單磊敬，郭晗，劉繼良，宋暢

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上的重要講話，從黨和國家事業(yè)發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度，系統(tǒng)闡述了中國特色衛(wèi)生和健康發(fā)展的道路問題[1]。社會醫(yī)療保險制度作為一項(xiàng)關(guān)系國計(jì)民生的重要政策，已得到了社會的高度重視。隨著全民醫(yī)保政策的推行，各項(xiàng)醫(yī)保制度改革取得了舉世矚目的成績。由于醫(yī)保結(jié)算關(guān)系十分復(fù)雜，因此中心只有做好醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的對接，才能確保實(shí)時結(jié)算的準(zhǔn)確性及高效性[2]。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療保險政策執(zhí)行的中心，是醫(yī)療保險制度改革的載體[3]。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心于2000年正式運(yùn)行“軍衛(wèi)一號”醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2002年成為市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的信息安全交互，中心基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)資源自主研發(fā)了一套醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)，經(jīng)過多年的應(yīng)用融合，通過不斷完善與改造，實(shí)現(xiàn)了軍衛(wèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接。通過該平臺進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)信息的交互與管理，及時且圓滿地完成了歷年醫(yī)保待遇政策的調(diào)整與升級工作。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用不但開創(chuàng)了軍地區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新局面，同時還有力地推動了中心大衛(wèi)生、大健康格局的形成。

1 HIS與醫(yī)保系統(tǒng)對接流程

為了保持待遇算法的準(zhǔn)確性、可控性、可維護(hù)性和安全性，醫(yī)保系統(tǒng)管理采用的是開發(fā)待遇算法動態(tài)鏈接庫(DLL)的辦法來實(shí)現(xiàn)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)對接。中心通過在HIS中創(chuàng)建與醫(yī)保系統(tǒng)接口完全相同的表或視圖來完成對動態(tài)鏈接庫的調(diào)用，這些表或視圖與HIS系統(tǒng)在邏輯上是完全分離的，并且只有讀的權(quán)限，這樣的設(shè)計(jì)不但靈活滿足了醫(yī)保需要，更重要的是能夠保證HIS系統(tǒng)安全獨(dú)立地運(yùn)行。

當(dāng)醫(yī)?；颊哌M(jìn)行結(jié)算時，醫(yī)院收費(fèi)終端首先將所有的收費(fèi)項(xiàng)目和上傳數(shù)據(jù)提交到HIS中間表或者視圖中，并向待遇計(jì)算辦法的DLL發(fā)起結(jié)算請求。待遇計(jì)算的DLL通過開放數(shù)據(jù)庫互連(ODBC)接口從數(shù)據(jù)接口中讀取此次結(jié)算的所有費(fèi)用信息，根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行計(jì)算并得出結(jié)果，提交成功后返回結(jié)果值，HIS收費(fèi)終端將結(jié)算信息回寫入HIS系統(tǒng)中，從而完成此筆交易。醫(yī)保對接數(shù)據(jù)流程圖，如圖1所示。

注：HIS為醫(yī)院信息系統(tǒng)，ODBC為開放數(shù)據(jù)庫互連，DLL為動態(tài)鏈接庫圖1 醫(yī)保對接數(shù)據(jù)流程圖

2 平臺系統(tǒng)主要功能

經(jīng)過多年的應(yīng)用與升級，醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)共開發(fā)了5個主要模塊，分別是醫(yī)保清單信息管理、醫(yī)保對照項(xiàng)目管理、醫(yī)保住院數(shù)據(jù)管理、醫(yī)保診斷信息管理、醫(yī)保智能審核管理。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖，如圖2所示。

圖2 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

2.1 醫(yī)保清單信息管理 門診清單管理和住院清單管理主要是依據(jù)收據(jù)號來檢索費(fèi)用明細(xì)記錄，通過映射到HIS中間表將費(fèi)用明細(xì)記錄轉(zhuǎn)為對應(yīng)的醫(yī)保項(xiàng)目名稱，同時標(biāo)識對照后的收費(fèi)項(xiàng)目等級。

預(yù)出院查詢主要檢索當(dāng)前已提交的預(yù)出院患者記錄。住院工作量統(tǒng)計(jì)完成的是按時間段統(tǒng)計(jì)住院登記人員的工作量。住院結(jié)算單管理和城鄉(xiāng)居民結(jié)算管理是根據(jù)醫(yī)保中心的要求設(shè)計(jì)的制式數(shù)據(jù)窗口，主要應(yīng)用于住院結(jié)算處，便于向醫(yī)保中心呈遞月結(jié)算制式報表。

住院費(fèi)用明細(xì)打印是軍衛(wèi)門診收費(fèi)程序中“查詢”菜單下的“查詢患者費(fèi)用”子模塊，集成到平臺中是為了方便使用，免去了切換程序的繁瑣。

2.2 醫(yī)保對照項(xiàng)目管理 醫(yī)保對照項(xiàng)目管理包括醫(yī)保限制用藥信息管理、醫(yī)保對照項(xiàng)目信息維護(hù)、醫(yī)保甲乙丙分類管理、醫(yī)保對照項(xiàng)目導(dǎo)出、醫(yī)保材料項(xiàng)目對照、醫(yī)保材料項(xiàng)目維護(hù)、醫(yī)保疾病項(xiàng)目管理等功能。這些功能菜單主要為了完成HIS系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)對應(yīng)中間表的同步，通過調(diào)用醫(yī)保動態(tài)鏈接庫來完成對HIS表中字段的更新，主要利用讀取的方式來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保對照項(xiàng)目信息維護(hù)界面，如圖3所示，對新增項(xiàng)目進(jìn)行對照，還可以隨時導(dǎo)出限制目錄，以供質(zhì)控管理部門備案和查詢。

圖3 醫(yī)保對照項(xiàng)目信息維護(hù)界面

2.3 醫(yī)保住院數(shù)據(jù)管理 該模塊主要用于住院結(jié)算部門，用于完成住院的醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)上傳，回寫待遇核算結(jié)果，醫(yī)保限價套件和退費(fèi)項(xiàng)目匹配，醫(yī)?；颊咔焚M(fèi)記錄撤銷，一卡通預(yù)交金沖抵等工作。在院醫(yī)保患者預(yù)結(jié)算界面，如圖4所示，上傳費(fèi)用明細(xì)的同時取回待遇結(jié)果值，為醫(yī)?；颊咛峁┚珳?zhǔn)服務(wù)。

圖4 在院醫(yī)?；颊哳A(yù)結(jié)算界面

2.4 醫(yī)保診斷信息管理 醫(yī)保診斷信息管理包括單人住院診斷信息管理、批量住院診斷信息管理、醫(yī)保出院診斷信息維護(hù)3個模塊。2018年7月由于醫(yī)保政策調(diào)整，啟動了單病種付費(fèi)管理模式。為了符合醫(yī)保要求，中心開發(fā)了這一新模塊，主要完成醫(yī)?；颊吒黝愒\斷信息的同步與上傳工作。目前我中心已完成單病種付費(fèi)75人次，提高了醫(yī)院資源的管理和利用，縮短了住院周期，減少了醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了醫(yī)院與患者雙贏[4]。

2.5 醫(yī)保智能審核管理 隨著國家對勞動保障信息化工作的大力投入，勞動保障部門需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加緊密的信息互聯(lián)與交換。為了避免違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后審查，全面、全程和實(shí)時監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為[5]。醫(yī)保要求HIS系統(tǒng)與勞動保障部門的業(yè)務(wù)系統(tǒng)要進(jìn)行互聯(lián)。為了滿足這一業(yè)務(wù)需求，中心開發(fā)了醫(yī)保智能審核管理這一模塊，通過應(yīng)用程序接口(API)調(diào)用電子病歷與事前提醒接口動態(tài)庫，實(shí)現(xiàn)了對上傳費(fèi)用的全面審核和對參保人員在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為的聯(lián)動審核[6]。

3 平臺系統(tǒng)應(yīng)用效果

3.1 保障HIS系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全 當(dāng)前，面對互聯(lián)網(wǎng)時代的網(wǎng)絡(luò)病毒、漏洞攻擊、外部入侵、數(shù)據(jù)竊取等威脅，軍隊(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)療信息安全領(lǐng)域面臨著新的挑戰(zhàn)[7]。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)是通過調(diào)用動態(tài)鏈接庫的方式來實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，對中間表和視圖只有讀的權(quán)限，加上隔離網(wǎng)閘的防護(hù)，確保了HIS系統(tǒng)的獨(dú)立運(yùn)行，保護(hù)了軍衛(wèi)數(shù)據(jù)的安全。

3.2 改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升服務(wù)水平 隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，出院結(jié)算時患者只知道需要繳納的費(fèi)用，對于住院醫(yī)保費(fèi)用、結(jié)算中報銷的詳細(xì)情況及結(jié)算費(fèi)用中各費(fèi)用類別的情況了解相當(dāng)模糊[8]。該平臺系統(tǒng)在上傳數(shù)據(jù)的同時也取回待遇結(jié)算結(jié)果，實(shí)時顯示在患者的清單中，讓患者放心診療。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)不但能為醫(yī)保患者進(jìn)行針對性的精準(zhǔn)服務(wù)，還提高了經(jīng)管人員單位時間內(nèi)的勞務(wù)價值，多角度地提升了中心醫(yī)療服務(wù)水平。

3.3 為醫(yī)保運(yùn)營策略的分析與部署提供數(shù)據(jù)支持 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)通過多年的使用，已經(jīng)采集并存儲了大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，其中與HIS綁定的醫(yī)保賬戶信息達(dá)40 771條，醫(yī)?；颊呔驮\資料信息1 071 483條，醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)信息12 313 394條，醫(yī)保門診結(jié)算記錄761 933條，醫(yī)保住院結(jié)算記錄18 413條等。隨著醫(yī)保政策的不斷深化與調(diào)整，醫(yī)療收入逐年水漲船高，平均增幅可達(dá)到38%。這些醫(yī)保數(shù)據(jù)的積累與運(yùn)行維護(hù)，為我中心醫(yī)保運(yùn)營策略的分析與部署提供了重要的數(shù)據(jù)支持。

3.4 操作方便，運(yùn)行平穩(wěn)，集成度高，適宜推廣 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)基于中心現(xiàn)有的ORACLE數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和軟硬件資源，以PowerBuider 9.0為基本開發(fā)工具編寫完成。平臺系統(tǒng)集成了多個功能模塊，可以封裝為多個不同的功能軟件，靈活機(jī)動，自適應(yīng)性強(qiáng)，操作簡單，易學(xué)易用，運(yùn)行維護(hù)可量化、可視化、可管理、可移植、易擴(kuò)展，因此具有良好推廣應(yīng)用前景。

醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)搭建了以患者為中心的醫(yī)保信息管理和服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了智慧互聯(lián)、共享協(xié)作、結(jié)算明確、審核規(guī)范等功能，努力構(gòu)建良好的醫(yī)療體系，將軍隊(duì)醫(yī)院的作用發(fā)揮極致，提供給患者更加便捷精準(zhǔn)的服務(wù)。通過研發(fā)、應(yīng)用與升級也促進(jìn)了中心對信息管理的理解、利用和實(shí)踐，更加深入和地方信息中心的智慧互聯(lián)和橫向共享，努力把醫(yī)療信息系統(tǒng)資源管理好、使用好、維護(hù)好[9]。