 家二級以上公立醫(yī)院納入試點醫(yī)院，2019 年5月份無錫納入國家醫(yī)保局30 家DRG 付費改革試點城市，在DRG 試點工作開展過程中，2021 年6 月份無錫市通過國家醫(yī)保局30 家國家DRG 付費試點城市評估評價，A 醫(yī)院在推進DRG 付費方式改革政策推進中，分析醫(yī)院在落實DRG 支付改革存在的風險點和盲區(qū)，關注其難點和關鍵因素，對照“頂層設計、模擬運行、實際付費”3 個步驟[2]，改進管理措施，控制醫(yī)院醫(yī)?？傤~超支。

1 背景條件

1.1 無錫醫(yī)保費用支付改革發(fā)展歷程

1997 年起無錫市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度，醫(yī)保支付政策初始階段按服務項目付費為主要方式，2001年起無錫市建立新型農村合作醫(yī)療制度，2007 年實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，2011 年無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療實行整合[3]，醫(yī)保支付政策開展多類別、復合型付費管理，例如門診特殊病的費用管理實行按人頭付費管理政策，住院費用控制按服務單元付費管理政策。 2010 年起無錫市醫(yī)保開始按總額預付費管理模式，實現(xiàn)醫(yī)保住院費用總額控制，鼓勵結余獎勵，超支實現(xiàn)政策范圍醫(yī)保部分支付[4]，將門診工作量、門診住院率、住院均次費用、床位使用率等綜合結算，采用前3 年的平均值綜合計算，年末無錫市財政、衛(wèi)健委、人力資源和社會保障部、社保中心開展綜合績效考核。多元化、復合式醫(yī)保支付以及醫(yī)?？冃甓纫乜己耍傤~不超當年居民可支配收入的增幅+當年參保人數(shù)的增幅+居民消費價格指數(shù)增幅，通過規(guī)范診療行為，實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~預付管理。

1.2 醫(yī)院開展DRG 付費改革的基礎

A 醫(yī)院作為無錫市最早醫(yī)療機構醫(yī)保定點結算單位，積累多年醫(yī)?；鸸芾斫涷?，醫(yī)院醫(yī)保結算政策從按項目付費到按服務單元結算，醫(yī)保支付方式改革促進醫(yī)院醫(yī)保管理優(yōu)化。2010 年起無錫市醫(yī)保按總額預付管理，A 醫(yī)院通過有效控制平均住院費用增幅，提升門診、住院工作量，重視醫(yī)保規(guī)范化建設等方面，提升醫(yī)院醫(yī)?；颊咴\治能力。落實無錫市醫(yī)?；鸸芾碇行耐菩小瓣柟忉t(yī)?！惫こ?，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據上報，對基礎信息內容包括醫(yī)師信息、床位信息、科室編碼、北京版病種編碼（入院診斷疾病編碼、出院診斷疾病編碼），實現(xiàn)標準化數(shù)據對接，有效落實無錫市醫(yī)?；鸸芾碇行尼t(yī)院端智能化監(jiān)督管理[5]，通過醫(yī)院端醫(yī)保信息數(shù)據清理，醫(yī)保診療行為以及醫(yī)保費用控制有效。

2 DRG 付費管理風險點分析

2.1 醫(yī)保費用清單質量管理缺陷

醫(yī)保結算清單作為醫(yī)保費用結算的依據，細分基本信息、門診慢特病診療信息、住院診療信息、醫(yī)療收費信息四大部分，其中住院診療信息主要來源于住院病歷的病案首頁，高質量、規(guī)范的病案首頁填寫有利于醫(yī)保結算分組基礎數(shù)據采集精準正確[6]。 A 醫(yī)院對2018—2020年3 年住院病歷病案首頁填寫質控分析，抽取住院病歷4 302 份，占醫(yī)院出院病歷總數(shù)5.1%，其中2018 年核查出錯誤病歷835 份，錯誤率54.93%，手術編碼錯誤占25.79%；手術編碼遺漏占14.08%；主要診斷選擇錯誤占7.83%。 2018 年24 家試點醫(yī)院平均錯誤率水平51.21%，A 醫(yī)院病案首頁填寫錯誤率較同類醫(yī)院高3.72%。

醫(yī)保結算清單部分數(shù)據來源于醫(yī)院的醫(yī)療收費票據，醫(yī)院門診、住院收費信息通過信息系統(tǒng)上傳。 2020年起A 醫(yī)院開展醫(yī)院醫(yī)保結算清單數(shù)據上傳，并對門診、住院收費票據信息開展專項質控管理，將收費信息中床位費、診查費、檢查費等14 個收費項目排查問題，評估診療服務項目是否存在錯填現(xiàn)象，藥品目錄醫(yī)保對應是否有張冠李戴現(xiàn)象，耗材目錄醫(yī)保對應標準不統(tǒng)一等問題。

2.2 醫(yī)保信息化建設能力不足

2018 年起，無錫市24 家試點醫(yī)院歸集3 年匯總144萬份住院病案首頁信息，分析醫(yī)院病案首頁以及醫(yī)保結算清單的基本內涵、住院診療信息錯誤填寫或填寫不全、醫(yī)療收費信息數(shù)據不完整等數(shù)據不規(guī)范現(xiàn)象，醫(yī)院信息接口與醫(yī)?；鸸芾碇行牟黄ヅ涞葐栴}，各家試點醫(yī)院大都有發(fā)生，不規(guī)范的醫(yī)保上傳數(shù)據初始階段影響全市醫(yī)保測算結果。

A 醫(yī)院在落實數(shù)據平臺對接工作中，醫(yī)院信息化管理不完善，數(shù)據上傳接口對應不正確，編碼字典庫不統(tǒng)一等問題，阻礙醫(yī)院與醫(yī)?；鸸芾碇行牡臄?shù)據對接。醫(yī)院對于臨床電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)醫(yī)保管理信息化監(jiān)管體系尚未完善，與臨床業(yè)務的融合， 信息內控建設等方面未能有效實現(xiàn)事前和事中控制,醫(yī)院醫(yī)保信息化建設亟待優(yōu)化[7]。

2.3 醫(yī)保費用存在超支風險

2010 年起無錫市醫(yī)保落實總額付費管理模式，醫(yī)保支付與醫(yī)保門診工作量、住院工作量、均次住院費用、人頭人次比以及門診住院率等指標相結合，費用管控實現(xiàn)醫(yī)保支付總額控制下的醫(yī)?？己酥Ц禰8]，2019 年A 醫(yī)院由于門診工作量不足、人頭人次比超標、均次住院費用不合理增長等因素，年末醫(yī)保費用超支率3.45%，醫(yī)保費用超支影響醫(yī)院營運管理。 2020 年起無錫市24 家試點醫(yī)院開始按DRG 醫(yī)保付費，每月醫(yī)保基金管理中心反饋醫(yī)院運行數(shù)據，反饋醫(yī)院維度和醫(yī)院科室維度DRG運行數(shù)據，將醫(yī)院總權重、DRG 入組數(shù)、入組率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等考核數(shù)據[9]，每季度反饋醫(yī)保住院費用預結算信息， 實現(xiàn)醫(yī)保總額控制下的DRG 付費管理辦法，新醫(yī)保結算辦法的實施，醫(yī)院醫(yī)保費用管理超支風險增加。

2.4 醫(yī)保管理人才隊伍能力不足

DRG 支付方式改革工作的落實，醫(yī)院醫(yī)保管理不再是醫(yī)?？埔粋€部門就能落實到位，醫(yī)保改革需要醫(yī)政、藥劑、信息、財務等其他相關科室協(xié)作才能協(xié)同完善，根據醫(yī)保改革對醫(yī)政、信息、財務等相關知識體系融合需求，醫(yī)保復合型管理隊伍的能力建設不足，使得醫(yī)院醫(yī)保改革信息化建設進程緩慢。

病案的編碼員作為病歷審核環(huán)節(jié)，對病案首頁質量審核把關，病案首頁通過病案編碼員審核完善，病案首頁填寫質量規(guī)范完整[10]，2018 年A 醫(yī)院尚未設立病案編碼崗位，醫(yī)院的病案首頁相關數(shù)據未經編碼員審核，直接上傳至無錫市醫(yī)?；鹬行男畔?shù)據平臺，缺失及錯誤的病案首頁信息影響醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據的信息準確性，病案首頁的質量控制管理能力缺失。

3 DRG 付費改革下的改進措施

3.1 合理醫(yī)院組織架構頂層設置

2018 年起，醫(yī)保DRG 付費改革作為重點工作，在頂層制度設計注重整體規(guī)劃， 成立院長為組長的醫(yī)院DRG改革管理小組，下設辦公室為醫(yī)保科，具體工作開展以醫(yī)保科為中心，醫(yī)務科、財務科、醫(yī)政科、護理部等多部門協(xié)同，實現(xiàn)多部門聯(lián)合管理[11]，管理小組定期開展DRG相關政策培訓，結合專家咨詢、小組討論、專題研討等開展，實現(xiàn)多部門政策協(xié)同推進醫(yī)保改革。

醫(yī)院組建由臨床一線年輕醫(yī)師組成的DRG 管理臨床聯(lián)絡小組，積極開展DRG 相關政策培訓學習，結合所在科室收治病種，分組落實DRG 付費政策，轉變以往醫(yī)保管理僅限于醫(yī)院和職能科室層面，一線臨床醫(yī)師早期介入醫(yī)保DRG 付費改革工作，有利于臨床醫(yī)療行為與醫(yī)保管理緊密銜接，初步實現(xiàn)醫(yī)院、職能科室和臨床科室3 個層面共同推進醫(yī)保DRG 付費政策。

3.2 提升醫(yī)保費用清單質量管理

醫(yī)保結算清單是醫(yī)保費用結算的主要數(shù)據來源，完善醫(yī)保結算清單質量管理有利于醫(yī)保基金付費的準確性，A 醫(yī)院成立醫(yī)保結算清單管理小組，通過醫(yī)政、醫(yī)保、信息等聯(lián)合管控；臨床科室組建科室醫(yī)保病案首頁專管小組，將臨床醫(yī)師細分手術科室組和非手術科室組，分設醫(yī)保臨床醫(yī)師病案首頁管理小組，對臨床病案首頁實現(xiàn)源頭控制，通過有效學習培訓對疾病診斷規(guī)范管理優(yōu)化，對病案首頁空缺、統(tǒng)計口徑不統(tǒng)一、數(shù)據不完整等現(xiàn)象及時糾正；醫(yī)保、財務、信息、物價等部門組建醫(yī)保收費票據專管小組，通過對醫(yī)院診療服務收費項目、藥品、耗材目錄庫清查，保障結算清單基本信息、門診慢特病診療信息、醫(yī)療收費信息等項目數(shù)據準確。

醫(yī)院積極開展臨床路徑管理工作，通過科學的臨床路徑診療模式，使得臨床醫(yī)療行為有更多制約性、約束力，對應DRG 付費按疾病診斷組付費管理，實現(xiàn)同一組病種下的多個類別打包支付。由于各類別病種收費全市統(tǒng)一標準醫(yī)保付費，按疾病診斷組付費管理，患者住院總費用不再是可結算收入，超過標準收入部分會轉變?yōu)槌杀举M用，醫(yī)保結算虧損額加大，因此對降低住院標準收治、病案首頁編碼高編高靠等纖細，醫(yī)保監(jiān)管加大處罰力度，DRG 付費醫(yī)保改革通過支付政策落實促進臨床診療通過技術能力提升，更好服務于患者。

3.3 完善醫(yī)院醫(yī)保信息化建設

醫(yī)保結算清單通過國家醫(yī)保15 項信息業(yè)務編碼的標準化建設，將醫(yī)療行為的統(tǒng)一標準，對應醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士的人員資質管理，診療目錄、藥品、可收費耗材的國家醫(yī)保編碼庫的信息對照，信息系統(tǒng)無錫市醫(yī)保平臺標準化建設層層推進。 A 醫(yī)院2018 年起全面對接醫(yī)保數(shù)據集成平臺，實現(xiàn)結算數(shù)據實時上傳，住院病歷完成48 h 歸檔后，醫(yī)保結算清單信息上傳，實現(xiàn)醫(yī)保結算清單數(shù)據質控、結算付費智能審核以及績效評估全流程閉環(huán)管理。

醫(yī)院通過江蘇省醫(yī)療服務項目、藥品及耗材編碼有效梳理，源頭控制違規(guī)收費行為，對應醫(yī)保監(jiān)督平臺數(shù)據反饋，通過信息阻斷設置、管理軟件的應用、科室績效考核督查等措施，優(yōu)化醫(yī)保信息管理，保障信息真實、完整性。

3.4 提升醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設

醫(yī)院醫(yī)?？迫藛T設置實現(xiàn)復合型人才管理辦法，將醫(yī)政、財務、藥品相關管理人才匯集，實現(xiàn)多部門管理人員融合，有效開展DRG 專業(yè)知識系列培訓課程，通過病案首頁專題分析研討、專家業(yè)務指導、醫(yī)院內部專家培養(yǎng)等提升醫(yī)保管理人員專業(yè)技術水平。

通過外引和內培編碼員崗位，組建由醫(yī)師、護理、編碼專業(yè)人員組成醫(yī)院病案首頁編碼管理專業(yè)小組，開展住院病歷病案編碼質控工作，針對編碼填寫錯誤、漏填、多填等問題重點審核，錯誤信息及時反饋臨床糾正。 由于病案首頁質量主要為臨床醫(yī)師填寫，因此準確填寫疾病編碼和手術操作編碼，病案編碼員的審核規(guī)范，促進醫(yī)保病案首頁信息、醫(yī)保結算清單信息精準完整，準確反映醫(yī)保病員就診情況。

3.5 加強績效考核管理優(yōu)化

績效考核管理作為醫(yī)院管理的有效工具， 在醫(yī)院、科室、員工3 個層面制定績效管理目標，激勵員工取得優(yōu)異績效，從而實現(xiàn)醫(yī)院目標的管理[12]，A 醫(yī)院開展RBRVS 與DRG 結合的績效管理，通過績效管理信息化建設，將DRG 管理納入醫(yī)院績效考評體系，將醫(yī)院權重設置、工作量、DRG 組數(shù)、DRG 入組率、CMI 值、消耗指數(shù)等指標值的設定與科室掛鉤，臨床科室通過績效管理，分析科室收治患者的病種，入組率、風險系數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，科學反映臨床診療能力和服務水平。

DRG 付費管理政策改變以往醫(yī)保管理只注重費用管理，對醫(yī)保付費重視服務項目是否合理、藥品使用是否符合用藥原則，對治療疾病的診療原則、治療方案體現(xiàn)服務效率無法統(tǒng)一標準，DRG 付費管理通過疾病診斷分組，以組為單位分別確定定額支付標準，醫(yī)院對醫(yī)保管理由注重經濟指標的管理，升級轉型發(fā)展由經濟指標和質量效益指標同質化管理，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保質量管控能力[13]。

3.6 開展DRG 病種成本核算

依據DRG 分組原則結合醫(yī)院成本核算工作， 建立按DRG 病組成本核算體系，按照藥品費、檢查費、化驗費、材料費、治療費、其他費用等項目類別，確定DRG 病種成本核算的范圍，優(yōu)化收入結構，有效提升扣除藥品、耗材、檢查檢驗后的醫(yī)療服務收入，對應DRG 病組成本，科學歸集，有效開展DRG 付費改革下的病種成本核算，促進醫(yī)院開展DRG 病組成本控制，為醫(yī)院開展DRG 管理下的科室績效分析提供精準財務數(shù)據，促進醫(yī)院臨床科室的協(xié)調發(fā)展。

4 DRG 付費改革醫(yī)院管理成效

4.1 醫(yī)療質量質控能力持續(xù)提升

DRG 組數(shù)反映的是收治疾病的廣度，DRG 組數(shù)越高，疾病種類越多；CMI 值反映的是改組治療病例的復雜程度和治療技術的難度，CMI 值越大，疾病診治難度越大；時間消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的時間效率，時間消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的時間效率越高；費用消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的費用效率，費用消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的費用效率越高[14]。

A 醫(yī)院推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式，重點完善醫(yī)療服務質量安全、加快臨床路徑推行力度，通過有效臨床路徑管理落實[15]，2020 年醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率56.88%，病案首頁的準確率由最初的不到50%提高至2020 年準確率90%，病歷甲級率98%以上。 醫(yī)院醫(yī)保結算清單上傳率100%,病案入組率100%，醫(yī)保結算清單填寫準確率名列全市前三，醫(yī)院在CMI 值、DRG組數(shù)、入組率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等方面持續(xù)優(yōu)化，2020 年A 醫(yī)院DRG 組數(shù)增長5.8%，CMI 值增長12.81%。

4.2 醫(yī)院醫(yī)保費用控費能力優(yōu)化

對應DRG 支付方式改革，以提高病案首頁準確率為基礎，A 醫(yī)院每月開展病歷質控管理和醫(yī)保運營分析評價管理，重點分析評價醫(yī)院各科室的CMI 值，DRG 組數(shù)，總權重以及例均費用，推行費用管控MDT 管理模式，實現(xiàn)按DRG 支付改革措施管控責任到醫(yī)師和質控員。2020 年醫(yī)院整體醫(yī)保結余率9%，醫(yī)保住院費用個人自負率26.57%，醫(yī)?？傎M用增長率-5.23%，醫(yī)院CMI 值同比增長0.11，平均住院日下降0.25 d，實現(xiàn)醫(yī)保基金費用總控合理，患者個人自負比率合理負擔。

醫(yī)院通過醫(yī)?；颊叩囊?guī)范收治，對于醫(yī)?！案呔幐呖俊薄胺纸庾≡骸薄敖档妥≡簶藴省钡炔缓侠硎罩维F(xiàn)象有效落實[16]，對于長期住院患者通過長期護理險患者收治積極引導，規(guī)范醫(yī)保診療行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

4.3 績效管理促進學科能力發(fā)展

DRG 支付方式改革下的醫(yī)保管理，DRG 以控費為目標，倒逼醫(yī)院通過醫(yī)保DRG 付費改革提升醫(yī)院績效管理能力，由粗放式管理轉型發(fā)展為精細化管理模式，實現(xiàn)工作量積分，將病種的難易程度，風險系數(shù)納入績效考核體系，對各學科的DRG 收治組數(shù)、例數(shù)、難度、風險以及費用消耗、時間消耗實現(xiàn)院內考核，發(fā)展醫(yī)院優(yōu)勢學科，對薄弱學科的發(fā)展提出合理建議，實現(xiàn)轉型發(fā)展，例如DRG 付費管理下的白內障疾病的診療模式，可通過開展日間手術提升管理效率，規(guī)范診療行為，提升患者就醫(yī)感受，優(yōu)化疾病診療模式。

醫(yī)院的DRG 管理應用始于醫(yī)保付費，同時納入醫(yī)院質量、效率、安全管理，使不同科室、醫(yī)生能夠放在同一平臺進行綜合評價，醫(yī)院績效考核作為醫(yī)院內部管理的重要內容，將DRG 管理與科室管理融合，促進臨床醫(yī)療業(yè)務質量持續(xù)提升[17]。 DRG 醫(yī)保支付方式改革，病案首頁的信息影響分組結果的科學性和可比性，從更高的層面也影響醫(yī)院及?？菩试u價內涵，科學規(guī)范的醫(yī)療保險支付制度改革有利于保障全市醫(yī)?；鹗罩胶?，保障參保人員的就醫(yī)體驗和個人負擔率[18]，在提升患者滿意度同時，通過醫(yī)保改革加快醫(yī)院各學科協(xié)調優(yōu)化發(fā)展。