徐 俊，劉陳平，鐘 葉，李雪梅，武 剛，郁誠婷

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

醫(yī)學影像學是過去30年來發(fā)展較快的臨床學科之一，X線攝影的成像方式經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的光學成像到模擬數(shù)字成像再跨越到數(shù)字化成像的轉(zhuǎn)變，CT和MRI則從形態(tài)學成像往功能成像發(fā)展。隨著影像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）的普及，診斷介質(zhì)也從膠片轉(zhuǎn)移到了電腦屏幕，在工作效率大大提高的同時，影像診斷實現(xiàn)了從定性到定量、從形態(tài)學到功能學的轉(zhuǎn)變。作為一門實戰(zhàn)性很強的學科，醫(yī)學影像學見習的重點在于學生觀察、分析、推理等臨床思維能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的膠片和PowerPoint課件上的靜態(tài)影像已經(jīng)不能滿足教學需求[1]。本教研室自2017年開始承擔蚌埠醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的醫(yī)學影像學教學工作，為了提升學生的課堂體驗，我們嘗試在見習課堂上通過網(wǎng)絡版PACS展示病例原始DICOM（醫(yī)學數(shù)字成像和通信）影像進行病例討論，現(xiàn)就積累的初步經(jīng)驗和取得的效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018至2019學年在復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院學習的蚌埠醫(yī)學院2016級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生50人為研究對象，其中男生20人，女生30人。研究課程是除總論、超聲醫(yī)學和介入醫(yī)學外的醫(yī)學影像學見習課。醫(yī)學影像學見習內(nèi)容包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與腹膜腔、骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病影像診斷，每單元4學時；泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙、循環(huán)系統(tǒng)疾病影像診斷為每單元2學時，總計20學時。教學內(nèi)容主要是各系統(tǒng)常見病的影像表現(xiàn)和鑒別診斷，教學目標是在帶教教師的指導下，具備初步的影像觀察與分析能力，并根據(jù)影像表現(xiàn)進行診斷和鑒別診斷的思維能力。研究方案通過教務處和教研室批準，所有學生均知情同意。

1.2 研究方法

每單元見習課安排理論課后，將50名學生按學號先后分為兩班，每班由兩名高年資主治醫(yī)師分別帶教，教師自由選擇傳統(tǒng)PowerPoint教學法（以下簡稱PPT法）或網(wǎng)絡版PACS教學法（以下簡稱PACS法）引導學生讀片。所有課程結(jié)束后，通過問卷收集學生對PACS法的意見和反饋。用SPSS20.0統(tǒng)計使用PPT法和PACS法教學的見習報告成績差異，成績用（±s）表示，用t檢驗等比較兩組均數(shù)差異，檢驗水準α=0.05。

1.3 教學實施

開學前2周教研室集體備課，制訂統(tǒng)一的教學方案和計劃，各系統(tǒng)教學教師根據(jù)大綱在放射科信息系統(tǒng)搜集教學病例并整理歸檔。PPT法將病例的病史和JPEG格式影像逐個在PowerPoint課件內(nèi)展示，教師分析講解病例，學生觀察JPEG格式的病灶層面靜態(tài)影像。PACS法的PowerPoint課件僅展示病史，病例影像則通過點擊超鏈接訪問PACS服務器從而在IE瀏覽器界面展示。教師講解病例的同時示范PACS系統(tǒng)的各種常規(guī)操作，具體實施技術(shù)：由信息科網(wǎng)絡工程師將教室的電腦接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，使之可以通過IE瀏覽器訪問醫(yī)院PACS服務器。PACS系統(tǒng)是GE Healthcare Enterprise Archive 3.0，版本Build：5.0.3020.0（Spa12），打開圖像的方法是通過Internet Explore瀏覽器訪問PACS服務器（http：//IP/ami/html/viewer.html？un=*pw=*&viewall&clearac=false%26wlname%3Dradstore-study%26san%3DAN，其中IP是服務器IP地址，*代表用戶名和密碼，末位AN代表病例流水號），從而實現(xiàn)在網(wǎng)絡版Centricity工作站界面查看病例的原始影像。每單元課后學生需要在教師指導下完成一份影像診斷報告，報告從以下5個方面進行評價：（1）定位準確；（2）定性準確；（3）支持診斷的陽性征象描述清楚；（4）利于鑒別診斷的陰性征象描述清楚；（5）專業(yè)術(shù)語使用準確無誤。報告整體印象為60分，每個指標的權(quán)重為8分，總分100分。

1.4 教學效果評價

以問卷調(diào)查結(jié)果為主觀指標，了解學生應用PACS法進行見習教學的意見和反饋。課程結(jié)束后，在騰訊問卷平臺設(shè)計了一份調(diào)查問卷，學生和教學督導通過微信掃碼匿名參與調(diào)查，問卷內(nèi)容以量表題為主，采用用5級選項（非常同意、同意、無所謂、不同意及非常不同意）。問卷另包含兩道開放式問題：“請用一句話描述醫(yī)學影像學見習課讓你印象最深刻的部分”以及“你認為醫(yī)學影像見習課還存在哪些缺陷、不足或需要改進之處？”旨在收集學生和教學督導對見習課的意見和建議。以每堂見習課后的見習報告成績作為評價教學效果的客觀指標。

2 結(jié)果

2.1 課程實施情況

2019年3月11日至4月25日期間，列入研究的本科醫(yī)學影像學見習課程全部順利完成，有12名主治醫(yī)師參與了兩個小班10個單元共計40個學時的教學。在病例展示和講解環(huán)節(jié)，有4名帶教教師使用了網(wǎng)絡版PACS，分別為A班骨關(guān)節(jié)與軟組織疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，B班泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷課教師。

2.2 教學反饋問卷

共收到50名學生和7名教學督導的反饋，結(jié)果見表1，大多數(shù)人都認可PACS教學法。開放式問答部分，有學生表示靜態(tài)影像直接展示病變層面不如PACS界面動態(tài)影像讓他們找病變有趣，也有學生表示通過放大縮小、窗寬窗位調(diào)節(jié)可以從不同角度觀察病變的細節(jié)。還有學生表示，通過觀察動態(tài)影像、分析病變征象，可以更加直觀地學習到教師的診斷思維過程。而談到缺陷與不足，有4名學生表示，PPT上的靜態(tài)影像清晰度不夠，不利于病變觀察，有5名學生表示醫(yī)學影像學的課時太少，希望有機會到閱片室跟著教師一起學，有學生表示應該用PACS講解更多的病例。也有教學督導表示用PACS進行病例討論有利于學生理解和掌握，應該增加學生自主閱片時間。

表1 學生和教學督導對網(wǎng)絡版PACS進入見習課堂的認可度[n（%）]

2.3 見習報告成績

A班骨關(guān)節(jié)與軟組織（上），B班中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下）和消化系統(tǒng)與腹膜腔（下）各有一名學生請假而無見習報告成績。10節(jié)課共收到見習報告497份，每節(jié)課見習報告的平均成績詳見表2。由于各組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗比較A班和B班各見習報告平均成績之間的差異，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。表2中平均成績?yōu)榧哟中斌w的表示采用PACS教學法，其余均為PPT法，我們發(fā)現(xiàn)采用PACS教學的7節(jié)課見習報告有5節(jié)優(yōu)于PPT法（P＜0.05），2節(jié)差異沒統(tǒng)計學意義（P=0.295，P=0.167）。而均采用PPT教學的3節(jié)課有2節(jié)平均分差異沒統(tǒng)計學意義（P=0.122，P=0.919），還有一節(jié)課只有微弱差異。

表2 各單元見習報告平均成績（±s，分）

表2 各單元見習報告平均成績（±s，分）

注：成績?yōu)榧哟中斌w的單元使用PACS教學法，其余使用PPT教學法

課程A班B班P值骨關(guān)節(jié)與軟組織（上）骨關(guān)節(jié)與軟組織（下）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（上）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下）泌尿系統(tǒng)與腹膜后間隙呼吸系統(tǒng)（上）呼吸系統(tǒng)（下）循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)與腹膜腔（上）消化系統(tǒng)與腹膜腔（下）94.5±3.80 95.4±2.04 92.4±5.15 93.9±2.68 89.3±6.41 97.1±1.56 97.1±1.87 95.0±2.87 95.3±1.24 95.0±1.71 93.6±3.66 89.7±7.04 97.6±1.12 98.5±1.02 95.3±1.89 97.0±0.73 94.7±1.43 94.6±1.55 95.2±1.43 93.4±0.96 0.295 0.000 0.000 0.000 0.000 0.167 0.000 0.122 0.919 0.000

3 討論

3.1 PACS進入見習課堂的優(yōu)點和必要性

醫(yī)學影像見習課的教學目標是培養(yǎng)學生初步的影像診斷思維[2]，而這是建立在對影像的觀察與分析上，這都離不開未經(jīng)壓縮的高質(zhì)量的原始影像。本研究表明，對于25人這種中等規(guī)模班級的見習教學，網(wǎng)絡版PACS可以提升學生對醫(yī)學影像課的興趣，更有利于培養(yǎng)學生的醫(yī)學影像診斷思維。醫(yī)學影像學是一門講究實戰(zhàn)的臨床學科，在PACS上講解病例，通過窗寬窗位放大縮小、同層對比等操作，可以引導學生尋找病灶，并進行大小、CT值等各種定量指標測量，從而有助于診斷和鑒別診斷[3]。而將靜態(tài)的JPEG影像放在PowerPoint課件內(nèi)直接展示病變，不利于對病灶建立三維的空間概念，有學生反映斷層解剖難以理解，通過動態(tài)觀察連續(xù)的斷層影像，對器官的識別、病灶的定位更有幫助。因而與傳統(tǒng)靜態(tài)影像相比，PACS有明顯優(yōu)勢。由于學生數(shù)量有50人，不可能將其全部帶到閱片室用診斷工作站進行教學，一方面診斷屏幕較小，后面的學生看不清，另外也會影響臨床工作。而通過內(nèi)網(wǎng)將講臺電腦與PACS服務器連通，通過IE瀏覽器訪問PACS，將病例展示到投影幕布上正好解決了該問題，同時此方法也適用于理論課的大班教學。

3.2 網(wǎng)絡版PACS的不足和其他將DICOM影像引入課堂的方法

網(wǎng)絡版PACS也有不足之處，首先，需要與PACS服務器相連，課程在院內(nèi)開展還可以，一旦離開醫(yī)院就無法施展了。其次，使用網(wǎng)絡版PACS上課會增加備課時間，這也是12名教師只有4名（1/3）愿意選擇此項技術(shù)的原因。再次，網(wǎng)絡版PACS調(diào)閱影像存在一定延時，體驗還有待進一步提升。有一種辦法是直接在PowerPoint里面安裝DICOM影像插件[4]，但是插件的穩(wěn)定性和對新版本Office的兼容性比較差。我們還可以預先將病例的DICOM影像下載到移動存儲，并用DICOM瀏覽器進行單機瀏覽，但是也需要在教室電腦上提前安裝調(diào)試，而且商業(yè)版需要購買版權(quán)，經(jīng)濟性存疑。因此，最好尋找免費的免安裝的DICOM瀏覽器。

3.3 本研究的不足與展望

首先，在比較PACS法和PPT法優(yōu)劣時，沒有嚴格設(shè)置實驗組和對照組，而是根據(jù)教師的個人偏好自主選擇教學法。其次，見習報告評分盡管采用了統(tǒng)一的評分標準，但是評分是由各單元任課教師分別評定的，評分標準執(zhí)行方面可能存在一定偏誤。未來應該嘗試建立基于原始DICOM影像的教學病例庫[5]，并尋找綠色便攜的DICOM瀏覽器，更流暢地展示病例，以便提升課堂體驗，更有利于學生影像診斷思維的培養(yǎng)。